1、腦卒中后偏癱康復策略及研究進展第1頁疾病概述康復策略康復進展目錄第2頁患者：閆某，32歲 體重120Kg，身高175cm，管理人員。病史：患者于3小時前突發頭痛，隨即左側肢體不能自主活動，急送往我院，頭顱CT：右側基底節區腦出血。收入神經外科，急診全麻下行“顱內血腫去除術”，術后予對癥支持治療。當前情況：生命體征平穩，左側肢體完全不能活動，口角歪斜。 怎么辦？背景第3頁一、概述第4頁1. 概述 腦卒中(stroke)，即腦血管意外(CVA)，是指起病快速，由腦血管病變引發不足或全腦功效障礙，連續時間超出二十四小時或引發死亡臨床癥候群。 唐強,張安仁.臨床康復學M.北京:人民衛生出版社,第5頁2

2、、流行病學中國卒中發病率是全世界最高國家之一中國與俄羅斯和蒙古是全世界第一方陣Feigin VL,et al.Lancet, Jan 18;383(9913):245-254第6頁3、特點01高發病率03高死亡率02高致殘率04高復發率中國腦卒中康復治療指南，中國腦卒中防治匯報，05高經濟負擔06年輕化第7頁4、卒中危險原因中國腦卒中康復治療指南，中國腦卒中防治匯報，第8頁社會參加障礙言語障礙平衡障礙日常生活活動能力受限吞咽障礙認知障礙運動功效障礙感覺障礙5、功效障礙手術不意味著治療結束，康復才是治愈開始！第9頁二、卒中偏癱康復策略第10頁 國際功效、殘疾和健康分類身體功效和結構活動參加Int

3、ernationalClassificationofFunction,DisabilityandHealth,ICF健康情況（障礙或疾病）環境原因個人原因活動受限功效損害正常功效正常正常參加局限健康殘疾第11頁 康復理念ICF我們眼睛不能只盯著“病”，更主要應該是“人”，是生活能夠“獨立”人，是含有較高“生活質量”人。這才是真正“健康人”。所以，康復后果（outcome）必須從“活動”和“參加”水平評定。身體活動參加身體結構：系統/器官身體功效：生理心理功效：認知、運動、感覺、吞咽、言語等投入到一個生活情景中家庭生活、人際交往、教育和工作、社會生活個體執行一項任務和行動：學習能力、生活自理能力

4、、交流能力生活受限一個整體活動水平功效障礙第12頁腦卒中后偏癱康復標準卒中單元多學科聯合主動性訓練被動性訓練康復質控預防vs治療 時間依賴性 劑量依賴性身體水平活動能力水平參加能力水平臨床性康復主動性康復綜合性康復規范化康復預防性康復強化康復全方面康復早期康復超早期康復綜合考慮功效障礙綜合訓練方法第13頁腦卒中后偏癱康復策略腦卒中床旁康復輔查：常規檢查檢驗、危險因素篩查、神經電生理、頸及四肢血管彩超等初期評定身體結構和功能：身體各系統結構、精神功能、生理功能活動能力參與能力啟動二級預防，防治并發癥肩痛、肩手綜合征壓瘡、攣縮、感染等深靜脈血栓制定康復目標，完善康復方案康復宣教：患者及家屬康復護理

5、PT、OT、ST、心理康復、高壓氧、傳統中醫等綜合康復第14頁腦卒中后偏癱康復策略中期評定調整方案評價功能進步情況未來康復需求根據評價調整康復治療方案再次評定調整方案重新評價功能進步情況未來康復需求根據評價調整康復治療方案出院前評定評價患者功能，注重活動和參與能力共同制定康復計劃，繼續二級預防社區康復第15頁康復評定內容普通情況評定生命體征，飲食、睡眠等腦卒中危險原因評價高血壓、 糖尿病、肥胖、高脂血癥、動脈粥樣硬化、房顫等生活危險因子則包含飲食習慣、吸煙、習慣性久坐及生活環境等身體結構受損評價如MRI/CT、腦電圖、神經電生理等身體功效評價 意識：GCS 認知：MMSE、MoCA、失用癥、失

