1、尿源性膿毒血癥（Urosepsis）尿源性膿毒血癥（Urosepsis）與膿毒血癥相關的幾個概念全身炎癥反應綜合征（SIRS）是指機體對不同原因的嚴重損傷所產生的系統性炎癥反應，并至少具有以下臨床表現中的2項：1、體溫大于38或小于36；2、心率大于90次/分鐘；3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過度通氣、PaCO2小于32mmHg；4、血白細胞計數大于1.2萬或小于千，或未成熟（桿狀核）中性粒細胞比例大于10%。與膿毒血癥相關的幾個概念全身炎癥反應綜合征（SIRS）與膿毒血癥相關的幾個概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS，證實有細菌存在或有高度可疑感染病灶。重度膿毒癥（Se

2、vere sepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis。低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意識狀態改變。膿毒性休克（Septic shock）為Severe sepsis的一個亞型，是指雖然進行了充分的液體復蘇治療，但仍然存在持續的低血壓和組織灌注下降。難治膿毒性休克（ Refractory Septic shock ）積極抗休克治療仍然存在持續的低血壓和組織灌注下降，時間超過1小時。Urosepsis：經由尿路感染所致的膿毒血癥，約占所有膿毒癥的25%。與膿毒血癥相關的幾個概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引臨床癥狀高熱、寒戰皮膚、黏膜多發性出血點或瘀斑脾臟及全身

3、淋巴結腫大重要臟器如心、肝、腦、腎實質細胞的變性壞死。嚴重的可出現中毒性休克，死亡。臨床癥狀高熱、寒戰易感因素年齡糖尿病免疫低下接受化療或皮質激素使用免疫抑制劑（移植患者）局部因素：結石梗阻先天性尿路疾病神經原性膀胱侵入性的檢查或操作其他易感因素年齡常見致病菌E. coli大腸埃希桿菌Proteus spp. 變形菌Pseudomonas假單胞菌Providencia, 普羅威登斯菌屬Morganella spp摩根(氏)菌屬 Corynebacterium urealyticum棒狀桿菌Klebsiella, 克雷白(氏)桿菌屬Serratia沙雷(氏)菌staphylococci葡萄球菌常

4、見致病菌E. coli大腸埃希桿菌感染性結石感染性結石是指由可產生尿素酶的微生物的感染 所引起 ， 由磷酸鎂銨和碳磷灰石組成的結石。常見致病菌：Proteus（變形菌）Pseudomonas（假單胞菌）Klebsiella（克雷白桿菌屬)感染性結石感染性結石是指由可產生尿素酶的微生物的感染 所引起處 理所有結石患者都必須進行菌尿檢查，必要時行尿培養。當菌尿試驗陽性，或者尿培養提示細菌生長，或者懷疑細菌感染時，在取石之前應該使用抗生素治療，對于梗阻表現明顯、集合系統有感染的結石患者，需進行置入輸尿管支架管或經皮腎穿刺造瘺術等處理。處 理所有結石患者都必須進行菌尿檢查，必要時行尿培養。當菌Seve

5、re sepsis is a severe situation with a reported mortality rate ranging from 20% to 42% Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2019;348(16):1546-1554.Severe sepsis is a severe situ結石細菌培養結果對治療Urosepsis更有意義結石細菌培養結果可能與

6、膀胱尿，腎盂尿不相符。 Mariappan, Smith et al. 2019.結石細菌培養結果對治療Urosepsis更有意義預 防Pre-PNL Urine culture reviewed preoperatively with treatment of infection with culture-specific antibiotics Pre-treat presumed struvite stones for at least 2 weeks pre-PNL Pre-treat all other PNL patients with one week of antibiotic

7、 therapy If purulent urine is encountered on the initial puncture, insert a temporary nephrostomy tube with deferral of the PNLRyan F. Paterson, M.D（2019 AUA Course）.預 防Pre-PNL Urine culture reviUrosepsis幾個治療原則Urosepsis幾個治療皮質類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應氫化考的松 優于 地塞米松皮質激素的用量不應超過相當于 氫化考的松 300mg/日

8、膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，但有使用皮質類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素2019中華醫學會重癥醫學分會指南皮質類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥血制品的使用成年患者Hb70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血若患者無出血或未擬行有創操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常反對使用抗凝血酶 輸血小板指征： 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風險較大 外科手術或有創操作應使血小板50109/L2019中華醫學會重癥醫學分會指南血制品的使用成年患者H

