1、抑郁障礙規范化治療王 振上海市精神衛生中心第1頁2全球范圍內，預計3.5億人遭受抑郁癥困擾 1年，抑郁癥帶來經濟負擔從1,732 億美金上升至 2,105 億美金 2超出90%自殺死亡者罹患可被診療精神類疾病3MDD = major depressive disorderReferences: 1. World Federation for Mental Health. Depression: A Global Crisis. World Mental Health Day, Oct 10, . 2. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. :76(2)

2、;155-162. 3. Bertolotte JM, et al. World Psychiatry. :1(3);181-185. 抑郁癥社會、經濟和患者負擔第2頁情感癥狀軀體癥狀認知癥狀抑郁癥癥狀表現多樣第3頁References: 1. American Psychiatric Association. DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. . http:/dsm. Psychiatryonline. Org. elibrary. Einstein. yu. edu/cont

3、ant. Espx?bookid=556§ionid=A110176C3103437439必須包含以下癥狀抑郁心境和/或興趣或愉快感喪失DSM-5 定義抑郁癥發作：患者應連續2周或2周以上出現最少 5 項臨床癥狀1必須同時存在以下臨床癥狀中最少4項:體重和/或食欲顯著改變失眠或睡眠過多精神運動性激越或遲緩疲乏或精力喪失無價值感或過分不妥罪惡感 思索或注意集中能力顯著減弱，或重復出現死亡或自殺想法，包含相關打算和嘗試MDD = major depressive disorder, DSM-5 = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di

4、sorders, 5th editionDSM-5強調：抑郁癥診療需充分考慮相關癥狀第4頁伴焦慮痛苦伴混合特征內源性抑郁非經典抑郁伴精神病特征孕產期抑郁伴季節特征連續性抑郁障礙（心境惡劣）經前期心緒不良障礙DSM5：精神障礙診療與統計手冊（第五版）DSM-5抑郁障礙亞型第5頁癥狀治療階段急性期鞏固期維持期時間嚴重程度增加復燃臨床治愈復發復燃有效+康復+(4-9個月)(6-12周)+(1年)Han D. Pharmacoeconomics. ; 23:567-581.*復燃：急性治療癥狀部分緩解或到達臨床治愈，因過早減藥或停藥后癥狀再現 復發：在維持期出現新抑郁癥狀心情愉快綜合征疾病進展抑郁癥疾

5、病演變過程第6頁AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. Vol 2. US Dept of Health and Human Services. 1993治療目標減輕/消除癥狀、體征恢復社會功效使復發危險減小到最低程度(工作、學習、生活能力)抑郁癥治療目標第7頁患者功效損害顯著7,8,9接收抗抑郁藥品治療后，相當數量患者難以恢復至病前功效水平References: 1. Kessler RC, et al. JAMA. :289(23);3095-3105. 2. Bambauer KZ, et al. J Clin Psychiatry.

6、:68(6);867-873. 3. Olfson M, et al. Am J Psychiatry.:163;101-108. 4. Lin EHB, et al. Med Care. 1995:33(1);67-74. 5. Jung WY, et al. Psychiatry Investigation. :13(4);440-446. 6. Reid I, et al. Prescriber. :20(4);18-40. 7. McIntyre RS. J Psychiatry Neurosci. :39(5);E36-E37. 8. Lam RW, et al. Can J Psy

7、chiatry. :59(12);649-654. 9. Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. ;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926. 10. Gelenberg AJ, et al. American Psychiatric Association. . Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. 11. Burcusa SL, et al. Clin Psyc

8、hol Rev. :27(8);959-985. MDD治療方法或藥品選擇不妥1-6治療失敗比率高： 40-60% 患者對一線抗抑郁藥品無效MDD高復發率10,11三次發作后幾乎 100%首次發作后 50%二次發作后80-90%MDD = major depressive disorder抑郁癥治療面臨主要問題第8頁臨床醫生常規使用References: 1. Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. ;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926. 2. Ghio L, et al. J Affect Disord. ;

