1、急性缺血性腦卒中與側支循環周口市中心醫院 NICU 第1頁目錄1側支及側支循環定義3側支循環對缺血性卒中預后意義4改進缺血性卒中側支循環干預辦法5總結及展望2側支循環影像學檢驗伎倆及分級標準第2頁目錄1側支及側支循環定義第3頁過去十年急性缺血性腦卒中（AIS）重大突破過去十年，急性缺血性卒中（AIS）治療重大進展： （1）AIS靜脈rtPA溶栓治療及時間窗擴大； （2）適宜患者、適宜裝置、靜脈溶栓基礎上血管內治療；歐洲合作急性腦卒中研究III（ECASS III）評定發病34.5小時開始溶栓療效。發病4.5小時內溶栓治療患者預后均優于非溶栓患者。越早開始溶栓獲益越顯著。 血管內治療：開啟一個新

2、時代第4頁靜脈溶栓血管內治療改變血液流變學AIS早期治療建立側支循環急性缺血性腦卒中早期治療中國腦血管病防治指南腦梗死是缺血所致，恢復或改進缺血組織灌注成為治療重心，應落實于全過程，以保持良好腦灌注壓。 ASA/ESO指南均將改進腦血流灌注做為腦梗死治療主要策略第5頁靜脈溶栓嚴格時間窗限制 發病 3 h 內（級推薦，A 級證據）和 34. 5 h （級推薦，B 級證據）患者，盡快靜脈給予rt-PA 溶栓治療。 -中國急性缺血性腦卒中診治指南全身用藥可選擇性差、ELVO再通率低， IV-tPA再通率為17%38%不等溶栓率較低， 我國IV-tPA溶栓率為2.62% -中國腦卒中防治工程工作匯報第

3、6頁五項研究均提供了特定卒中患者從血管內治療中獲益有力證據。DAWN和DEFUSE-3將取栓時間窗 擴大到二十四小時，并改寫了指南僅限于大血管閉塞受到技術和設備限制受益百分比低REVASCAT血管內治療第7頁改變血液流變學抗血小板、抗凝、降纖擴容、中醫中藥等治療方法并不能使血流再通除抗血小板外，指南對其它療法推薦級別不高第8頁建立側支循環實現血管不通，血流再通已成為改進腦血流，保護 神經元主要路徑第9頁腦側支循環定義是指當大腦供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流經過其它血管（側支或新生血管吻合）抵達缺血區，從而使缺血組織得到不一樣程度灌注代償。是決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶主要原因。

4、第10頁腦側支循環三級側支新生血管一級側支Willis環缺血性卒中側支循環評定與干預中國教授共識Willis環是腦內最主要、最主要代償路徑，可快速使左、右大腦半球及前、后循環血流相互溝通；一級側支循環代償假如不能滿足灌注需求，二級側支循環隨即開放；三級側支循環代償因為血管新生過程，所以需在缺血數天后才能建立血流代償。二級側支 軟腦膜側支 眼動脈側支第11頁中國教授共識對側支循環推薦側支循環是評定缺血性卒中臨床結局主要預測指標，是影響治療決議主要原因之一，推薦盡可能對缺血性腦血管病患者進行全方面側支循環評定中華內科雜志 年，56（6）：460-471中國卒中雜志 4月 第8卷 第4期287全方面

5、而準確地評定腦側支循環結構和功效是制訂卒中患者個體化治療方案主要前提和基礎之一缺血性卒中側支循環評定與干預中國指南缺血性卒中側支循環評定與干預中國教授共識第12頁目錄3側支循環對缺血性卒中預后意義第13頁側支循環在AIS臨床意義腦側支循環缺血性腦卒中發生缺血性腦卒中預后缺血性腦卒中發展缺血性腦卒中治療NASCET研究表明，嚴重頸動脈狹窄患者側支循環代償良好與圍手術期和遠期卒中或TIA風險降低含有相關性側支循環可幫助預測血管內治療療效和腦梗死體積，以及出血轉化風險；側支血流能更有效運輸神經保護藥品。側支循環代償良好患者低灌注區域小，缺血半暗帶存活時間長；側支循環影響 早期臨床癥狀改進或惡化。 不

6、論溶栓后閉塞血管是否再通，軟腦膜側支吻合存在都是患者長久預后很好預測原因。Stroke, , 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, , 79(6): 625-629.J Neuroimaging, , 20(1): 78-82. Neurology, , 72(13): 1134-1139.Neuroradiology, , 45(1): 11-18.第14頁預測卒中發生風險ANN Neurol ; 69: 963-74. ORIGINAL ARTICLE側支循環能顯著改變顱內動脈粥樣硬化患者卒中風險第15頁側支循環可改進顱內AIS患者

