1、癡呆診療策略北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 馮濤1Prevalence of neurodegenerative disorders worldwide2Dementia - Types345癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的差異78關(guān)于額顳葉癡呆目前尚沒有一個(gè)FTD診斷標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了所有FTD類型。 DSM-IV-TR 分類中的“由于Pick病導(dǎo)致的癡呆”概念是不夠的。對于快速出現(xiàn)語言障礙或者失用，或者有顯著的行為或者個(gè)性改變時(shí)，應(yīng)考慮額顳葉癡呆或者額顳葉退行性改變；包括語義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語、皮質(zhì)基底節(jié)變性、進(jìn)行性核上性麻痹和伴發(fā)MND的FTD等。 (Grade A, Level 2) 10DLB與

2、PDDDLB1996年版本的路易體癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)是適合臨床應(yīng)用2005年版本則應(yīng)用于研究領(lǐng)域。PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有待修訂。11DLB與PDD路易體癡呆和PDD的臨床特征有顯著重疊。DLB的診斷是基于癡呆在帕金森樣癥狀出現(xiàn)前或者同時(shí)出現(xiàn)PDD診斷是基于在PD診斷明確若干年后出現(xiàn)癡呆。 (Grade B, Level 3)DLB與AD經(jīng)常發(fā)現(xiàn)AD和路易體病的病理改變同時(shí)出現(xiàn)在起始臨床表現(xiàn)為AD或者DLB的患者中。目前尚不能提出一個(gè)臨床診斷指南以區(qū)分AD和DLB。 (Grade A, Level 2) 12NPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)NPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果步態(tài)障礙或者尿失禁在癡呆早期即出現(xiàn)，應(yīng)檢查C

3、T或者M(jìn)RI以排除NPH。應(yīng)進(jìn)行輔助性的診斷試驗(yàn)。 (Grade B, Level 2)14對于年輕患者或者有不典型表現(xiàn)者，應(yīng)注意系統(tǒng)性疾病和感染對于鑒別診斷的重要性。快速進(jìn)展的癡呆提示CJD的可能，腦脊液14-3-3蛋白測定的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。快速進(jìn)展的癡呆，合并肌陣攣和腦電圖顯示周期性尖波是CJD的典型表現(xiàn)。目前有3個(gè)CJD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，都表現(xiàn)出一定的特異性。 (Grade A, Level 2)CJD的診斷15William Utermohlens Self-portrait from 19671996199719981999200017關(guān)于認(rèn)知障礙篩查MoCA對于MCI的敏感度由于MM

4、SE。推薦用于懷疑MCI患者的評測，但沒有足夠的證據(jù)支持一個(gè)評測代替另一個(gè)。 (Grade B, Level 2) 沒有足夠的證據(jù)支持用延遲3詞回憶，STMS,SSST等用于MCI的評測。 (Grade C, Level 2) 18蒙特利爾認(rèn)知評測量表最初用于MCI的篩查和診斷逐漸應(yīng)用于VCI的篩查和診斷與MMSE比較：敏感度提高評價(jià)領(lǐng)域更全面有執(zhí)行功能評價(jià)簡單，實(shí)用，用時(shí)短1920對于血管性認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理評測量表National Institute of Neurological Disorders and StrokeCanadian Stroke Network Vascular C

5、ognitive Impairment Harmonization Standards2130-Minute Test ProtocolSemantic 語義Fluency (Animal Naming)Phonemic 語音Fluency (Controlled Oral Word Association Test)Digit Symbol-Coding from the Wechsler Adult Intelligence Scale, Third EditionHopkins Verbal Learning TestCenter for Epidemiologic Studies-De

6、pression ScaleNeuropsychiatric Inventory, Questionnaire Version (NPI-Q)Supplemental: MMSE, Trail Making Test22應(yīng)用生物學(xué)標(biāo)記物診斷癡呆24生物學(xué)標(biāo)記物（Biomarker）：可以客觀測量和評價(jià)的特征性指標(biāo)，反映正常生理過程、病理過程或者治療效應(yīng)。一系列在體神經(jīng)生化和神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)可以可靠地分析生理學(xué)、病理學(xué)、化學(xué)和神經(jīng)解剖，可以作為生物學(xué)標(biāo)記物。這些神經(jīng)生物學(xué)測量與病理生理、神經(jīng)病理和臨床資料有密切關(guān)系。2527結(jié)構(gòu)影像學(xué)28神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物海馬和內(nèi)嗅區(qū)皮層體積，基底前腦核，皮層厚度，

7、基于變形和基于像素的形態(tài)測量通過彌散張量成像顯示結(jié)構(gòu)和效應(yīng)的聯(lián)系，纖維素成像，功能MRI等29有足夠的證據(jù)支持對于懷疑癡呆的患者進(jìn)行選擇性的CT或者M(jìn)RI檢查。 (Grade B, Level 2)有足夠證據(jù)使用結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像來排除合并的腦血管病，因?yàn)槟X血管病可影響治療。 (Grade B, Level 2) 有足夠的證據(jù)支持在臨床研究中應(yīng)用結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像追蹤AD的進(jìn)展，特別是應(yīng)用形態(tài)測量和神經(jīng)心理學(xué)評測。 (Grade B, Level 2)結(jié)構(gòu)MRI顯示在癡呆和輕度認(rèn)知障礙的患者中海馬的萎縮。30Grade 1, 2, 3, and 4 medial temporal lobe atrop