9、175:224-228. 3. Romera I, et al. J Affect Disord. :143;47-55. 4. Gormley N, et al. J Affect Disord. 1999;54:49-54.新治療目標要求1 快速起效，以患者癥狀和功效康復為導向個體化治療策略成為臨床治療學重中之重“慢慢起始, 慢慢加量”治療方法1 治療反應延后影響患者治療結局1,2,3,4 臨床治愈率低（Low remission rates）不能恢復至病前功效水平（Failure to regain pre-morbid function）復發率高（High recurrence rat

10、es）然而，當前常見治療方法不妥問題 第9頁10抑郁癥治療策略急性期治療殘留癥狀治療不一樣類型抑郁癥治療第10頁/5/1511急性期治療American Psychiatric Association.Third Edition第11頁/5/1512初始治療方案選擇除常規精神病學處理外，還需藥品治療、心理治療、其它軀體療法（如：MECT、TMS）、藥品聯合心理治療起始治療方案選擇受許多原因影響，包含癥狀、是否合并軀體癥狀或社會心理壓力、患者治療史和治療意愿對于輕中度或重度抑郁患者，可選取抗抑郁藥作為起始治療或聯合心理治療伴有精神病性癥狀重度抑郁患者，可選取抗抑郁藥和抗精神病藥聯合治療或電休克治

11、療American Psychiatric Association.Third Edition第12頁/5/1513選擇一線用藥時考慮原因最正確療效/臨床治愈安全良好耐受性用藥簡便劑量調整方便 費用低(直接費用和間接費用)第13頁/5/1514藥品治療為急性期推薦治療方式之一疾病嚴重程度治療方法藥品治療心理治療藥品聯合心理治療ECT輕中度選擇選擇對存在心理社會或人際關系問題，心理沖突，或伴發人格障礙患者可能有效對特定患者可選擇重度不伴精神病癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯合治療不選擇 選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯合治療選擇American Psychiatr

12、ic Association.Third Edition第14頁/5/1515選擇抗抑郁藥品需要考慮原因American Psychiatric Association.Third Edition第15頁醫生選擇 VS 患者治療偏向醫生選擇STAR*D研究顯示，患者對治療不一樣偏好會造成治療反應很大差異若患者傾向于抗抑郁藥治療， 其臨床治愈率往往較高；傾向于心理治療患者，若接收藥品治療，往往有效率偏低STAR*D研究患者治療偏向百分比患者治療偏向在臨床實踐中,醫師往往選擇對患者最主要、最有價值、最大獲益治療40-60%患者選擇聯合治療1,2，20-40%患者沒有治療偏好2,4,52.Kocsi

13、s et al.J Clin Psychiatry ,;3.Lin et al.Ann Behav Med,;4.Kwan et al.Beha Res Ther,;5.Leykin et al.Beha Ther, .第16頁/5/1517急性期治療抗抑郁藥品選擇 抗抑郁藥品療效大致相當，又各具特點，其療效和不良反應也存在個體差異，這種差異在治療前極難預測。起始抗抑郁藥選擇很大程度上取決于抗抑郁藥品不良反應，安全性或耐受性對個體影響，以及費用、患者意愿和既往用藥史還要考慮藥品藥理學（半衰期、P450酶作用、藥品間相互作用）APA（）指南推薦初始治療選擇SSRIs、SNRIs、NaSSA及安非

14、他酮第17頁/5/1518 相比臨床治愈者，即使存在輕度殘留癥狀也會有顯著社會心理功效損害研究顯示，輕度殘留癥狀甚至是比有復發病史含有更強預測患者抑郁復發原因對部分有效患者，不要過早結束急性期治療非常主要整個治療過程中，必須審慎和系統監測患者治療效果及充分性急性期治療評價治療效果及是否充分American Psychiatric Association.Third Edition第18頁/5/1519 急性期治療治療無效潛在原因American Psychiatric Association.Third Edition第19頁/5/1520急性期治療無效/療效不顯著解決議略American P