6、認癥、軀體構圖障礙等心理情緒：SDS、SAS、漢密爾頓抑郁量表運動功效：Brunnstrom、Fugl-Meyer、MMT、Ashworth、ROM、Berg等感覺功效：淺感覺、深感覺、復合感覺評定；構音言語評定：Frenchay評定、漢語失語癥評定量表等、吞咽：洼田飲水試驗；心肺、膀胱和直腸功效評定等；活動能力評價ADL、IADL、功效獨立性評定量表(FIM)并發癥評定肩痛、肩-手綜合征、肌圍度、壓瘡等社會參加能力評定中風專用量表-30、Frenchay指數、社會生活能力問卷、就業功效評定調查。第16頁預防殘疾發生和改進功效、言語交流、認知以及其它受損功效身體水平活動水平參加水平盡可能地恢復

7、患者活動能力在精神心理和社會上再適應，以恢復自立能力、社會活動和人際間關系，提升生存質量康復目標第17頁康復治療 1、普通治療： 低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和內環境穩定。 2、卒中治療： 抗血小板聚集、穩定斑塊、營養神經、改進腦供血等治療。 3、基礎病治療： 高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療 New Guideline for Stroke Rehabilitation AHA/ASA 臨床治療第18頁康復治療功效障礙運動功效障礙康復物理治療：神經促通技術、肢體功效訓練、體位轉移訓練、日常動作訓練、步行訓練、肌力訓練、平衡訓練、協調訓練、功效性電刺激、功率自行車等；作業治療：手

8、功效訓練、作業治療、轉移訓練、日常生活活動能力訓練等感覺障礙康復淺感覺訓練、深感覺訓練、復合感覺訓練言語和交流障礙康復構音訓練、言語功效訓練吞咽障礙康復吞咽功效訓練排尿障礙及排便障礙康復盆底肌訓練等活動和參加能力ADL、IADL訓練、職業訓練等康復訓練第19頁并發癥防治New Guideline for Stroke Rehabilitation AHA/ASA 壓瘡預防攣縮預防預防脈血栓大小便失禁第20頁中期康復評定、出院前康復評定中期康復評定：評定功效障礙改進情況及仍存在功效障礙，調整康復方案出院前康復評定：評定功效障礙改進情況、ADL和社會參加能力，提供小區或家庭康復指導。第21頁小區康

9、復指導小區康復：鞏固已取得康復效果，深入提升運動功效、交流功效和日常生活能力。第22頁閆，男，32歲，體重：120Kg，身高：175cm，企業管理人員。患者于-04-28晚8點左右突發頭痛伴左側肢體乏力，隨即不能自主活動，無顯著意識障礙，聲音低微、言語含糊，急送往我院，當初血壓186/112mmHg，頭顱CT示：右側基底節區腦出血，收入神經外科，于4-29行顱內血腫去除術。術后患者左側肢體軟癱，肌張力降低。既往史：“高血壓”病史2年，未正規監測治療。病例資料第23頁一、入院康復評定1.危險原因評價：男性，肥胖，高脂血癥、高血壓病2.身體結構評價： （1）右側基底節區腦出血、高血壓、無深靜脈血栓

10、 （2）神經電生理評定：SEP(N20、P22、P40)、BAEP 第24頁3.身體功效評價：（1）認知功效：MMSE 30分，無認知障礙（2）運動功效： Brunnstrom分期：I-I-I Fugl-meyer：上肢4分，下肢4分（僅存在腱反射） 肌力：左側肢體各關鍵肌0級。 肌張力：左側肢體各關鍵肌肌張力降低 平衡功效：坐位級，不能站立（3）感覺功效：左側面部、肢體淺感覺減退，以痛溫覺為甚；兩點區分覺、位置覺減弱一、入院康復評定第25頁4.活動能力評定 日常生活活動能力：MBI 20分，僅能控制二便5.參加能力6.并發癥評定： 左肩關節脫位：三橫指一、入院康復評定第26頁二、診療1.疾病