8、hy (Scheltens et al., 95)31內(nèi)側(cè)顳葉萎縮32NPH的結(jié)構(gòu)影像學(xué)33功能神經(jīng)影像學(xué)34有充分的證據(jù)支持應(yīng)用PET或者SPECT作為癡呆的鑒別診斷，特別是在早期或者可能有FTD。但各個(gè)中心的方法可能存在差異。 (Grade B, Level 2)不推薦應(yīng)用fMRI and MRS作為癡呆鑒別的常規(guī)方法，目前還限于研究領(lǐng)域。 (Grade D, Level 3) 35氟葡萄糖PET顯示在扣帶回后部和海馬的葡萄糖代謝降低。36(Silverman et al, 99)37應(yīng)用氟脫氧葡萄糖PET鑒別VaD和ADKerrouche等應(yīng)用了基于像素的多變量分析技術(shù)分析氟脫氧葡萄糖P

9、ET圖像以鑒別VaD和AD。VaD與AD相比的低代謝主要在深部灰質(zhì)核團(tuán)、小腦、初級皮層、顳中回、扣帶回前部AD與VaD相比的低代謝主要在海馬區(qū)域和眶回、扣帶回后部和頂葉皮層后部。VaD和AD共同的低代謝區(qū)主要在頂葉后部、楔前小葉、扣帶回后部、前額葉、海馬前部低代謝與MMSE呈線性相關(guān)。3838Waragai等對早期AD、VaD和混合性癡呆的腦灌注SPECT圖像進(jìn)行了eZIS分析(一種計(jì)算機(jī)輔助圖像分析技術(shù)）測定AD在扣帶回后部、楔前小葉和頂葉皮層的感興趣區(qū)的rCBF下降的程度比VaD等顯著局灶性腦血流(rCBF)下降與全腦血流下降的比值在AD組也比VaD更高。393911C PIB 和18F淀

10、粉樣蛋白配基等可定量化測量腦淀粉樣蛋白的負(fù)荷。AD患者大多數(shù)可以通過這種技術(shù)顯示出高的淀粉樣蛋白負(fù)荷。大部分MCI和少部分正常對照組也有高的淀粉樣蛋白負(fù)荷。4041(AD的PIB和FDG顯像42Frontotemporal Dementia43FTDFDG PET44神經(jīng)生化指標(biāo)45腦脊液中的生物學(xué)標(biāo)記物腦脊液的Abeta40/42，總tau、磷酸化tau對于AD的診斷價(jià)值。聯(lián)合檢測上述腦脊液的標(biāo)記物有助于預(yù)測從MCI向AD轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)度。新的潛在的生物學(xué)標(biāo)記物在不斷出現(xiàn)，腦脊液和血清的標(biāo)記物最終很可能成為準(zhǔn)確診斷AD的治療的一部分。 46APP和A47聯(lián)合應(yīng)用腦脊液中Abeta42和t-tau

11、可以鑒別穩(wěn)定的MCI以及轉(zhuǎn)化為AD的MCI，或者其他類型的癡呆，具有足夠的敏感度和特異度。回歸分析顯示腦脊液中Abeta42減少和總tau蛋白水平增高高度提示MCI轉(zhuǎn)化為AD。48腦脊液生物學(xué)標(biāo)記物在有不典型特征和診斷不確定時(shí)應(yīng)考慮作為AD與其他癡呆鑒別的方法 (Grade B, Level 2) 例如腦脊液生物學(xué)標(biāo)記物可能鑒別AD與FTD時(shí)有用。.可通過ELISA法檢測腦脊液中的A1-42 和p-tau 蛋白的濃度。 (Grade A, Level 1)僅依靠腦脊液生物學(xué)標(biāo)記物不足以診斷或者排除AD。 (Grade C, Level 3) 應(yīng)予臨床資料、神經(jīng)心理學(xué)檢測、神經(jīng)影像以及其他試驗(yàn)室

12、檢測綜合分析。49腦脊液A42有助于鑒別AD 與VaDStefani等測定了癡呆腦脊液標(biāo)記物VaD、很可能AD、合并WMC的很可能AD、和年齡匹配對照腦脊液A42、總tau蛋白和磷酸化tau蛋白結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ROC分析顯示A42能夠鑒別AD和VaD (AUC=0.85)以493 pg/ml為A42的臨界值能達(dá)到77%的敏感度和80%的特異度；以750 pg/ml 為A42的臨界值，鑒別AD合并WMC與VaD時(shí)能達(dá)到95%的特異度和60%的敏感度AD以及AD加WMC等這兩組有類似的腦脊液生物學(xué)標(biāo)記物，但是都與VaD不同總tau蛋白和磷酸化tau蛋白在組間無顯著性差異5050腦脊液標(biāo)記物的聯(lián)用Paraskevas等評價(jià)了聯(lián)合腦脊液中的總tau蛋白、磷酸化tau蛋白、A42等指標(biāo)鑒別VaD、AD、MD等癡呆類型的價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合三個(gè)生物學(xué)標(biāo)記物三個(gè)標(biāo)記物的比值（總tau蛋白 x 磷酸化tau蛋白/A42）鑒別VaD和A