1、橈骨小頭骨折診療佛山市中醫(yī)院 黃金龍第1頁解剖盤狀。上面凹陷，周圍鑲嵌一層軟骨，為環(huán)狀關(guān)節(jié)面，與尺骨形成關(guān)節(jié)。橈骨頸被環(huán)狀韌帶包繞，頸下部有旋后肌附著。頸下內(nèi)側(cè)2.5-3cm為橈骨粗隆，肱二頭肌腱止點。血運:關(guān)節(jié)囊內(nèi)血管供給。第2頁解剖橈骨頭是肘關(guān)節(jié)主要組成部分，對肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)抗外翻、軸向和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性含有主要作用。橈骨頭外側(cè)及后外側(cè)外側(cè)副韌帶群:橈側(cè)副韌帶、外尺側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶，三者之間并無顯著分界，它們是抵抗肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定主要原因，環(huán)狀韌帶在維持上尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起主要作用。第3頁生物力學(xué)伸肘旋前時最大應(yīng)力傳導(dǎo)。肘關(guān)節(jié)外翻位橈骨傳導(dǎo)直接縱向負荷。肘關(guān)節(jié)

2、內(nèi)翻位由橈骨經(jīng)骨間膜傳至尺骨。第4頁損傷機制間接外力致傷:跌倒時肘關(guān)節(jié)伸直、旋前位。骨折塊通常向外下方或后外下方旋轉(zhuǎn)移位。合并損傷:Essex - Lopresti LesionTerrible triad合并橈骨頭骨折向后Monteggia骨折脫位內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷:側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、肱骨內(nèi)上髁第5頁骨折分型Mason 分型Broberg和Morrey改良Mason分型（主要比Mason 分型增加IV型）第6頁骨折分型 Schatzer & Tile 分型第7頁臨床表現(xiàn)橈骨小頭骨折主要臨床表現(xiàn)是肘關(guān)節(jié)功效障礙及肘外側(cè)不足腫脹和壓痛，尤其前臂旋后功效受限最顯著。拍攝肘關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位X線片能夠診療并

3、能確定骨折類型。必要時可做雙側(cè)對比攝片，借此判別。第8頁治療方案 橈骨小頭骨折的治療目的:重建橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 非手術(shù)治療:石膏托、夾板或頸肘腕吊帶固。 手術(shù)治療主要包括:骨塊切除、橈骨小頭切除、切開復(fù)位內(nèi)固定及橈骨小頭置換。第9頁治療方案 Lapner和King提出橈骨小頭骨折治療流程簡:Lapner M, King G J. Radial head fractures.J. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, , 63(12):3第10頁治療方案Lapner和King1建議25的橈骨頭骨折和壓縮2 mm的骨

4、折，可采用非手術(shù)治療。rey等2認為單純的23 mm移位的橈骨頭骨折并不適合手術(shù)。Akesson等3認為25 mm的移位不會影響肘關(guān)節(jié)活動，可采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療1、無移位型骨折(Mason I型)；2、肘關(guān)節(jié)活動不受限的累及部分關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定移位型骨折(Mason型)1Lapner M, King G J. Radial head fractures.J. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, , 63(12):32Furey MJ，Sheps DM，White NJ，et a1A retrospective cohortstu

5、dy of displaced segmental radial head fractures：is 2 mm of articular displacement an indication for surgeryJ?J Shoulder E1-bow Surg，22(5)：6366413kesson T，Herbertsson P，Josefsson PC，et a1Primary nonoperative treatment of moderately displaced twopart fractures of the radial headJJ Bone Joint Surg Am，8

6、8(9)：19091914第11頁治療方案 對Mason I、型骨折進行非手術(shù)治療時，治療方式主要包含石膏、夾板外固定或普通吊帶固定。橈骨小頭骨折非手術(shù)治療最常見并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬，早期活動對于預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬、改進肘關(guān)節(jié)功效非常主要，所以大多數(shù)學(xué)者勉勵早期活動，待疼痛緩解后即開始主動屈伸肘關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)活動前臂。非手術(shù)治療第12頁治療方案 多個臨床研究提示，肘關(guān)節(jié)制動時間越短，在隨訪時則有更好的臨床效果。 Paschos等1研究表明,吊帶制動48 h后開始肘關(guān)節(jié)活動比石膏同定1周后開始活動可以獲得更好的結(jié)果。 Liow等2研究表明，對于橈骨頭輕度移位的患者，傷后即開始活動對比吊帶固定5 d后開始活動