11、診療： （1）腦出血 定位：右側基底節 定性：腦血管病變（出血性） （2）高血壓病（III級，很高危）2.功效診療偏癱 （1）左側肢體運動功效障礙（軟癱）：肌力0級，肌張力下降，平衡障礙 （2）左側肢體深淺感覺減弱 （3）左肩關節脫位 （4）活動和參加能力障礙 第27頁三、康復方案：1.康復宣傳教育：疾病宣傳教育、二次卒中危險原因管理、預防跌倒、飲食控制、患肢保暖等 第28頁三、康復方案2.康復護理： 良肢位擺放、翻身、并發癥預防和管理 第29頁三、康復方案3.康復治療 預防長久臥床并發癥電動起立床、氣壓； 軟癱，需誘發肌肉收縮及運動功效性電刺激、關節活動度訓練、神經促通技術利用 感覺障礙Ro

12、od刺激、中低頻等治療； 同時予針灸、高壓氧等治療 左肩脫位佩戴肩帶 踝足矯形器預防攣縮4.藥品治療：基礎病治療、腦出血常規治療 第30頁評定內容入院評定分析治療身體功效運動功效Brunnstrom分期III軟癱需誘發肌肉收縮及運動功效性電刺激、關節活動度訓練、神經促通技術、作業療法等橋式運動練習腰背肌肌力Fugl-meyer4-4僅存在腱反射肌力0各關鍵肌均無肌肉收縮肌張力降低軟癱平衡功效坐位平衡I級，站位不能感覺功效淺感覺左側肢體及左面部減弱，以痛溫覺為甚；偏身感覺障礙Rood刺激、中低頻等治療兩點區分覺減弱位置覺減弱減弱活動能力改良Barthel20僅能控制二便參加能力不能參加社會活動并

13、發癥肩關節脫位3指肩周肌群無力佩戴肩帶、電刺激小結第31頁階段性評定（治療28天后）一、評定結果：1.身體功效評價：（1）認知功效：MMSE 30分，無認知障礙（2）運動功效： Brunnstrom分期：IIIIIIV Fugl-meyer：上肢18，下肢23（上下肢功效進步，手功效較差） 肌力：左肩、肘肌群3級，屈指肌群1級，左下肢各關鍵肌3級 肌張力：左肱二頭肌1+級 平衡功效：坐位III級，站位平衡II級，Berg 15分（3）感覺功效：深淺感覺均好轉2.活動和參加能力：MBI 503.肩關節脫位：2橫指，無肩痛第32頁階段性評定（治療28天后）二、功效診療偏癱 （1）運動功效障礙共同運

14、動模式：各關鍵肌力降低，上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣 （2）左側肢體深淺感覺減弱 （3）左肩關節脫位（2橫指），無肩痛 （4）活動和參加能力障礙第33頁三、調整康復方案：1.運動功效障礙異常運動模式： 肌力下降：主動運動為主肌力訓練、功率自行車、 肌張力異常：蠟療、連續牽伸 手功效障礙：作業療法、手功效訓練2.感覺障礙Rood刺激、中低頻、梅花針叩刺等治療；3.并發癥： 肩關節脫位佩戴肩帶；肩周肌群主動肌力訓練 預防深靜脈血栓氣壓階段性評定（治療28天后）第34頁小結（治療28天后）評定內容入院評定中期評定分析治療身體功效運動功效Brunnstrom分期IIIIIIIIIV共同運動模式1.促進分

15、離運動；2.手功效訓練3.主動運動為主肌力訓練Fugl-meyer4-418-23上下肢功效進步，手功效較差肌力0肩、肘肌群3級，屈指肌群1級，左下肢各關鍵肌3級肌力不足，但可達3級肌張力降低左肱二頭肌1+級控制肌張力蠟療、牽伸平衡功效坐位I級，站位不能坐位平衡III級，站位平衡II級，Berg 15分平衡功效障礙SET加強關鍵肌群肌力感覺功效淺感覺減弱，以痛溫覺為甚；好轉偏身感覺障礙Rood刺激、中低頻等治療兩點區分覺減弱好轉位置覺減弱減弱好轉第35頁小結（治療28天后）評定內容入院評定中期評定分析治療活動能力改良Barthel2050ADL訓練參加能力不能參加社會活動可參加家庭交流、教育及

