1、原發性中樞神經系統血管炎杜赟第1頁定義及分類原發性中樞神經系統血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS），也稱原發性腦血管炎，是主要發生于腦內一個病因未明、非感染性、非本身免疫性且不伴其它系統性疾病，主要累及腦中小血管和軟腦膜血管管壁，臨床表現為不一樣神經系統損害癥狀中樞神經系統血管炎性病變。1959年，Cravioto等首先報道了有一類非感染性肉芽腫性血管炎只在患者中樞神經系統內出現，并提出這是一類獨立疾病類型。今后，PCNSV曾先后被稱為“中樞神經系統肉芽腫性血管炎”， “非感染性或非特異性肉芽腫性血管炎”， “孤立性

2、中樞神經系統血管炎”，“良性中樞神經系統血管病變”，當前則一致稱之為原發性中樞神經系統血管炎。第2頁發病機制在本身免疫性血管炎中，遺傳易感性增加，使血管易于反抗原刺激發生異常反應。這個過程能夠是免疫復合物沉積所造成血管損害，如結節性動脈炎和過敏性動脈炎，出現抗心磷脂抗體、抗內皮細胞抗體和抗中性粒細胞抗體升高。CD4陽性T細胞-內皮細胞反應性血管損害，如巨細胞動脈炎和孤立性中樞神經系統動脈炎。感染性血管炎可能是感染微生物后造成本身免疫異常所致。微生物蛋白分子刺激免疫系統產生相關免疫反應，免疫系統在去除微生物過程中，將血管壁上含有微生物蛋白抗原特征正常蛋白(分子模擬機制)亦進行破壞，造成血管炎產生

3、。第3頁發病機制在血管炎發展過程中，抗內皮細胞抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體能夠識別不一樣抗原。抗內皮細胞抗體與腦血管內皮細胞2-糖蛋白-1存在交叉反應，這是Wegener肉芽腫以及SLE發生腦損害原因之一。抗中性粒細胞胞漿抗體與結節性動脈炎、過敏性肉芽腫、Wegner肉芽腫發生有親密關系。血管內皮細胞損傷在血管炎發生和發展中發揮著主要作用，內皮細胞表面黏附分子和內皮下基質共同參加炎細胞自血管腔內向炎癥反應部位遷移過程，造成血流阻斷和局部血管、組織損傷。活化內皮細胞同時有促凝集作用，炎性細胞因子白細胞介素-1和腫瘤壞死因子，經過增加內皮細胞組織因子表示和觸發其它促凝系統，激活外源性凝血系統，造成動

4、脈和靜脈內血栓形成。嚴重炎性過程對血管壁破壞，能夠造成腦出血。第4頁發病機制病理性免疫復合物沉積于血管壁抗中性粒細胞胞漿抗體介導血管損傷腫瘤細胞介導血管損傷感染因子直接介導血管損傷或功效改變抗內皮細胞抗體介導血管損傷病理性細胞免疫反應和肉芽腫所致血管損傷血管炎Company Logo第5頁病理Miller分型：肉芽腫性血管炎以血管為中心單核細胞浸潤和肉芽腫形成為特征。淋巴細胞性血管炎可見血管壁周圍大量淋巴細胞浸潤，同時有少許漿細胞。壞死性血管炎以血管壁急性炎癥反應、透壁樣血管壞死和內彈力層破壞為主要特點。三期：(1)急性期：血管壁被淋巴細胞、漿細胞、大單核細胞和巨細胞浸潤，纖維壞死。(2)慢性

