1、慢性心衰的藥物治療進展ESC 2015 速遞MCC批號LOT1509068 有效期2016-09-05，過期資料，視同作廢HFpEF的藥物治療進展HFrEF的藥物治療進展慢性心衰藥物治療的新思路和新選擇目錄2心衰患者的左室收縮功能心肌梗死擴張型心肌病主動脈瓣、二尖瓣返流高血壓性心臟病二尖瓣狹窄三尖瓣反流肥厚型心肌病40%患者發生心衰HFrEFHFpEF目前藥物暫無改善HFpEF預后的明確證據ACEIARB-受體阻滯劑鹽皮質激素受體阻滯劑 (MRA)CCB洋地黃利尿劑對癥治療、控制血壓HFpEF治療策略的新思路既往多個HF-PEF領域大規模臨床研究都未能獲得成功目前的新策略方向：針對患者的不同表

2、型，選擇恰當的個體化的治療策略，將是HF-PEF管理領域非常有前景的方向，值得在未來的臨床研究中檢驗，可能會增加取得臨床獲益的可能性Senni M., et al. Eur Heart J. 2014,35(40):2797-28115HFpEF的藥物治療進展HFrEF的藥物治療進展慢性心衰藥物治療的新思路和新選擇目錄7中、歐指南推薦HFrEF的治療流程CRT-D：心臟再同步治療除顫器CRT-P：心臟再同步治療起搏器H-ISDN：肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯ICD：埋藏式心臟復律除顫器LBBB：左束支傳導阻滯LVAD：左心室輔助裝置利尿劑緩解癥狀/體征+ACEI(ACEI不耐受，可選擇ARB)合用-

3、受體阻滯劑NYHA II-IV？是LVEF35%？是加鹽皮質激素受體阻滯劑NYHA II-IV？是竇性節律和心率70次/分是加伊伐布雷定NYHA II-IV&LVEF35%？是QRS時限120ms是考慮CRT-P/CRT-D考慮ICDNYHA II-IV？是考慮地高辛或H-ISDN如果是末期，考慮LVAD或移植否否否否否否否沒有進一步的具體的治療繼續進行疾病管理計劃McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69中華醫學會心血管病學分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.中、歐心衰指南對ACEI

4、的推薦McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.中華醫學會心血管病學分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.2014 中國心力衰竭診斷和治療指南慢性HFrEF的治療ACEI 是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物適應癥： 所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 (I類，A級) 2012ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南慢性HFrEF 的治療對所有EF 40%的患者，除-受體阻滯劑外，推薦使用ACE

5、I降低心衰住院和早亡的風險 (I類，A級) 中、歐心衰指南推薦的常用ACEI及劑量ACEI起始劑量(mg)目標劑量(mg)卡托普利 6.25 t.i.d.50 t.i.d.依那普利2.5 b.i.d.1020 b.i.d.賴諾普利2.55.0 o.d.2035 o.d.雷米普利2.5 o.d.5 b.i.d.群多普利 0.5 o.d.4 o.d.歐洲心衰指南中國心衰指南2014ACEI起始劑量(mg)目標劑量(mg)卡托普利 6.25 t.i.d.50 t.i.d.依那普利2.5 b.i.d.10 b.i.d.福辛普利5 o.d.20-30 o.d.賴諾普利5.0 o.d.2030 o.d.培

6、哚普利2 o.d.4-8 o.d.雷米普利2.5 o.d.10 b.i.d.貝那普利 2.5 o.d.10-20 o.d.McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.中華醫學會心血管病學分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.ACEI的規范化使用12臨床作用改善癥狀和運動能力、降低因心衰住院風險、提高生存率適應癥可能對所有心衰和EF40%的患者；NYHA II-IV級心衰的一線藥物(與-受體阻滯劑和MRA一起);在疾病過程中盡早使用ACEI對無癥狀的左心室收縮功能障礙的患者也是有益的禁忌癥

7、血管神經性水腫史雙側腎動脈狹窄妊娠/可能妊娠注意事項/征求專家意見高鉀血癥(K+5.5 mmol/L)*腎功能不全(肌酸酐265.2 mol/L 3 mg/dL * 或GFR30mL/min/1.73m2)有癥狀或無癥狀嚴重低血壓(收縮壓30%，需要減量；繼續上升，需要停藥專科護士可以協助教育患者，隨訪(當面或通過電話)，生化監測和劑量滴定McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.中華醫學會心血管病學分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.12常用的BB及劑量-受體阻滯劑起始劑量(mg)

