1、抗菌藥物治療性應用的基本原則人 體 抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機體的相互關系吸收分布代謝排泄不良反應耐藥抗菌作用免 疫感染致病臨床合理應用抗菌藥物 三要素抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經驗治療四、按照藥物的抗菌作用及

2、其體內過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案缺乏指征用藥情況嚴重（非感染性及非細菌性感染）消耗量大（居首位、占全部用藥量的30%使用率高（門診50%、病房60%）當成退燒和消炎藥用無指征地試驗性治療不重視病原學的證據現狀： 根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物； 由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。 缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。 危害 菌群

3、失調、繼發感染 藥源性不良反應（DID）致殘，死亡 浪費藥物資源，費用增加 加快細菌耐藥性產生 抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案門診:大多不送檢住院:送檢意識不強（送檢率低）病原學檢查存在問題 : 留取標本不規范 培養技術不嚴格 培養及藥敏結果尚未結合患者臨床表現予科學評價現狀： 抗菌藥物品種的選用，原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即藥敏試驗的結果而定。

4、 因此有條件的醫療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者 應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。肺部感染病原學的確定可確定病原菌：血或胸液培養到病原菌痰培養到病原菌濃度 107cfu/ml TBA標本 105cfu/ml， BALF標本 104cfu/ml， PSB或PBAL標本 103cfu/ml。血清學試驗：回顧性診斷-血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高。肺部感染病原學的確定痰標本致病菌或條件致病菌半定量培養結果的臨床意義半定量大致菌量（cfu/ml）臨床意義+104多為污染菌+105污染菌可能性大

5、+106感染菌可能性大+107多為感染菌與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現新的、或持續的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變呼吸道標本分離到PA的患者是否需要抗生素治療應當參考以下幾點：宿主因素，如基礎疾病、免疫狀態、先期抗生素治療、其他與發病相關的危險因素如機械通氣時間等正在接受抗生素治療的患者如果一度好轉，復又加重，在時間上與PA的出現相符合，并排除其他感染，如鼻竇炎、尿路感染或導管相關感染等標本采集方法/質量、細菌濃度（定量/半定量培養）、涂片所見等，評價陽性培養結果的臨床意義臨床存在肺部感染證據，多次痰培養提示PA優勢生長定植與感染？抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者

6、方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案經驗性治療現狀： “經驗” 用藥習慣 個人偏好 經銷商推銷 ？ 對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養及藥敏結果前，或無法獲取培養標本時，可根據患者的發病場所、感染部位、發病情況、基礎疾病、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。 待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養結果陰性的患者，

7、應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。肺部感染的經驗性治療經驗性治療抗菌藥物的選擇應當根據：社區獲得性（CAP）or 醫院獲得性（HAP）感染本地區、本醫院肺部感染病原體流行病學特點及耐藥情況疾病的嚴重程度是否存在基礎疾病（如COPD、糖尿病等）抗菌藥物藥理學知識G染色涂片情況CAP的常見致病菌為肺炎鏈球菌和肺炎支原體，CAP與HAP的致病原隨發病時間和場所而變化ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841648hHAP 早期5天肺炎鏈球菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸埃希菌銅綠假單胞菌

8、不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌HAP 天數35101520CAP48h多為非多重耐藥菌預后好肺炎支原體G+菌為主, G-菌比例較早發性HAP低20多為多重耐藥菌嗜肺軍團菌入院時間MSSA ：金黃色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧XX金黃色葡萄球菌CAP與HAP：病原體CAP的常見病原體：Tao LL， Hu BJ et al.Chinese Medical Journal. 2012;125（17）:2967-2972.青年CAP病原體老年CAP病原體*P7 mmol/lR-呼吸頻率 30/minB-血壓 （收縮壓90mmHg或舒張壓60mm Hg）年齡 65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療

9、院外治療(嚴格隨訪)或住院治療住院治療指南建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準但任何評分系統都應結合患者年齡、基礎疾病、社會經濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39（4）:253-279. 低危中危高危 CAP初始經驗性抗感染藥物選擇中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39（4）:253-279. 病人類別用藥推薦門診治療（推薦口服給藥）無基礎疾病青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環內酯類

10、有基礎疾病或老年人（年齡65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯合四環素類/大環內酯類需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無基礎疾病青壯年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯合四環素類/大環內酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環素類；（6）大環內酯類有基礎疾病或老年人（65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉

11、烯類；（3）上述藥物單用或者聯合四環素類/大環內酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星病人類別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎疾病青壯年（1）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯合四環素類/大環內酯類；（2）呼吸喹諾酮類有基礎疾病或老年人（年齡65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯合四環素類/大環內酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌感染危險因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦

