1、冠脈血管與球囊選擇 - 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 荊全民第1頁冠脈血管與球囊選擇球囊分類：半順應(yīng)性與非順應(yīng)性球囊結(jié)構(gòu)與作用預(yù)擴(kuò)張球囊選擇標(biāo)準(zhǔn)不一樣血管病變對(duì)球囊選擇后擴(kuò)張球囊選擇標(biāo)準(zhǔn)球囊選擇第2頁整體交換球囊（OTW- over the wire)快速交換球囊Rapid ExchangeGuidewireInflation lumen& guidewire lumenInflation lumen onlyInflation portOver-the-WireGuidewireInflation lumen& guidewire lumenInflation Port球囊類型Semi-compliant

2、Non-compliantNon-compliant非順應(yīng)性球囊半順應(yīng)性球囊第3頁4企業(yè)半順應(yīng)性球囊非順應(yīng)性球囊BostonMaverick2Quantum Maverick*Abbott VascularVoyagerNC MercuryVoyager NCMedtronicSprinterNC SprinterCordisFirastarDura StarSorinHyproNeichBravoTerumoRyujin plusKangkou球囊類型：半順應(yīng)性與非順應(yīng)性第4頁球囊各部分作用球囊材料：尼龍、聚乙烯球囊順應(yīng)性折疊方式：三層折疊：利于回卷，后撤，低折疊減小通過半徑標(biāo)記方式：中央標(biāo)

3、記易于通過嚴(yán)重狹窄病變 雙標(biāo)記利于測(cè)量病變長度球囊肩部角度：球囊于尖部平滑過渡有利于通過病變球囊與中心桿的連接技術(shù)和材料：決定通過扭曲血管的能力第5頁預(yù)擴(kuò)張球囊選擇原則及目有利于器械或支架經(jīng)過病變部位有利于支架充分釋放病變測(cè)量，預(yù)計(jì)預(yù)置支架長度預(yù)擴(kuò)張時(shí)降低對(duì)病變外血管損傷預(yù)擴(kuò)張減少血管損傷及預(yù)擴(kuò)撕裂對(duì)靶血管應(yīng)建立良好血流6不論何種預(yù)擴(kuò)張球囊均應(yīng)降低對(duì)非病變部位擴(kuò)張，以降低對(duì)正常血管損害預(yù)擴(kuò)張球囊選擇目預(yù)擴(kuò)張球囊選擇標(biāo)準(zhǔn)第6頁7預(yù)擴(kuò)張球囊直徑選擇標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前觀點(diǎn)靶血管病變部位充分?jǐn)U張靶血管恢復(fù)良好血流降低正常血管段損傷支架充分釋放降低再狹窄發(fā)生預(yù)擴(kuò)張時(shí)要降低血管損傷及撕裂既往觀點(diǎn) 預(yù)擴(kuò)張球囊直徑與靶

4、血管直徑比預(yù)擴(kuò)張球囊直徑小于靶血管直徑0.5-1：10.5-1mm以充分預(yù)擴(kuò)以建立良好血流為目標(biāo)第7頁不一樣血管類型病變球囊選擇 血管CTO 病變：常選擇單標(biāo)識(shí)、整體交換、小外徑（1.25-1.5 mm）球囊，如Maverick,Ryujin,Sprinter等血管長病變：標(biāo)準(zhǔn)上選取較長球囊(20-30mm)，以防兩端撕裂并降低擴(kuò)張次數(shù)分叉血管病變：可選雙導(dǎo)絲球囊、切割球囊。目標(biāo)：降低斑塊移位、降低分支閉塞概率第8頁不一樣類型類型病變球囊選擇 小血管病變：宜選取外形小，推進(jìn)性好球囊還可選取耐高壓球囊扭曲血管病變：應(yīng)選擇外形較小、推進(jìn)性好球囊。OTW球囊推進(jìn)性較單軌球囊好，還有利于交換導(dǎo)絲(當(dāng)前