7、卒中風險該研究對國際著名WASID試驗287例患者DSA進行側支循環評價研究發覺：患者側支循環開放情況與狹窄血管供血區卒中親密相關對于狹窄程度達70%-99%患者，豐富側支循環降低患者卒中風險Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. ; 69: 963-974.卒中預估發生率(%)隨訪時間(年)側支循環無較差很好第16頁“血管狹窄&側支代償&卒中發生”關系血管中度狹窄尚能維持灌注，發生卒中風險低血管重度狹窄不能維持灌注，建立側支代償側支代償差發生卒中風險高側支代償好發生卒中風險低第17頁影響血管內治療效果側支血流能預測急性缺血性卒中患者血管內治療效果第18頁腦側支循環

8、情況與卒中介入治療效果親密相關Bang OY, et al. Stroke. ; 42: 693-699.側支循環越好患者經介入治療后血管再通率越高血管再通患者百分比(%)第19頁側支循環程度決定腦梗死體積大小左側大腦中動脈M1段堵塞，側支評分2，治療時間窗6小時，梗塞體積6cm3左側大腦中動脈M1段堵塞，側支評分0，治療時間窗5.8小時，梗塞體積131cm3Cerebrovasc Dis ;31:177-184第20頁預測腦梗死臨床結局和預后CT血管造影所見軟腦膜側支血管功效是預測卒中合 并顱內大血管阻塞患者長久功效預后可靠因子第21頁側支循環是腦梗死預后獨立預測指標Stroke, , 41

9、:23162322.研究顯示：良好側支循環在腦梗死發病6個月后，與病情改進顯著相關第22頁側支循環對于評定急性缺血性卒中預后含有指導作用中華醫學雜志3月22日第91卷第11期766-768Rankin評分2分患者百分比P0.01研究顯示：腦梗死急性期側支血流代償良好患者病情較輕，反之則病情嚴重，且側支代償良好患者3個月預后很好側支代償組無代償組第23頁目錄2側支循環影像學檢驗伎倆及分級標準第24頁結構評定 TCD CTA MRA DSA MR FLAIR MR SWI序列功效評定CT灌注和MR灌注動脈自旋標識動態磁敏感對比增強磁 共振序列TCD血流貯備功效測定氙增強CT單光子發射CT正電子成像

10、術側支循環影像學評定方法第25頁DSA是迄今診療腦血管病變金標準DSA是評定側支循環金標準，可清楚顯示各種側支循環解剖結構和代償供血范圍，準確發覺腦動脈狹窄或閉塞部位，在判斷軟腦膜側支開放程度方面也有著顯著優勢Stroke,39 (12)：3248-3254BG：基底神經節；C1-3：放射冠；A1-2：大腦前動脈；M1-6：大腦中動脈，P1-2：大腦后動脈DSA顯示血管分布區第26頁 計算機斷層掃描血管成像（CTA）CTA是一個無創性檢驗伎倆，含有方便易行、耗時較少 優點。臨床應用廣泛，全局觀更優無法觀察動態改變，分辨率比DSA偏低第27頁圖A：51歲，男性，初始NIHSS評分12分，發病后6

11、個月隨訪mRS為1分；（側支很好）圖B：47歲，女性，初始NIHSS評分13分，6個月隨訪mRS為6分；（側支較差）第28頁多時相CTA（mCTA) 多時相CTA采取動脈達峰、靜脈達峰、靜脈晚期3個時 相進行掃描 反應全腦側支循環充盈狀態，較單相CTA能更加好反 映軟膜支側支代償 預測最終梗死體積、梗死進程、腦水腫以及溶栓后 臨床獲益第29頁側支較差側支中等側支較佳rLMC評分發病后二十四小時DWI多時相CTA（mCTA)ABC第30頁磁共振及血管成像技術 MRA是評價Willis環解剖結構敏感性較高一項技術，該項檢驗優點 是方便易得且無需注射血管造影劑。 FLAIR血管高信號征（FVH）指蛛

12、網膜下腔內、動脈閉塞遠端血 管內高信號，通常認為FVH與血流動力學受損相關，代表了軟腦膜側 支遲緩逆向血流，提醒側枝循環建立。 動脈自旋標識（ASL）也可用于評定腦側支血管。第31頁患者女性，57歲，發病180min行MRI檢驗，右側大腦梗塞第32頁動脈自旋標識（Arterial spin labeling, ASL）ASL能選擇地顯示主要血管供血區灌注情況(早期），包含側支循環血管供血區，在時間和空間分辨率方面均優于現有其它無創檢驗。確定半暗帶及側枝循環。研究表明，ASL與MRA聯合應用判斷側支循環與DSA符合率較高，可作為替換DSA無創性伎倆。第33頁Territorial ASL (TA