7、，1周時復(fù)查結(jié)果優(yōu)于固定組。 梅國華等3對Mason I、型橈骨頭骨折的非手術(shù)治療研究中發(fā)現(xiàn)，短期固定310 d的患者隨訪結(jié)果明顯優(yōu)于石膏固定4周組。1Paschos NK，Mitsionis GI，Vasiliadis Hs，et a1comparison of early mobilization prolocols in radial head fracturesJJ 0rthop Trauma，27(3)：134-1392Liow R Y, Cregan A, Nanda R, et al. Early mobilisation for minimally displaced radi

8、al head fractures is desirable. A prospective randomised study of two protocolsJ. Injury-international Journal of the Care of the Injured, , 33(9):801.80l一8063梅國華, 張長青, 羅從風(fēng),等. Mason、型橈骨小頭骨折非手術(shù)治療比較研究J. 中華手外科雜志, , 21(3):151-153.非手術(shù)治療第13頁治療方案總之，假如選擇非手術(shù)治療，應(yīng)必須排除肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等合并損傷，不然會嚴重影響肘關(guān)節(jié)功效。假如經(jīng)非手術(shù)治療后出現(xiàn)骨折不愈合、畸形

9、愈合、關(guān)節(jié)撞擊疼痛、骨折再移位等情況，可選擇行橈骨小頭切除或橈骨頭置換等治療方法。非手術(shù)治療第14頁治療方案手術(shù)治療3、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)4、橈骨小頭置換術(shù)2、橈骨小頭切除術(shù)1、骨塊切除術(shù)手術(shù)方法第15頁治療方案手術(shù)治療骨塊切除術(shù) 對于妨礙肘關(guān)節(jié)活動尤其是前臂旋轉(zhuǎn)活動較小移位橈骨頭骨塊，當(dāng)因骨折塊較小切開復(fù)位內(nèi)同定難以操作時，才考慮選擇行骨塊切除術(shù)。尤其注意假如骨折塊大于整個橈骨頭25時，骨折塊切除術(shù)應(yīng)防止實施，因為這會引發(fā)肘關(guān)節(jié)疼痛彈響及不穩(wěn)定1。橈骨頭骨塊切除術(shù)常見并發(fā)癥有肘關(guān)節(jié)彈響及不穩(wěn)定，處理方法包含期橈骨頭切除、橈骨頭置換或韌帶修復(fù)術(shù)。1Beingessner D M, Dunning

10、 C E, Gordon K D, et al. The effect of radial head fracture size on elbow kinematics and stabilityJ. Journal of Orthopaedic Research, , 23(1):210-217.第16頁治療方案手術(shù)治療橈骨小頭切除術(shù) 橈骨小頭切除術(shù)當(dāng)前通常不作為粉碎性橈骨頭骨折治療常規(guī)選項，普通僅在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定前提下橈骨頭粉碎性骨折無法重建、非手術(shù)治療或內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)功效顯著喪失，以及對生活質(zhì)量要求低老年患者。第17頁治療方案手術(shù)治療橈骨小頭切除術(shù) 蔣協(xié)遠等1總結(jié)橈骨頭切除術(shù)會引發(fā)許多并發(fā)癥

11、，包含肘部疼痛、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘外翻增大、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎等，認為橈骨頭骨折合并其它肘關(guān)節(jié)韌帶或骨性結(jié)構(gòu)損傷是橈骨頭切除術(shù)主要禁忌證。對于年輕、功效要求較高橈骨頭骨折患者，應(yīng)慎重選擇橈骨頭切除術(shù)。1蔣協(xié)遠, 李庭, 張力丹,等. 人工橈骨頭置換治療肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定橈骨頭粉碎性骨折J. 中華骨科雜志, , 25(8):467-471.第18頁治療方案手術(shù)治療2.橈骨頭部分骨折合并其它韌帶或骨性損傷。3.骨折累及整個橈骨頭，能夠經(jīng)過內(nèi)固定物牢靠固定。Ring1總結(jié)橈骨小頭切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征1.單純橈骨頭部分骨折且輕度移位，并妨礙前臂旋轉(zhuǎn)活動。1Rin