12、靜脈給藥） 有結構性肺病患者（1）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類聯合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯合呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星 CAP初始經驗性抗感染藥物選擇中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39（4）:253-279. 針對不同的MDR致病菌感染，應如何經驗性治療？MDR致病菌感染推導路線圖（依據高危因素）患者存在以下高危因素：住院時間 5天、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內）、插管、機械通氣考慮可能存在

13、MDR感染風險首先考慮產ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導尿管;國內產ESBL菌株感染高發;醫院或科室高發既往接受化療、皮質激素治療、粒細胞20天鮑曼不動桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時間延長15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據患者臨床表現/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風險；但另一方面，臨床不動桿菌定植更為多見HAI抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案對藥物

14、抗菌譜不熟悉普遍不夠重視藥效學和藥動學資料不重視藥物的體內過程（局部濃度）只重視藥物的作用，不夠重視藥物的副作用（46.19%）忽略藥物的相互作用廣譜、“超級”用藥現狀：頭孢菌素類頭霉素類抗厭氧菌抗菌譜比較抗菌藥物革蘭陽性菌革蘭陰性菌厭氧菌MRSAMRCNSVRE其他ESBLCR-ABNDM-1PA其他替加環素萬古霉素利奈唑胺碳青霉烯MRSA:耐甲氧金黃色葡萄球菌； MRCNS：耐甲氧XX凝固酶陰性葡萄球菌； VRE:耐萬古霉素腸球菌；ESBL:產超廣譜-內酰胺細菌；CR-AB:耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌；NDM-1：產NDM-1革蘭陰性菌；PA：銅綠假單胞菌。：具有抗菌活性；：無抗菌活性。替加

15、環素（原研）SFDA批準說明書；熱病，第41版白念熱帶念 近平滑念克柔念光滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌球孢子菌巴西副球孢子菌肺孢子菌煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉抗深部真菌感染藥物的抗菌譜比較真菌 兩性B 氟康唑 Itr Vol PCZ RCZ CF MF AF 抗菌藥物的PK/PD藥代動力學（PK）：是研究藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄的動力學過程及人體在不同生理病理狀態下對這一動力過程的影響，是決定藥物在感染部位是否可達有效濃度的重要因素；反映機體對藥物的作用。藥效動力學（PD ）：是研究藥物劑量對效應（藥理作用）的關系，即藥物對機體的生理、生化及病理生理等功能的影響；反映藥物對機體

16、的作用。 各種抗菌藥物決定療效的PK/PD參數抗菌藥物類別PK/PD參數藥 物時間依賴性（短PAE）TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環內酯類、林可霉素類、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC 0-24/MIC萬古霉素、替考拉寧、惡唑烷酮類、四環素、氟康唑、阿齊霉素、濃度依賴性Cmax/MICOr AUC 0-24/MIC 氟喹諾酮類、氨基糖甙類、甲硝唑、兩性霉素B、達托霉素、Craig WA. Pharmacokinetics/pharmacodynamics parameters: rationale for antibacterial dosing of mice an

17、d men. Clin Infect Dis. 1997; 26: 1-12. 抗菌藥物的不良反應1毒性反應：（1） 神經系統： 腦病： 青霉素G、氨基糖苷類、INH、甲硝唑、氯霉素等； 聽神經損害： 氨基糖苷類； 周圍神經病變：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類； N-M接頭阻滯： 氨基糖苷、多黏菌素類； 精神癥狀： 喹諾酮、 INH、亞胺培南、普卡青霉素。（2）肝臟 紅霉素類、 INH、RFP、兩性霉素B、四環素類等（3）腎臟 氨基糖苷類、萬古霉素、1代頭孢、AmB、多黏菌素（4）胃腸道（5） 血液系統毒性反應 溶血性貧血或粒細胞缺乏： 氯霉素、青霉素類、 AmB、喹諾酮類及磺胺

18、藥。 凝血功能障礙： 抑制腸道細菌產生 VitK 的作用而影響凝血功能， 有甲基四氮唑側鏈的頭孢菌素還可干擾 VitK 在體內循環， 7位碳原子上有COOH基團的頭孢菌素可阻抑血小板的凝聚。 頭孢孟多、頭孢哌酮等（6）“醉酒樣”反應： 含有甲基四氮唑基團的頭孢菌素有抑制乙醇脫氫酶的功能。飲用或使用含有乙醇的食（藥）物時，乙醇在體內積聚，出現“醉酒樣”反應。（7）其他：血栓性靜脈炎、灰嬰綜合征等2.過敏反應 （1） 過敏性休克：青霉素 氨基糖苷類、大環內酯類、磺胺類、四環素類、 氯霉素、林可霉素、利福平等也可能發生。 （2） 皮疹： 均可能發生，青霉素類、磺胺類和氯霉素較為多見。 （3） 藥物熱