13、SL)第34頁3D-ASLMRAASLDSA(ICA)DSA(VBA)第35頁TCDTCD含有便捷、無創且可床邊隨時進行優點。TCD評價前循環敏感性為95，特異性為100；評價后循環敏感性為87，特異性為95。經顱彩色雙功效超聲（TCCD）是一個相對較新顯示腦實質和顱內血管結構實時情況無創性檢驗技術，因其可顯示顱內小動脈及靜脈結構，故較TCD敏感性更高。對比增強TCCD可增加檢驗敏感性。 TCD缺點為對患者及操作者要求較高，且不一樣操作者對結果解釋差異較大。第36頁 ASITN/SIR側支血流分級4級：經過側支血流逆向灌注快速而完全到達整個缺血區域 0級：沒有側支血流到缺血區域1級：缺血灶周圍

14、有遲緩側支血流，部分區域連續無血流。2級：快速側支血流到缺血周圍區域，部分區域連續無血流，僅有部分到缺血區域。3級：靜脈晚期缺血灶可見遲緩不過完全血流。第37頁ASPECTS（前循環-MCA）阿爾伯塔腦卒中計劃早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：間接反應側枝循環及缺血程度。主要針對CT平掃，初衷是對靜脈溶栓患者療效進行評定。評分方法是：選擇兩個CT層面，給不一樣供血區域賦予分值，每個區域為1分，總分10分，如該區域出現病灶，則減1分。其中，皮層下結構包含3分，包含尾狀核、豆狀核及內囊；MCA區皮質結構7分，包含島葉、M1M

15、6區域（見下列圖）。第38頁第39頁成像方法DSA多相CTMRAFLAIR或GRE灌注ASL優勢標準評定方法輕易操作常規序列常規序列定量評定，有很好可視性可選特定血管、無需對比劑劣勢有創有放射性需要對比劑不能顯示動態過程可視性較差需要后處理需要對比劑無法自動評定病灶大小CTA在評定Willis環解剖變異時，準確性、較高敏感性和特異性均大于90%在描述發育不良結構時，存在一定不足，敏感性52.6%，特異性98.2%用傳統單時相CTA可能會低估側支循環程度單純用MRA評定willis環前循環部分 敏感度為83%，特異度為77%評定willis環后循環部分 敏感度為33%，特異度為88%MRA與TC

16、D聯合評定willis環前循環部分 敏感度可達92%，特異度為65% 評定willis環后循環部分 敏感度可達88%，特異度為41%受到解剖分辨率限制，對Willis環近端血管敏感性較高側支循環影像檢測方案比較第40頁缺血性卒中側支循環評定與干預中國教授共識：側支循環評定提議TCD或TCCD(經顱彩色雙功效超聲)可用于對卒中患者側支循環初步評定與診療各級側支循環評價金標準為DSA，在不適于或無條件進行此項檢驗情況下，CTA可用于評定軟腦膜側支，MRA可用于評定Willis環當前，針對各項檢驗優劣及檢驗時機與側支循環情況關系，仍缺乏大規模對照研究中國卒中雜志 4月 第8卷 第4期287第41頁目

17、錄4改進缺血性卒中側支循環干預辦法第42頁缺血性卒中側支循環干預辦法 直接干預性辦法： 顱外-顱內動脈搭橋術 體外反搏術 升高系統血壓 藥品治療 他汀類； 尤瑞克林（激肽原酶）； 丁苯酞； 擴容劑，etc.第43頁側支循環干預辦法及推薦提議方法適宜人群推薦意見顱內外動脈搭橋手術腦血流貯備能力下降顯著患者，慎重評定效益和風險后能夠采取IIb類推薦，C級證據全部缺血性卒中患者伴有顱內大動脈狹窄患者不推薦III類推薦，A級證據體外反搏特定人群中可能獲益IIb類推薦，C級證據升高血壓缺血性卒中伴有大血管閉塞低灌注不明確頭位（ ISC）不明確IIb類推薦，C級證據擴容治療（羥乙基淀粉或白蛋白）不推薦III類推薦，A級證據NeuroFlo治療不推薦全部患者III類推薦，A級證據尤瑞克林及丁苯酞缺血性卒中改進腦血流IIa類推薦，B級證據中華內科雜志 ，56（6）：460-471第44頁目錄5 總結及展望第45頁總結側支循環是評定缺血性卒中臨床結局主要預測