5、期：出現淋巴細胞和多核巨細胞伴血管壁局灶纖維樣壞死，肉芽腫性動脈血管炎中可見郎格漢斯細胞。(3)穩定時：以瘢痕組織形成為主。因為技術難度、病變跳躍性及取材較少等原因，2550患者病理表現為假陰性第6頁病理診療標準（美國Michigan大學中心）腦實質血管或腦膜血管管壁或管周最少兩層以上淋巴細胞浸潤；受累血管管壁結構改變有壞死或可疑壞死；神經元胞質呈粉紅色或核濃縮，伴或不伴星形膠質細胞濃縮或膠質增生；嗜神經細胞表現；腦實質水腫；排除其它病理診療。第7頁病理送檢腦組織伴膠質細胞增生，部分腦血管管壁增厚、閉塞（黑色箭頭），血管壁內可見炎性細胞浸潤（白色箭頭）；第8頁臨床表現有或無全身非特異性癥狀：低

6、熱、體質量減輕、倦怠、紅細胞沉降率增快、反應蛋白 升高等。多呈急性或亞急性起病，部分患者隱襲起病：病程較長，以亞急性或慢性波動性進展病程為特征，呈緩解與復發交替過程，普通從出現癥狀到確診多需數月（平均為個月）。頭痛：常最先出現，占 ，可急性或慢性發病，程度可輕可重。單個或多發、單側或雙側局灶性神經功效缺失體征彌漫性腦損害癥狀：認知障礙、意識障礙、精神行為異常等。慢性腦膜炎綜合征、顱壓高、視乳頭水腫等。有或無多器官損害癥狀及體征。第9頁試驗室檢驗抗中性粒細胞抗體檢測在小血管炎診療中起著很主要作用，這些本身抗體檢驗意義仍有待確定。80%90%患者腦脊液檢驗無特異性改變，通常表現為淋巴細胞輕度增多，

7、糖正常，蛋白升高，偶然存在寡克隆帶和Ig G合成率升高第10頁影像學檢驗：DSA約60患者出現多發性血管狹窄和擴張交替改變，或動脈呈串珠樣改變及動脈瘤形成假陰性：PCNSV以侵犯200300um中小血管為主，而DSA只能顯示直徑超出500um血管，只有25PCNSV可在DSA中呈經典血管炎改變，而40經病理證實為PCNSV患者DSA顯示正常；假陽性：除了中樞神經系統炎癥、感染、腫瘤等可繼發中樞神經血管炎之外，其它疾病如可逆性腦血管收縮綜合征、腦動脈粥樣硬化等均可在DSA中展現血管炎樣表現。第11頁影像學檢驗：MR主要累及小血管，病變形態多不會展現經典楔形，也不符合某根血管經典分布區，含有較高敏

8、感性。病變形態展現多樣性，可表現為點狀、片狀、腦回狀，其多數病灶邊界不清；病灶在不一樣時期可展現不一樣T1、T2信號，其中以長T1、長T2信號多見；可發覺早期或者較小病灶，尤其是發覺不一樣血管分布區病變或不一樣時期病變疊加，提醒血管病變，能提升診療正確率。MRI彌散加權成像結合表面彌散系數，能夠反應血管炎不一樣時期病變。病灶在不一樣時期展現不一樣強化表現，可表現為病灶不強化，或片狀、不規則、腦回狀強化；硬腦膜，軟腦脊膜可強化，也可不強化，軟腦脊膜強化不是原發性中樞神經系統血管炎必備情況，不過主要支持條件是利用組織局部磁場不均勻性引發磁敏感性差異而成像技術，對血管成像依賴血氧飽和度磁敏感差異，不

9、受血液流速干擾，對小血管成像含有尤其優勢，能夠發覺血管炎周圍代償增粗血管影。第12頁影像學檢驗經顱多普勒能夠檢測近端大血管異常，經過床旁監測腦血流速度，可了解累及近端血管中樞神經系統血管炎患者治療情況，預后以及隨訪工作。腦功效性造影，如正電子發射型計算機斷層掃描(PET)及單光子發射型計算機斷層掃描(SPECT)，可用于非特異性檢驗方法證實繼發于血管炎癥缺血改變。第13頁影像學檢驗第14頁第15頁第16頁第17頁第18頁(1)經過全方面臨床和試驗室檢驗仍不能解釋神經系統損害；(2)必須有腦血管造影發覺多個區域節段性血管狹窄和擴張或呈串珠樣改變，也能夠有小血管斷流；(3)或腦活檢發覺中樞神經系統