5、市場(chǎng)少用)鈣化血管病變：是預(yù)擴(kuò)張球囊選擇難點(diǎn)第9頁預(yù)擴(kuò)張球囊選擇難點(diǎn)：鈣化病變 直接支架植入應(yīng)該慎重 支架經(jīng)過困難，易造成支架脫落率增加 如用高壓力（16atm）仍未使支架充分?jǐn)U張者，采取更高壓力（20atm ），仍可能不會(huì)到達(dá)滿意支架擴(kuò)張 支架不能充分?jǐn)U張，亞急性血栓發(fā)生率增加 內(nèi)膜夾層、撕裂率增加 球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加第10頁預(yù)擴(kuò)張球囊處理鈣化病變困難球囊不易經(jīng)過球囊破裂（造影劑高壓沖出可能產(chǎn)生夾層甚至血管破裂）球囊外墊有一條或多條導(dǎo)絲可能會(huì)提升效果高壓球囊加導(dǎo)絲高壓擴(kuò)張時(shí)，增加了球囊破裂和血管破裂危險(xiǎn)易產(chǎn)生夾層第11頁鈣化病變球囊操作關(guān)鍵點(diǎn) 預(yù)擴(kuò)張：非常主要！ 支架往往不能直

6、接經(jīng)過病變；支架直接植入常會(huì) 造成支架不能充分?jǐn)U張 球囊擴(kuò)張 選擇比半順應(yīng)性、耐高壓球囊，擴(kuò)張壓在8atm以 上，逐步增加壓力，直至球囊切跡消失切割球囊（含雙導(dǎo)絲球囊）使用 小樣本研究顯示，輕-中度鈣化病變切割球囊治療安全有效（但要注意夾層發(fā)生）第12頁13 鈣化血管病變選則標(biāo)準(zhǔn)鈣化病變，最少選擇2.5mm及以上預(yù)擴(kuò)張球囊對(duì)鈣化病變行充分?jǐn)U張球囊內(nèi)造影劑1:1稀釋，清楚顯示嚴(yán)重鈣化病變，能夠選擇旋磨頭直徑1.75-2.0mm對(duì)鈣化病變行充分旋磨如2.5MM球囊充分?jǐn)U張鈣化病變則不需要旋磨不然需要旋磨第13頁14新一代非順應(yīng)性球囊特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)柔軟錐形頭端 順應(yīng)導(dǎo)絲走形，提升輸送性和經(jīng)過能力 使球囊

7、順應(yīng)性和柔軟性得到完美平衡更輕易經(jīng)過迂曲血管提升球囊跟蹤性；提升觸覺反饋和縮短撤壓時(shí)間短椎體、縱向延長不顯著 準(zhǔn)確擴(kuò)張支架和病變，防止治療區(qū)域之外血管受損11Lee DP et al. Optimizing Clinical Outcomes with Intracoronary Stenting: The importance of Minimizing Vessel Injury. Stent . Vol 3 No 1. *Co-extruded technology used only in 3.5 - 5.0mm balloon sizes. Illustrations are art

8、ists renderings. Not drawn to scale.第14頁15Optimal stent appositionSub-optimal stent apposition=Key Message: DES includes 2 stepsdelivers the stentoptimizes delivery of drugStep IStep 2DES貼壁不良增加再狹窄及血栓風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制后擴(kuò)張球囊選擇第15頁16MLD=最小血管直徑 CSA=橫截面積 支架擴(kuò)張=MSA/參考血管CSAFujii K, et al. J Am Coll Cardiol ;45:995 8.支架血栓

9、組 N=15對(duì)照 N=45P值造影分析 pre-MLD (mm) post-MLD (mm)0.930.382.490.43 1.030.382.540.38 0.50.8IVUS分析 殘余狹窄 斑塊負(fù)荷(%) 最小支架CSA(mm2) 支架擴(kuò)張比10 (67%)62134.31.60.650.18 4 (9%)4696.21.90.850.140.0010.0010.0010.0012575例患者,置入4722枚SES支架(支架平均1.8）,其中913例進(jìn)行IVUS檢驗(yàn).21例有記載支架血栓, IVUS檢驗(yàn)其中15例DES擴(kuò)張不充分預(yù)測(cè)SAT支架擴(kuò)張不充分和嚴(yán)重殘余狹窄是預(yù)測(cè)SAT獨(dú)立原因！