16、學習活動并發癥肩關節脫位3指2指肩周肌群無力佩戴肩帶；肩周肌群主動肌力訓練第36頁出院前評定、家庭康復指導（治療3月后）評定結果：1.身體功效評價：（1）認知功效：MMSE 30分，無認知障礙（2）運動功效分離運動 Brunnstrom分期：IVIVV； Fugl-meyer：上肢30，下肢38 肌力：左上肢、左手各關鍵肌肌力3級，左下肢4級 肌張力：左屈指肌群1級 平衡功效：Berg 46分 步態分析：劃圈步態，左下肢支撐相短，患髖外旋，骨盆后撤上提，踝背屈不充分（3）感覺功效：深淺感覺均好轉2.活動和參加能力：MBI 803.肩關節脫位：1指半，無肩痛第37頁出院前評定、康復指導評定內容入

17、院評定中期評定出院前評定分析康復指導身體功效運動功效Brunnstrom分期IIIIIIIIIVIVIVV分離運動加強分離運動，促進正常模式Fugl-meyer4-418-2338-30肌力0左肩、肘肌群3級，屈指肌群1級，左下肢各關鍵肌3級左上肢、左手3級，左下肢4級肌力不足，但可達3級主動運動為主肌力訓練肌張力降低左肱二頭肌1+級左上肢屈指肌群1級控制屈指肌張力蠟療、連續牽伸平衡功效坐位I級，站位不能坐位平衡III級，站位平衡II級，Berg 15分Berg 46分關鍵肌肌力不足、單腿站立肌力不足SET、平衡訓練感覺功效淺感覺減弱好轉顯著好轉毛刷刺激肢體及軀干、足底踩網球刺激本體覺兩點區分

18、覺減弱好轉好轉位置覺減弱減弱好轉好轉第38頁出院前評定、康復指導評定內容入院評定中期評定出院前評定分析康復指導活動能力改良Barthel205080ADL訓練參加能力不能參加社會活動可參加家庭交流、教育及學習活動可參加小區活動治療以回歸社會為目標職業訓練并發癥肩關節脫位3指2指1指半肩周肌群無力佩戴肩帶；肩周肌群主動肌力訓練第39頁隨訪一年后隨訪：患者可洗衣、購物、開車，日常生活基本正常，更換工作崗位，成功回歸社會。第40頁三、卒中后偏癱康復進展第41頁康復科學技術發展特點縱觀當今康復科學技術，展現出五大特點智能化精準化信息化虛擬化標準化第42頁精準康復1、 腦卒中易發風險評定2、 腦卒中后恢

19、復能力評定精準康復是必定趨勢第43頁精準康復 腦卒中易發風險精準評定基因危險因子層面評定 （腦卒中易感基因 NOTCH3 、HTRA1 、GAL 、mtDNA 、HBB 、APP 、 COL4A1 基因）腦卒中易發風險評定FALCONE G J，MALIK R，DICHGANS M，et al. Current concepts and clinical applications of stroke genetics J. Lancet Neurol，13（4）：405-418.GU L，ZHOU J Y，TAN J J，et al. TLR7 rs2897827 polymorphism a

20、ffects tlr7 gene mrna expression and serum apolipoprotein allevel of ischemic stroke patients in a Chinese Han population J. J Mol Neurosci，59（3）：397-403第44頁精準康復臨床危險因子和生活危險因子層面評定（主要包含高血壓、 糖尿病、肥胖、高脂血癥、動脈粥樣硬化、房顫等生活危險因子則包含飲食習慣、吸煙、習慣性久坐及生活環境等）腦卒中易發風險評定FEIGIN V L，KRISHNAMURTHI R，BHATTACHARJEE R，et al.New

21、 strategy to reduce the global burden of stroke J. Stroke，46（6）：1740-1748.KE L，HO J，FENG J Z，et al. Prevalence，awareness，treatmentand control of hypertension in Macau：results from a cross-sectional epidemiological study in Macau，China J. Am J Hypertens，28（2）：159-165.腦卒中康復精準評定。吳 毅。第45頁精準康復腦卒中后恢復能力精準評