10、皮質、軟腦膜小血管炎，累及小動脈和小靜脈，可表現為淋巴細胞、漿細胞、多核巨細胞浸潤以及肉芽腫改變；(4)必須除外系統性血管炎或血管造影及腦活檢沒有繼發性血管炎證據：如感染、腫瘤、藥品及其它血管病診療標準（Calabrase等提出）第19頁判別診療系統性血管炎在中樞神經表現如結節性多動脈炎、ChurgStrauss綜合征、Behcets病、韋氏肉芽腫、系統性紅斑狼瘡等，這類病變普通都有顱外其它器官血管病變，且大都有特異試驗室檢驗結果。原發性中樞神經系統血管炎，血管改變以狹窄和閉塞為主，動脈瘤或瘤樣擴張少；非血管改變以狹窄和動脈瘤或瘤樣擴張為主，閉塞少見。多發性硬化起病多較快，病程遷延，多有緩解復

11、發，中青年女性多見，體檢發覺兩個以上病灶，結合腦脊液檢驗和影像學檢驗所見可區分。第20頁治療標準：早診療、早治療及治療個體化，依據嚴重程度分層治療治療流程：(1)小血管遠端血管受累(血管造影陰性；腦活檢陽性；MRI顯示腦膜強化但無腦梗死；診療為A 相關血管炎)：普通開始口服潑尼松(1 mgkg-1d-1)，急性發病者可給予甲潑尼龍(1000mgd，35d)。若治療有反應，潑尼松遲緩減量；若治療無反應或反應差，加用環磷酰胺(口服或每個月沖擊治療)。若潑尼松+環磷酰胺治療有反應，病情穩定后過渡到維持治療(小劑量激素+硫唑嘌呤(12 mgkg-1d-1)或嗎替麥考酚酯(12 gd)，若潑尼松+環磷酰

12、胺治療無反應或反應差，考慮加用TNF阻斷劑或利妥昔單抗；(2)大血管近端血管受累(血管造影陽性；存在腦梗死；病情快速進展)：誘導冶療為甲潑尼龍沖擊治療(1 000mgd，35d)，繼而潑尼松(1 mgkg-1d-1)及環磷酰胺(口服2 mgkg-1d-1，36個月；或每個月0.75 gm2，連續6個月)。若治療有反應，轉入維持治療(小劑量激素+硫唑嘌呤(12 mgkg-1d-1)或嗎替麥考酚酯(12 gd)；若治療無反應或反應差，考慮加用TNF阻斷劑或利妥昔單抗。第21頁小血管遠端血管受累(血管造影陰性；腦活檢陽性；MRI顯示腦膜強化但無腦梗死；診療為A 相關血管炎)口服潑尼松(1 mgkg-

13、1d-1)，急性發病者可給予甲潑尼龍(1000mgd，35d)若治療有反應，潑尼松遲緩減量加若治療無反應或反應差，用環磷酰胺(口服或每個月沖擊治療)病情穩定后過渡到維持治療(小劑量激素+硫唑嘌呤(12 mgkg-1d-1)或嗎替麥考酚酯(12 gd)潑尼松+環磷酰胺治療無反應或反應差，考慮加用TNF阻斷劑或利妥昔單抗第22頁大血管近端血管受累(血管造影陽性；存在腦梗死；病情快速進展)誘導冶療為甲潑尼龍沖擊治療(1 000mgd，35d)潑尼松(1 mgkg-1d-1)及環磷酰胺(口服2 mgkg-1d-1 36個月；或每個月075 gm2，連續6個月)若治療有反應，轉入維持治療(小劑量激素+硫唑嘌呤(12 mgkg-1d-1)