1、有機產品認證調查表（水產養殖）認證委托人名稱：（加蓋公章）初次申請口再認證申請口第一次有效證書號碼：填表日期： 年 月 日北京華測食農認證服務（CTI）附：需要隨申請書、調查表一同提交CTI的文件材料清單附件提交情況:1 .營業執照口是口否2 ,漁業用水水質檢測報告口是口否3.水體使用證、捕撈證或租賃合同口是口否4 .基地地理位置圖、地塊分布圖、地塊圖口是口否5.有機管理體系文件（質量管理手冊、操作規程）口是口否6.有機生產、管理、技術人員資質證明口是口否7.有機產品生產規劃口是口否8.與生產分包方簽訂的書面合同/協議，及其分包方合法經營的資質（適用時）口是口否9.內部檢查記錄及報告口是口否1

2、0.水產養殖記錄、管理記錄口是口否11 .外購餌料原料的有機認證證書、有機產品銷售證口是否12.有機轉換計劃（適用時）口是口否13.有效的認證證書（再認證企業和轉機構的企業）口是口否14.轉換認證機構申請材料（適用時）口是口否填寫考前須知.本表無認證委托人蓋章、法定代表人簽字無效。.本表不允許隨意涂改。如確需涂改，應在涂改的地方加蓋認證委托人公章方有效。.本表應打印或用黑墨水正楷填寫，否那么不予受理。.如需要，本表可復印后填寫，但無認證委托人蓋章無效。.表填寫的信息要確保真實、有效。如認證委托人采用自己編制的代碼表示基地名稱，應在 備注中說明代碼的具體含義，且基地代碼應與同時填寫的申請書中的基

3、地編碼一致。6本表的填寫日期應與同時填報的申請書的填寫日期相同。北京華測食農認證服務地址：北京市朝陽區東三環北路30號紫荊豪庭B座11A100026 :/ rz. cti-fda. com : : : 網址:100026 :/ rz. cti-fda. com.認證委托人基本情況認證委托人名稱地址 注冊資本（萬元）統社會信用代碼人數法人代表手機E-mail聯系人職位手機 E-mail法律地位證明口水域（養殖場）使用證明： 文件編號：口營業執照文件編號：口其他（委托生產合同等）:文件編號：開展有機生產的方式口自有基地/加工廠（有所用權、使用權、承租權）；口委托生產（委托其它單位開展有機生產）：需

4、要填寫如下內容當認證委托人不是直接的生產者時，填寫以下內容生產者名稱地址 法人代表手機E-mail聯系人職位手機.申請水產養殖認證基地情況（如表格不夠，可附頁）基地名稱水域（養殖基地）所在地 （具體到鄉鎮/村）面積（公頃）負責人聯系 12345.有機產品生產歷史本基地開始有機產品生產時間此前是否通過了其他認證機構 有機產品認證口是 口否如是，原認證機構名稱：證書期限：證書類型：口有機口有機轉換（轉換期至：）認證狀態：口有效口過期失效口暫停口撤銷口注銷（原認證機構證書處理日期：）.生產基地的交通狀況距離基地最近的飛機場和火車站名稱及到達居住地適宜的交通方式和花費時間：機場到達，采取的交通方式，需

5、要花費一小時。火車站到達，采取的交通方式，需要花費一小時。描述檢查組居住地到檢查現場的距離、交通方式、需要的時間（多基地的，請分段描述）:.有機基地所在區域環境狀況調查（請根據實際情況做出盡量詳細的描述）基本情況海拔高度（米）年降水量（mm/年）無霜期（天/年）年平均氣溫（）2詳細描述.產地周圍污染源的種類、污染程度、和有機基地之間的距離、對有機生產是否有影響:.產地所在區域氣候條件、植被覆蓋率、水土流失、自然災害等自然環境狀況：.養殖（捕撈）活動如何防止對周邊環境造成不良影響：.基地周邊工農業生產情況：5生物多樣性保護（簡述基地在保護生物多樣性方面采取的措施）：6基地產品統計表（可附頁）基地