15、sychiatric Association.Third Edition第20頁急性期治療治療耐受性和療效充分性評定效果無效或部分有效充分有效開始幾周評定依從性。假如臨床病情需要和能夠耐受治療，考慮增加藥品劑量或心理治療頻率，尤其是治療無效時。假如癥狀嚴重或有生命危險，考慮ECT假如治療耐受性很好，維持現有治療方法4-8周藥品治療患者考慮增加劑量（假如耐受性好），換用不一樣抗抑郁藥品，換專心理治療或增效治療、或ECT。對于心理治療效果不充分患者，考慮改變治療頻度或心理治療類型和/或加用或換用藥品治療進入鞏固治療期全病程治療抗抑郁藥治療副作用顯著患者，可換用不一樣類型抗抑郁藥品，或降低劑量，或治

16、療副作用。也能夠考慮換專心理治療或ECT。假如兩種同類型抗抑郁藥品治療無效，換用不一樣類型抗抑郁藥。心理治療無效或難以耐受患者，考慮改變治療頻率或心理治療類型，和/或加用藥品或換用藥品治療第21頁/5/1522目錄急性期治療策略殘留癥狀治療策略不一樣類型抑郁癥治療策略第22頁取得臨床治愈患者依然有癥狀殘留A. A. Nierenberg, et al. Psychological Medicine (), 40, 4150.QIDS-SR16項評分結果，共納入STAR*D研究中全部到達臨床治愈標準943名患者。圖中列出治療前患者百分比超出50%癥狀。QIDS-SR16：抑郁癥狀自我匯報16項快

17、速清單第23頁殘留癥狀能夠預測復發Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.預測復發最強指征是有沒有殘留癥狀050100150200250300無殘留癥狀伴殘留癥狀復發中位時間 (周)231 周68 周第24頁抑郁癥治療后常見殘留癥狀Pain (somatic symptoms) (69%) 疼痛Anxiety (4660%) 焦慮Irritability (3466%) 易激惹Insomnia (44 %) 失眠Fatigue (38%) 疲乏Cognitive impairment (30%) 認知功效障礙Kurian, et al.

18、Expert Rev Neurother. Jul;9(7):975-84.第25頁降低殘留癥狀，取得良好治療結局 怎樣降低殘留癥狀，降低復發 一個抗抑郁藥品治療部分有效，怎樣制訂下一步 優化治療策略： 換藥還是聯合治療？第26頁怎樣降低殘留癥狀初始治療選擇 盡可能選擇癥狀覆蓋范圍廣藥品，如可同時控制情緒和軀體癥狀SNRI類，降低殘留癥狀針對某一癥狀，則防止選擇會誘導或加重殘留癥狀抗抑郁藥疲勞/日間困倦：防止選取米氮平、曲唑酮等鎮靜作用強藥品 性功效障礙：防止選擇對性功效影響顯著藥品Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. ;8(10):4043 Menz

19、a M, Marin H and Opper RS. J Clin Psychiatry ;64:516-23 3. Baldwin DS, Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;67(Suppl 6):915.第27頁治療過程中，怎樣降低殘留癥狀？ 初始治療即選擇盡可能降低殘留癥狀藥品 治療后出現殘留癥狀，依據不一樣癥狀選擇針 對性藥品，增效或聯合治療 假如“殘留癥狀”為抗抑郁藥品治療所致，則 該藥品減量或換藥 認知行為治療Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. ;8(10):4043 第28頁怎樣降低殘留癥狀殘留癥狀患

20、者治療 疲勞/日間困倦換用或加用作用于多巴胺遞質系統藥品：如安非他酮換用或加用對去甲腎上腺素含有較強作用三通道或雙通道抗抑郁藥品換用或加用去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRIs）：一些尚在研發階段NRIs，被認為能夠改進疲勞癥狀 焦慮短期加用苯二氮卓類（苯二氮卓類使用不提議超出1個月） 加用丁螺環酮 換用或加用可同時控制焦慮癥狀抗抑郁藥品：如SNRI類（文拉法辛），一些SSRI類（艾司西肽普蘭）等 加用非經典抗精神病藥品：如奧氮平，喹硫平（注：在中國，奧氮平和喹硫平未取得治療焦慮適應癥） 認知行為治療4. Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;70 Suppl 6:

21、16-255. Menza M, Marin H, Opper RS. J Clin Psychiatry. ; 64: 516-523.6. Kurian BT, Greer TL, Trivedi MH. Expert Rev Neurother. July ; 9(7): 975984Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. ;8(10):4043 Baldwin DS, Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;67(Suppl 6):915.Fava M. J Clin Psychiatry. ;20(3): 29-3

22、4.第29頁怎樣降低殘留癥狀殘留癥狀患者增效/聯合治療 性功效障礙加用西地那非加用安非他酮或米氮平 疼痛加用可改進軀體疼痛SNRI類，如文拉法辛 失眠短期加用鎮靜作用強抗抑郁藥，如米氮平、曲唑酮（當前尚缺乏長久應用證據）加用改進睡眠藥品，如右佐匹克隆（苯二氮卓類不提議長久應用）認知行為治療 Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. ;8(10):4043 Baldwin DS, Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;67(Suppl 6):915.Fava M. J Clin Psychiatry. ;20(3): 29-3

23、4.4. Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;70 Suppl 6:16-255. Menza M, Marin H, Opper RS. J Clin Psychiatry. ; 64: 516-523.6. Kurian BT, Greer TL, Trivedi MH. Expert Rev Neurother. July ; 9(7): 975984第30頁/5/1531目錄急性期治療策略殘留癥狀治療策略不一樣類型抑郁癥治療策略第31頁MDD合并焦慮流行病學國際數據年Fava匯總4項MDD臨床研究資料，發覺50.6%MDD患者合并焦慮障礙120美國NC

24、S-R調研顯示，59.2%MDD合并焦慮障礙220Gaynes依據STAR*D研究資料得出：來自基層醫療機構（Primary Care）MDD患者中，48.6%伴有焦慮；而來自專科醫療機構（Special Care）MDD患者中，51.6%伴有焦慮3中國數據年中國抑郁癥與焦慮障礙共病調研顯示，共病率為68.9%420中國女性復發性抑郁癥患者調研顯示：共病最少一個焦慮障礙患者占60.2%520依據OPERATION研究資料，在難治性抑郁患者中，伴有焦慮患者占69.9%6Compr Psychiatry. Mar-Apr;41(2):97-102.JAMA. Jun 18;289(23):3095

25、-105.Ann Fam Med. Mar-Apr;5(2):126-34.Shanghai Archives of Psychiatry. , 21, 198-202。Psychological Medicine 。(), 42, 12391248.J Affect Disord. Apr 6. Epub ahead of print第32頁Lamers F, et al. J Clin Psychiatry. Mar;72(3):341-8.GAD共病抑郁障礙百分比最高荷蘭焦慮抑郁研究(NESDA)顯示：1363名焦慮障礙患者中，共病抑郁障礙高達81%；其中廣泛性焦慮障礙患者共病抑郁障礙患

26、病率最高，到達88%第33頁焦慮型抑郁：主要新增分型CANMAT指南相關焦慮型抑郁特征描述及治療推薦：關鍵特征：擔心、焦躁不安、擔憂、感到將要有重大事情發生，或者害怕失去控制治療推薦：推薦使用可改進廣泛性焦慮障礙抗抑郁劑20中國抑郁障礙防治指南對于焦慮型抑郁描述：焦慮型抑郁障礙百分比約占總抑郁障礙半數與不伴焦慮癥狀患者比，焦慮性抑郁患者治療起效所需要時間長，治療期間不良反應出現頻率高嚴重焦慮水平往往與自殺危險性高相關在新版各大指南及DSM-5中，均新增了焦慮型抑郁癥亞型，可見其是一個主要獨立分型Can J Psychiatry.Sep;61(9):506-9; 中國抑郁障礙防治指南（第二版）