10、第16頁前瞻性、隨機(jī)、多中心研究, 共入選2159例患者初級(jí)終點(diǎn): 支架置入后即刻行IVUS檢驗(yàn), 最小支架直徑平均參考血管直徑2159列患者12ATM釋放支架71%29%020406080100%IVUS對(duì)支架貼壁情況判斷POSTIT試驗(yàn):命名壓難以到達(dá)參考血管直徑結(jié)果發(fā)覺: 僅29%患者到達(dá)初級(jí)終點(diǎn),71%患者需進(jìn)行后擴(kuò)張 較高釋放壓力可改進(jìn)支架擴(kuò)張效果 Cathet Cardiovasc Intervent ;59:184-192總結(jié)支架貼壁不良原因： 1.血管大小預(yù)計(jì)不足支架選擇過小 2.支架釋放壓力過小 3.半順應(yīng)性支架球囊在高斑塊負(fù)荷部位 不足以充分?jǐn)U張支架第17頁18用非/低順應(yīng)

11、性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張區(qū)分：球囊受壓 vs. 斑塊擴(kuò)張力度壓力施加到阻力大部位 “狗骨效應(yīng)” 在病變外球囊被撐起血管損傷低順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊為便于支架完全貼壁而設(shè)計(jì)支架內(nèi)球囊 = 半順應(yīng)性球囊 擴(kuò)張壓力最大化 壓力集中，準(zhǔn)確擴(kuò)張 尺寸改變最小后擴(kuò)張球囊 = 低/非順應(yīng)性球囊vs.第18頁后擴(kuò)張球囊選擇標(biāo)準(zhǔn)后擴(kuò)張球囊類型后擴(kuò)張球囊直徑與支架、參考血管直徑后擴(kuò)張球囊長度與壓力半順應(yīng)與非順應(yīng)球囊應(yīng)用后擴(kuò)張時(shí)可應(yīng)用20-26ATM，若仍不能充分?jǐn)U張，則可應(yīng)用小于支架直徑0.25MM短球囊，于不能充分?jǐn)U張病變處以30ATM高壓擴(kuò)張，往往事半功倍Heart;96:1538e1542. doi:10.1136/

12、hrt.192294 Chronic kidney injury in patients aftercardiaccatheterisation or percutaneous coronaryintervention: a comparison of radial and femoralapproaches (from the British Columbia Cardiacand Renal Registries)后擴(kuò)張球囊直徑：血管直徑比率1：1兩支架間普通重合35mm，重合處應(yīng)認(rèn)真后擴(kuò)張支架重合（Overlapping）處后擴(kuò)張第19頁怎樣依據(jù)血管選擇一個(gè)好后擴(kuò)張球囊型號(hào)多樣，滿足臨床

13、需要通常較支架直徑相當(dāng)，長度短于支架長度依據(jù)病變特點(diǎn)選擇壓力特征對(duì)高壓力“耐受性”好順應(yīng)性擴(kuò)張壓力集中對(duì)血管損傷小球囊尖端設(shè)計(jì)柔順，過渡順暢球囊肩部短，過渡順暢，提升輸送性同時(shí)降低對(duì)血管損傷第20頁21好球囊主要標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)張準(zhǔn)確1Lee DP et al. Optimizing Clinical Outcomes with Intracoronary Stenting: The importance of Minimizing Vessel Injury. Stent . Vol 3 No 1. Photos taken by and on file at Abbott Vascular. Te