12、g D. Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head.J. Jbjs, , 20(4):415-427.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)第19頁治療方案手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)最常使用外側(cè)和后側(cè)切口。假如外側(cè)副韌帶完整，則可使用肘部外側(cè)切口，經(jīng)過劈開伸肌總腱進入，可清楚顯露骨折端。選擇外側(cè)切口時應(yīng)注意防止損傷骨間背側(cè)神經(jīng)，手術(shù)時需保持前臂旋前位，使該神經(jīng)遠離術(shù)野。假如外側(cè)副韌帶斷裂，則宜選擇后側(cè)入路。復(fù)位時應(yīng)注意保護附著于骨塊上骨膜，預(yù)防骨塊失去血供。當(dāng)向遠端暴露修復(fù)橈骨頸損傷時，需切開環(huán)狀韌帶，復(fù)位固定后應(yīng)再

13、將其縫合修復(fù)。內(nèi)固定物包含:微型螺釘、空心螺釘、Herbert螺釘、可吸收螺釘及鋼板等。第20頁治療方案手術(shù)治療周圍韌帶修復(fù) 橈骨小頭橈側(cè)副韌帶及外尺側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。1大量生物力學(xué)研究已經(jīng)證實，尺側(cè)副韌帶是抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力最主要原因，橈骨頭是次要原因，假如肘關(guān)節(jié)韌帶完好，橈骨頭切除對整個肘關(guān)節(jié)活動影響較小，但在尺側(cè)副韌帶或同時合并骨間膜損傷時，橈骨頭則成為反抗外翻應(yīng)力首要穩(wěn)定結(jié)。環(huán)狀韌帶在維持上尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起主要作用，在IV型骨折或合并尺骨冠狀突骨折等情況時往往有上述韌帶損傷，影響肘關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。1張殿英, 付中國, 黨育,等. 橈骨頭骨折合并尺側(cè)副

14、韌帶損傷手術(shù)治療J. 中華創(chuàng)傷雜志, , 28(2):104-108.第21頁治療方案手術(shù)治療周圍韌帶修復(fù)Forthman等1認為，在肘關(guān)節(jié)脫位伴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，假如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和橈側(cè)副韌帶得以修復(fù)或重建，那么尺側(cè)副韌帶修復(fù)是無須要 。 Stuffman等2認為，術(shù)中直視下所見橈骨小頭骨折粉碎程度往往比術(shù)前影像學(xué)所提供粉碎程度更嚴重，強調(diào)需在術(shù)中深入決定是否行橈骨小頭切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。假如不能行內(nèi)固定，則切除橈骨小頭后經(jīng)過內(nèi)外翻應(yīng)力試驗及橈骨牽拉試驗來深入檢驗側(cè)副韌帶和骨間膜損傷情況。若伴上述相關(guān)損傷而致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則考慮行橈骨小頭置換及橈側(cè)副韌帶修復(fù)；若仍存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則尺側(cè)副韌帶必須修復(fù)

15、。1Forthman C, Henket M, Ring D C. Elbow dislocation with intra-articular fracture: the results of operative treatment without repair of the medial collateral ligamentJ. Journal of Hand Surgery, , 32(8):1200-1209.2Stuffmann, Eric, Gannon, et al. Radial Head Prosthesis UpdateJ. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery, , 10(1):31-38.第22頁治療方案手術(shù)治療橈骨小頭置換術(shù)當(dāng)前普遍共識：盡可能復(fù)位內(nèi)固定橈骨頭骨折，假如橈骨頭骨折無法到達良好復(fù)位和穩(wěn)定固定，則需要進行人工橈骨頭假體置換。Fowler和Goitz1總結(jié)手術(shù)適應(yīng)證在臨床上含有一定指導(dǎo)意義，包含：(1)橈骨頭粉碎性骨折，無法經(jīng)過內(nèi)固定術(shù)滿意地復(fù)位及固定；(2)合并復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷，骨折累及超出30橈骨頭關(guān)節(jié)面并無法重建；(3)骨折塊超出3塊或以上粉碎性骨折；(4)橈骨頭切除術(shù)可能造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；(5)合并前臂骨間膜損傷(EssexL