19、： 用藥后712天，弛張熱或稽留熱。 內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類較易發生。 應用抗生素后感染控制、體溫下降后又升高； 雖有發熱，但一般情況好，難以用感染來解釋； 伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等變態反應； 停用抗生素后12天內體溫迅速恢復正常。 （4） 光敏反應 喹諾酮類藥物用藥后應避免陽光直接照射。（5）血清病樣反應及血管神經性水腫 多見于應用長效青霉素后，可表現為發熱、關節痛、蕁麻疹、 淋巴結腫大及嗜酸粒細胞增多等，一般并不嚴重， 但如發生在腦部或呼吸道則可危及生命。3、菌群失調、二重感染 抗菌藥物應用過程中出現的新的病原菌感染， 多為耐藥金葡菌、表葡菌，G-桿菌（銅綠、產氣桿菌、 變形

20、桿菌等）、真菌等。嚴重時可引起偽膜性腸炎 抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案療程過長或不足（預防用藥、抗癆）無指征地多種藥物聯合或重復使用（成人；兒童；住院病人用種以上的抗菌藥）不必要地使用新藥和價格昂貴的藥用藥不足患者不正確地自我用藥（認識不足；管理不嚴）現狀：綜合考慮制定方案品種劑量途徑次數療程是否聯合病原菌感染部位感染嚴重程度生理病理情況根據病原菌、感染部位、感染嚴

21、重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。C-意識障礙U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸頻率 30/minB-血壓 （收縮壓90mmHg或舒張壓60mm Hg）年齡 65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療院外治療(嚴格隨訪)或住院治療住院治療指南建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準但任何評分系統都應結合患者年齡、基礎疾病、社會經濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39（4）:253-

22、279. 低危中危高危生理、病理、免疫功能狀態個體化給藥新生兒和兒童抗菌藥物的應用 生理特點: 代謝酶系尚不成熟， 血漿蛋白結合能力較弱， 游離藥物多 腎功能發育不完全， 血半減期長 首選內酰胺類抗生素 青霉素過敏者可選用大環內酯類 慎用氨基糖苷類 禁用氟喹諾酮類，禁用氯霉素、磺胺藥。 老年人抗菌藥物的應用生理特點:體內脂肪增多水分減少， 藥物的分布容積減少血漿白蛋XX平降低，肝代謝減慢。腎臟萎縮，血半減期XX。 聯合用藥，劑量宜偏小 （青霉素腦病）。氨基糖苷類藥物腎毒性、耳毒性: 老年人尤易發生。 注意肝毒性 用紅霉素、氟康唑、兩性霉素B、利福平、異煙肼、 四環素類、氯霉素、磺胺類等時嚴密監

23、測肝功能抗微生物藥物妊娠期應用的危險性分類FDA分類抗微生物藥物A孕婦中研究證實無危險性B動物研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類 內酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、兩性霉素B、甲硝唑、呋喃妥因 、利福布丁、乙胺丁醇C動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁、克拉霉素、萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素、氟喹諾酮類、氟康唑 、伊曲康唑、酮康唑、 磺胺藥/甲氧芐啶 、乙胺嘧啶、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺 D已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷

24、類、四環素類X對人類致畸，危險性大于受益奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林哺乳期婦女可應用的抗菌藥物： -內酰胺類（乳汁中濃度低） 氨基糖苷類（腸道基本不吸收）哺乳期不可使用或用后停止哺乳的抗菌藥物： 紅霉素、喹諾酮、磺胺類、 異煙肼、氯霉素、四環素、 肝功能減退者抗感染藥物選用抗感染藥物 對肝臟的作用 肝病時應用青霉素類 血清轉氨酶（ALT）可輕、中度增高 正常劑量頭孢菌素類 血清ALT可輕、中度增高 正常劑量氨基糖苷類 無明顯肝毒性 正常劑量萬古霉素 無明顯肝毒性 正常劑量多粘菌素類 無明顯肝毒性 正常劑量林可霉素類 可引起ALT、AKP增高 減量慎用四環素類 嚴重脂肪變性，孕婦和（或）靜脈用藥易