14、sts performed by and data on file at Abbott Vascular. 短椎體，最大程度地降低球囊對(duì)治療區(qū)域外正常血管損傷1 球囊肩部與顯影標(biāo)識(shí)中點(diǎn)對(duì)齊，準(zhǔn)確提醒擴(kuò)張部位VOYAGER NC 3.0 x 20 mmA: 3.0 x 20 mmB: 3.0 x 21mmVOYAGER NC 3.0 x 20 mm第21頁24ATM4.10MM22ATM18ATM(RBP)20ATM(RBP)3.95MMXienceV 12ATM=3.69MMDurastar 22ATM=3.68MM14ATM(nom)3.56MM10ATM（nom)Xience V支架直徑危

15、險(xiǎn)原因積分后擴(kuò)張球囊與支架關(guān)系以3.5mm Xinece V 支架與3.5mmDurastar 后擴(kuò)張球囊為例3.51MM3.64MM3.72MMDurastar球囊直徑后擴(kuò)張球高壓力擴(kuò)張是使支架完全擴(kuò)張最好方法第22頁3.0 x 20 mm3.0 x 20 mm23好球囊主要標(biāo)準(zhǔn)：快速撤壓=縮短缺血時(shí)間 撤壓時(shí)間越短，有利于縮短無須要缺血時(shí)間，保障手術(shù)安全性Test performed by and data on file at Abbott Vascular第23頁NC sprinter外形細(xì)小FasTrac頭端技術(shù)-可在碰到 較難經(jīng)過病變時(shí)提供極佳經(jīng)過能力；柔軟耐用Fulcrum Pl

16、us球囊材料和MiniWrap折疊技術(shù)提供細(xì)小外徑和出眾再回抱能力；選擇性Dura-Trac涂層使球囊在抵達(dá)和經(jīng)過 病變過程中保持持久潤滑，在球囊擴(kuò)張 時(shí)保持穩(wěn)定；漸細(xì)鋼絲設(shè)計(jì)推送桿增強(qiáng)了球囊跟蹤能 力和經(jīng)過遠(yuǎn)端病變能力；光滑細(xì)小導(dǎo)絲交換口使3.5mm以下任何 兩個(gè)球囊可在6F（0.070）指導(dǎo)導(dǎo)管里對(duì)吻。第24頁25后擴(kuò)張安全考慮支架邊緣夾層邊緣效應(yīng)（edge effect）DES控釋多聚層撕裂？支架穿孔第25頁對(duì)吻擴(kuò)張球囊選擇后擴(kuò)張球囊特殊類型：對(duì)吻擴(kuò)張球囊 兩個(gè)球囊最好選擇同一類型球囊 球囊長度不超出支架長度 半順應(yīng)性球囊和支架球囊較慣用 特殊硬病變能夠使用非順應(yīng)性球囊 依據(jù)不一樣指導(dǎo)導(dǎo)管內(nèi)徑選擇輕易推送球囊 6 F指導(dǎo)導(dǎo)管普通可容納兩個(gè)2.5 mm球囊進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張 擴(kuò)張過球囊外徑大，不能經(jīng)過時(shí)可換用同型號(hào)新球囊關(guān)注球囊推送桿前段外徑，較大外徑雙球囊在6FrGD 困難第26頁對(duì)吻擴(kuò)張球囊大小選擇主支球囊選擇與主支支架直徑相同球囊 邊支球囊選擇比邊支直徑小一個(gè)型號(hào)球囊(普通小0.5 mm）) 主支球囊選擇與主支支架直徑相同球囊 邊支球囊選擇與邊支支架直徑相同球囊對(duì)吻擴(kuò)張球囊選擇主支球囊直徑邊支球囊直徑對(duì)吻擴(kuò)張后分叉前部位實(shí)際直徑第27頁球囊擴(kuò)張和壓力回抽時(shí)機(jī)選擇主支球囊先擴(kuò)張邊支球囊先回抽主支球囊先回抽邊支球囊先擴(kuò)張主支和邊支球囊同時(shí)擴(kuò)張和回抽才能達(dá)到對(duì)吻擴(kuò)張目