22、定（CT、MRI、DTI、 PET 成像、神經電生理評定）第46頁fMRI、DTI在精準康復中應用MRI、DTI DTIfMRI研究發現，在腦橋梗死后 112周，錐體束會逐漸出現退行性變過程中，患者臨床功能也隨之下降。DTI也可以用來研究腦卒中不一樣康復治療方法療效差異。DTI可以預測腦卒中患者預后，而且可認為康復醫師針對不一樣患者選擇最佳康復治療方法。LINDENBERG R ， ZHU L L ， RUBER T ， et al. Predicting func-tional motor potential in chronic stroke patients using diffusio

23、ntensor imaging J . Hum Brain Mapp ， ， 33 （ 5 ）： 1040-1051.HEISS W D ， KIDWELL C S. Imaging for prediction of functionaloutcome and assessment of recovery in ischemic stroke J . Stroke ， ， 45 （ 4 ）： 1195-1201.第47頁PET在精準康復中應用PET檢測到腦區間同時電活動信號能夠用于臨床上對腦卒中預后判斷。研究表明：腦卒中急性期出現更高半球間功效聯接患者，在 6 個月后會有更加好功效恢復。PE

24、T腦代謝顯像PARK C H ， CHANG W H ， OHN S H ， et al. Longitudinal changes of resting-state functional connectivity during motor recovery af-ter stroke J . Stroke ， ， 42 （ 5 ）： 1357-1362.腦卒中康復精準評定 吳 毅 第48頁神經電生理技術(electrophysiology method) MEPs、SEPs、BAEPs、瞬目反射等神經電生理技術對腦卒中患者神經肌肉功效動態改變，為腦卒中預后判斷、康復治療方案制訂和效果評價提供

25、參考依據。第49頁康復機器人（rehabilitation robot）第50頁是能夠穿戴或者佩戴在人身體上設備總稱， 是一個輔助人便攜設備， 是可穿戴技術實現方式。可穿戴技術優勢：1、外形小巧 2、數據可視化 3、 便攜簡易操作可穿戴化設備（Wear equipment）可穿戴設備第51頁虛擬現實虛擬現實技術是由計算機與各種傳感器合成不一樣虛擬場景， 使沉醉其中用戶產生視、聽、觸等感覺，并在三維視覺空間中取得人機交互體驗， 力爭給用戶造成與現實世界真實環境一樣印象 。1、V設定虛擬環境能幫助病人提升處理問題和執行任務能力;2、V為病人提供特定任務重復訓練;3、V設定安全可靠治療環境;4、V可

26、塑造模擬用戶需求真實情景活動。一項VR技術對卒中后上肢運動功效恢復作用薈萃分析，共包含了12項研究中195例患者，其中有個隨機對照研究和7個觀察性研究，該12項研究中11項顯示進行VR治療患者獲益更為顯著 定義 VR優勢 循證 ， ， （ ） ： ， 4， （ ）： 虛擬現實技術（Virtual Reality ，VR）第52頁增強現實(Augmented Reality,AR)1、可喚醒殘余神經元參加活動；2、恢復大腦功效或建立代償區；3、實現功效重塑，改進肢體技能；張麗,甕長水. 虛擬現實技術在老年康復醫學中應用研究進展J.中國康復理論與實踐, , 18(1): 44Hondori HM,

27、 Khademi M, Dodakian L. A spatial augmented reality re-hab system for post-stroke hand rehabilitation J. Stud Health TechnolInform, , 184: 279-285第53頁腦機接口技術（brain- computer interface， BCI）BCI技術在康復醫學中有著巨大應用前景為肢體障礙患者提供生活便利， 利用BCI系統可實現輪椅控制、計算機操作、開關控制等操作、幫助殘疾人或失去運動能力老年人進行主動康復訓練等。腦機接口PASQUALOTTO E， FEDERICI S， BELARDINELLI M OToward functioning and usable brain- computer interfaces( BCIs) : a literature reviewJ Informa Healthcare， 7( 2) :89