25、發生 不用氯霉素類 黃疸，血清ALT增高 不用紅霉素 肝膽清除減少，酯化物有肝毒性 慎用或減量使用 酯化物避免使用磺胺藥 在肝內代謝，引起黃疸 不用異煙肼 在肝內轉為乙酰肼，有肝毒性 慎用或不用利福平 與膽紅素競爭酶結合點，引起黃疸 不用氟胞嘧啶 或能發生肝毒性 慎用兩性霉素B 有肝毒性，引起黃疸，ALT增高 不用酮康唑/咪康唑 肝病時滅活減少 不用或減量慎用派拉XX、美洛XX、阿洛XX在嚴重肝病時減量使用。頭孢哌酮、頭孢XX、頭孢噻肟在嚴重肝病時減量使用。腎功能減退時抗感染藥物的應用 劑量不變 劑量需要 必需用時 不宜使用或劑量略減 中等度減少 顯著減量紅霉素 青霉素 慶大霉素 四環素利福平

26、 羧芐XX 妥布霉素 呋喃妥因林可霉素 阿洛XX 阿米卡星 萘啶酸克林霉素 頭孢唑啉 卡那霉素 頭孢噻啶氨芐XX 頭孢氨芐 鏈霉素阿莫XX 頭孢噻吩 奈替米星 苯唑XX 頭孢拉定 萬古霉素哌拉XX 頭孢孟多 去甲萬古霉素 美洛XX 頭孢西丁 多粘菌素頭孢派酮 頭孢呋辛 氟胞嘧啶頭孢XX 拉氧頭孢 頭孢噻肟 頭孢唑肟 （監測濃度）氯霉素 頭孢他啶伊曲康唑口服液 頭孢吡肟 內生Cr清除率正常為90120ml/分， 異煙肼 氨曲南 腎功能輕、中、重度減退時分別乙胺丁醇 碳青酶烯 為8050、5010、50801050442 血尿素氮（mmol/l）3.25.47.112.512.521.421.4

27、血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4 （mmol/l）腎功能減退內生肌酐清除率（男）140 年齡血肌酐標準體重（kg） 72X=（一）品種選擇 根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物。1） 內酰胺酶抑制劑/ 內酰胺類抗菌藥復方制劑 頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉XX/他唑巴坦（特治星） 替卡XX/克拉維酸（特美汀） 阿莫XX/克拉維酸（安美汀）2） 碳青霉烯類： 亞胺培南/西司他丁（泰能）、美洛培南（美平）等。3） 頭霉素類： 如頭孢西丁、頭孢米諾鈉（美士靈等）4）

28、氨基糖類：阿米卡星等，需要聯合用藥ATS：產ESBL腸桿菌科細菌應避免使用III-CS，最有效藥物是碳青霉烯類 即使體外藥敏試驗對第3代頭孢菌素敏感，臨床療效卻不佳！產AmC酶腸桿菌屬細菌： 碳青霉烯類、頭孢比肟 + 阿米卡星ESBL細菌引起的感染多重耐藥銅綠假單胞菌的治療美羅培南、比阿培南哌拉XX/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶、頭孢吡肟+ 丁胺（妥布）/ 氨曲南阿奇霉素 或 喹諾酮類（環丙沙星）耐藥鮑曼不動桿菌感染： 舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑聯合一種： 米諾環素（或多西環素）、多粘菌素E、氨基糖苷類、碳青霉烯類等 多粘菌素E聯合一種： 含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；

29、 替加環素為基礎的聯合一種： 含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類、多粘菌素E、 喹諾酮類、氨基糖苷類。（二）給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。超說明書用藥:超說明書用藥的目的只能是為了患者的利益權衡利弊，保障患者利益最大化有合理的醫學證據支持須經醫院相關部門批準并備案需保護患者的知情權并尊重其自主決定權定期評估，防控風險（三）給藥途徑

30、對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療，選取口服吸收 良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥： 不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）； 患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）； 所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型； 需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）； 感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）； 患者對口服治療的依從性差。肌內注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能

31、口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。 （四）給藥次數 為保證藥物在體內能發揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。 （五）療程 ？ 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布X菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發。局部應用抗菌藥物應盡量避免 易引起過敏反應或耐藥菌產生全身給藥在感染部位難以達到治療濃度時 可加局部給藥 中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥 包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物 眼、耳部感染、某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性 和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不宜局部應用。聯合應用抗菌藥物指征病原菌未明的重癥肺部感染，選用藥物的抗菌譜宜廣， 待藥敏試驗結果再作調