6、編 號產品 名稱養殖/捕撈 區域編號水體面積 （公頃）產 量 （噸）產值 （萬元）是否有 機生產是否申 請認證7.基本情況有機水產養殖/捕撈水域域應具備 的基本條件是否請簡述具體情況周圍10km無礦場、化工廠、核電 站等潛在污染源流入養殖/捕撈水域的地表徑流不 含有工業、農業和生活污染物水源符合國家漁業水質標準GB11607該地區不曾發生過嚴重的不可治 愈的水產動物疾病養殖/捕撈場在最近三年內未使用 過國家相關法規規定的禁用農藥、 化肥、獸藥和漁藥等其他補充情況說明8.養殖/捕撈的基本情況8. 1養殖方式&2本年度養殖情況（可附頁）湖泊/水庫/ 近海放養/ 捕撈網箱 養殖網圍 養殖池塘其他基地

7、名稱養殖/捕撈區域 編號面積（公頃）捕撈區域水 深主要品種苗種投放量 （萬只）8.3過去三年養殖情況（可附頁）年份基地名稱捕撈/養殖區 域編號面積 （公頃）捕撈區域 水深主要 品種苗種投放 量8.4苗種情況（針對于非天然野生捕撈）養殖品種苗種種類苗種來源苗種培育 天數苗種投放 時間天然繁育人工繁育是否外購8. 5餌料供給和餌料配方8. 5.1餌料供給量（如本表格不適用，請在表后根據養殖中的實際投喂情況進行說明）水產名稱養殖總量投喂的餌料種類每個個體生長周期餌料需要量養殖基地餌料是否充足8. 5. 2餌料配方名稱 序號、幼苗餌料生長期餌料成熟水產餌料原料名稱使用比例是否有機原料名稱使用比例是否有

8、機原料名稱使用比例是否有機12348.6疾病控制的基本情況本年度藥物使用情況（可附頁）區域編號發病品種及疾發病時間使用藥物名稱及藥物的來藥物使用使用數量及停藥期病名稱有效成分源時間& 6.2過去三年藥物使用情況（可附頁）捕撈區 域編號發病品種及疾病 名稱發病時間使用藥物名稱及 有效成分藥物的來 源藥物使用 方式使用數量及 時間停藥期8. 7捕撈情況品種養殖周期捕撈時間預計捕撈量（噸）捕撈方式捕撈工具/規格. 8平行生產情況是否有平行養殖：口是 口否。如有，是否制定了平行生產管理規程：口是 口否。常規養殖的品種： ，常規養殖的規模： 是否制定了有機轉換計劃：口是 口否。.包裝、儲藏.是否對認證產

9、品進行包裝：是 口否。如是，請填寫以下信息。簡述每種申請認證產品包裝材料的種類、包裝形式：是否留存了包材生產企業營業執照、生產許可、檢測報告、購買合同和發票等證明文件：是 口否.產品庫房情況：口有 口無；如有，請填寫以下信息。庫房權屬：口自有庫房；口租賃庫房，租賃庫房的詳細地址：o庫房數量：；庫容量：O貯存方式：口單獨庫房貯存；口設置有機產品存放區。10.運輸（請簡述有機產品運輸的方式，如何防止運輸中受到污染）運輸情況調查表（可附頁）對象水質（溫度和氧氣 含量）水體 大小運輸 密度運輸距離運輸時間防逃脫措施健康運輸措施10.2禁止的運輸行為（可附頁）年度運輸對象使用化學合成的鎮靜劑、增氧劑和興

10、奮劑高密度長途運輸1L上年度有機產品銷售狀況序號產品名稱銷售量 （噸）標識使用銷售額 （萬元）主要銷售市場是否使用使用量12.管理體系運行情況管理體系現行管理體系文件的實施日期：年 月 日；現行管理體系的版本： ；內部檢查情況內部檢查的頻次：次/年；最近一次內部檢查的日期：年 月 日；是否在內部檢查過程中形成了記錄和報告：口是 口否。如是，請提交內部檢查報告；如否，請說明原因：12. 3主要人員情況12. 3.1管理人員（請將管理者代表列在第一位）姓名部門職務學歷專業聯系方式備 注12. 3.2內部檢查員12. 4記錄體系姓名學歷專業工 作年限所學 專業是否經過有機生產方面的 培訓？如有寫出具體時間負責檢查的范圍聯系方式是否有系統的水產養殖生產和管理記 錄？口是口否（說明理由：）記錄是否詳細，并能在現場檢查時提供？口是口否（說明理由：