27、第34頁合并焦慮MDD患者自殺風險增高MDD共病驚慌障礙自殺風險將升高（7.9% vs 19.8%）1,2年中國女性復發性抑郁癥調研顯示：合并焦慮障礙MDD患者發作次數多，自殺風險高，合并其它神經癥可能性高3共病焦慮障礙發作次數自殺試圖神經癥驚慌障礙1.160.8*1.63*GAD1.081.53*1.84*廣場恐懼1.131.38*1.71*社交恐懼1.18*1.35*1.78*動物恐懼1.22*1.24*1.56*情境恐懼1.111.27*1.62*血-傷害恐懼1.120.84*1.56*任何焦慮障礙1.20*1.33*1.80*P0.05；*P0.01；*P0.001J Am Osteo

28、path Assoc. ;106(Suppl 2):S9S14；Arch Gen Psychiatry. 1990 Sep;47(9):805-8.Psychological Medicine (), 42, 12391248.第35頁合并焦慮MDD患者治愈率更低Fava對STAR*D第一階段研究中2876名患者，按照HAMD-17焦慮/軀體因子7，分為“焦慮性抑郁”和“非焦慮性抑郁”，分析合并焦慮對第一階段（西酞普蘭）治療效果影響1Am J Psychiatry ; 165:342351焦慮性抑郁患者，治療效果不佳，臨床治愈率低第36頁合并焦慮MDD患者疾病嚴重程度更高中國抑郁焦慮共病調研提

29、醒1：OPERATION研究中2：Shanghai Archives of Psychiatry. , 21, 198-202.J Affect Disord. Apr 6. Epub ahead of print按照HAMD-17焦慮/軀體因子7標準SADS量表參考CCMD-3標準合并焦慮MDD患者，其疾病嚴重程度更高第37頁Silverstone PH, et al. J Clin Psychiatry. ; 62(7): 523-529.撫慰劑組(n=25)*治療12周后有效率(%)HAMDHAMA*有效：HAMD或HAMA總評分相較于基線下降50%；*P0.05 文拉法辛組 vs 撫慰

30、劑組文拉法辛劑量：75-225mg/d，氟西汀劑量：20-60mg/d治療12周后文拉法辛組患者抑郁、焦慮癥狀治療有效率與撫慰劑組相比有統計學差異氟西汀組(n=33)文拉法辛組(n=32)撫慰劑組(n=25)氟西汀組n=33)文拉法辛組(n=32)文拉法辛全方面改進抑郁癥共病GAD患者抑郁、焦慮癥狀一項前瞻性、多中心、雙盲、隨機、撫慰劑對照研究，納入368例抑郁癥患者，此圖為對其中92例同時符合廣泛性焦慮診療標準患者療效評定數據第38頁度洛西汀同時改進焦慮型抑郁患者焦慮和抑郁癥狀一項開放性研究納入101例MDD患者，度洛西汀起始劑量30mg/d，最大不超出120mg/d，共病焦慮型抑郁患者55

31、例。度洛西汀治療能夠顯著改進焦慮型抑郁患者HDRS總分，以及焦慮亞項評分HDRS：21項漢密爾頓抑郁量表Nasso ED et al., Clin Drug Investig.;31(6):385-405.評 分P=0.009P=0.00003注：在中國，CFDA同意度洛西汀（欣百達）治療MDD劑量為40-60mg/d第39頁/5/1540伴有強迫癥狀抑郁癥治療抑郁癥可伴有強迫癥狀，強迫癥患者也可伴有抑郁，二者相互影響伴有強迫癥狀抑郁癥患者預后較差治療慣用氯咪帕明、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用劑量較大，如氯咪帕明150300mg/d、 氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，嚴重者合并阿立哌唑治療，劑量2.5 15mg/d第40頁/5/1541伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（1）這是一個獨立亞型，患者家族中患有精神病性抑郁比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向血清皮質醇水平高，DST陽性率高；血清多巴胺-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高含有精神病性癥狀抑郁患者強烈提醒是雙相障礙第41頁/