9、b70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb腎臟替代治療連續腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當血流動力學不穩定的患者建議使用連續腎臟替代治療 碳酸氫鈉組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 時不建議使用碳酸氫鈉2019中華醫學會重癥醫學分會指南腎臟替代治療連續腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相病 例病 例病史摘要患者，女，31歲，因“反復腰痛伴發熱4年，加重1月”入院。患者4年前始，無誘因出現發熱，最高40度，伴有畏寒、腰酸腰痛、惡心、嘔吐。檢查發現左腎多發結石，予以開放左腎盂切開取石術(鹿角形結石），術后抗感染及對癥治療，好轉后出院。但此后患者仍時有寒戰發熱，伴腰痛腰酸發作。

10、1月前患者在勞累后突發腰痛，同時伴高熱，寒戰，神志模糊，兩便失禁，在當地醫院以“發熱待查”收住入院，經抗感染等治療后病情好轉出院。此次為查發熱原因入院。患者2019年曾行“甲狀旁腺腺瘤切除術”病史摘要患者，女，31歲，因“反復腰痛伴發熱4年，加重1月”病史摘要入院查體：T:36.9；R：20次/min；P：83次/min；BP：91/62mmHg。神志清，步行入院，雙側瞳孔等大等圓，對光發射存在，輕度貧血貌，鞏膜無黃染，頸部未及腫大結節，心肺聽診無殊，腹部平軟，觸診未及腹部腫塊，腸鳴音無亢進，35次/分，移動性濁音陰性。左腎區叩痛陽性，輸尿管徑路無壓痛。膀胱無充盈。四肢無水腫。病史摘要入院查體

11、：T:36.9；R：20次/min；P：8病史摘要入院除了常規實驗室及影像檢查外，尚進行了：多次尿培養（包括L型菌、真菌）；多次尿找抗酸桿菌；PPD試驗；CRP；NAD積分；PTH等，雙腎ECT等。同時請感染科、血液科會診。病史摘要入院除了常規實驗室及影像檢查外，尚進行了：多次尿培養病史摘要但患者入院第二天下午，無誘因再次出現突發高熱，寒戰，左腰部輕度脹痛，伴意思模糊。查體：T高達39,BP:88/61mmHg，R:24次/分。神志尚清晰，心肺聽診無殊。左腰部叩痛。病史摘要但患者入院第二天下午，無誘因再次出現突發高熱，寒戰，病史摘要隨后的檢查結果：病史摘要隨后的檢查結果：病史摘要病史摘要病史摘

12、要（KUB）病史摘要（KUB）病史摘要（IVP）病史摘要（IVP）病史摘要當時立即予以多次血、尿培養，同時給予抗感染（哌拉西林他唑巴坦）無效，后改為泰能500mg Q8H靜脈使用后控制。感染科、血液科會診后排除了結核、傷寒、淋巴瘤等可能。多次血、尿培養結果均為:大腸埃希氏菌（ESBL-），對多種頭孢類、氨基甙類、碳青霉系列敏感（耐藥抗生素不多）。ECT示右腎GFR72mol/L，左腎GFR45mol/L病史摘要當時立即予以多次血、尿培養，同時給予抗感染（哌拉西林病史摘要科室討論擬給患者行PCN，先建立通道。但在術前放置輸尿管導管后又立即再次出現尿原性敗血癥癥狀。予上次細菌敏感抗生素治療無果，最

13、終改成泰能才控制感染，使體溫降至正常，但尿常規鏡下WBC一直不能完全正常。病史摘要科室討論擬給患者行PCN，先建立通道。病史摘要病史摘要病史摘要考慮患者左腎功能尚可，盡量予保腎處理。故予2019-12-10行PCN術，穿刺順利，擴張至16Fr.后放置腎盂造瘺管，未行輸尿管鏡檢查。引流腎盂尿呈渾濁狀，送培養。病史摘要考慮患者左腎功能尚可，盡量予保腎處理。病史摘要但患者手術當晚，再次出現高熱、寒戰,意思模糊。查體：T38.5，BP波動于84-68/61-43mmHg.積極抗休克，泰能抗感染后病情控制（體溫正常，癥狀消失，尿WBC難以控制正常）。病史摘要但患者手術當晚，再次出現高熱、寒戰,意思模糊。查體：病史摘要（造瘺后CT）病史摘要（造瘺后CT）病史摘要由于此時患者左腎造瘺，左輸尿管放置輸尿管導管。為了能進一步的控制感染，采取了左輸尿管內滴注0.5%PVP液。但是一滴注PVP液，患者體溫就升高。即使更換滴入途徑（從左腎造瘺管滴入）也同樣。此時腎造瘺管引流通暢，尿量與導尿管相似，尿色轉清。但多次左腎盂尿、導尿管尿尿常規，鏡下可