8、目標劑量(mg)比索洛爾1.25 o.d.10 o.d.卡維地洛3.125 b.i.d.2550 b.i.d.琥珀酸美托洛爾12.5/25 o.d.200 o.d.奈比洛爾1.25 o.d.10 o.d.歐洲心衰指南中國心衰指南2014-受體阻滯劑起始劑量(mg)目標劑量(mg)琥珀酸美托洛爾11.87523.750 o.d.142.5 190 o.d.比索洛爾1.25 o.d.10 o.d.卡維地洛3.1256.25 b.i.d.2550 b.i.d.酒石酸酸美托洛爾6.25 2-3次/日50 2-3次/日McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 A

9、ug;14(8):803-69.中華醫學會心血管病學分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.LANCET 2014發表薈萃分析：BB未能改善HFERF合并房顫患者的預后？竇性心律房顫薈萃分析：比較受體阻滯劑和安慰劑對于HFrEF合并房顫或者竇性心律患者的療效差異。納入10項隨機對照試驗的病例數據，包括全因死亡率數據，每項至少包含300例患者，最終納入18254例患者，其中13946例在研究最初為竇性心律，3066人伴有房顫，隨訪時間均6個月。Kotecha D,et al.Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43.生存率(%)阻

10、滯劑組安慰劑組阻滯劑組安慰劑組無事件(%)HR 097 (95% CI 083114); p=073HR 091 (95% CI 079104); p=015HR 073 (95% CI 067080); p0001HR 078 (95% CI 073083); p 30% 的患者比例21主要終點次要終點：90天時的全因死亡、心血管住院或因心衰加重而急診就診在慢性心衰加重且合并糖尿病和/或慢性腎臟疾病患者中各劑量組Finerenone 與依普利酮組的主要終點發生率相當 次要復合終點發生率：各劑量Finerenone組均低于依普利酮組(除了2.5-5mg組），1020 mg Finerenone

11、組最低。22SHIEF研究證實：伊伐布雷定顯著改善心率75min患者的所有終點1.00主要終點心血管死亡因心衰惡化住院心衰死亡全因死亡0.76 0.68-0.850.83 0.71-0.970.70 0.61-0.800.61 0.46-0.810.83 0.72-0.960.200.00010.01660.00010.00060.0109Hazard ratio 1.200.400.600.80有利于伊伐布雷定+標準治療95% CIP值SHIFT 研究目的：評價在目前指南推薦治療的基礎上，加用伊伐布雷定能否改善 HF 患者的預后；納入 37 個國家、677 個中心的 6505 例 HF 患者

12、，隨機分為伊伐布雷定組(n=3241)和安慰劑組(n=3264)。平均隨訪 22.9 月。根據患者的心率和耐受性滴定伊伐布雷定劑量，最高劑量 7.5mg，2 次 / 日。主要復合終點包括心血管死亡和 因HF惡化住院Bhm M，et al. Clin Res Cardiol. 2013 ;102(1):11-22.有利于安慰劑+標準治療中、歐心衰指南對地高辛的推薦控制心衰患者的心室率2012ESC心力衰竭診斷治療指南Step 1治療的替代方法：地高辛被推薦用于不耐受阻滯劑的患者 (I 類，B級)Step 2 治療選擇：如果阻滯劑療效反應不充分，可加用地高辛控制心室率(I 類，B級)2014中國心

13、力衰竭診斷治療指南CHF合并AF患者：首選阻滯劑，不能耐受者，推薦地高辛(I 類，B級)；聯合2種藥物治療，如阻滯劑反應欠佳，加用地高辛(I 類，B級)。緩解心衰癥狀、減少住院2012ESC心力衰竭診斷治療指南已應用-受體阻滯劑、 ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治療，仍持續有癥狀，EF45%的患者，可考慮使用以降低心衰住院風險 (b類，B級)2014中國心力衰竭診斷治療指南適用于已應用ACEI(或ARB)、 -受體阻滯劑、MRA 和利尿劑治療，仍持續有癥狀，LVEF45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者 (a類，B級)適用于竇性心律、 LVEF45%、不能耐受-受體阻滯劑

14、的患者(b類，B級)McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.中華醫學會心血管病學分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.25ESC 2015討論話題：地高辛對心衰患者死亡率有無影響？試驗時間：1996-2012年納入對象：診斷為心衰合并房顫，首次出院30天后服用維生素K拮抗劑治療者隨訪時間：5年研究終點：全因死亡風險因HF/AF再入院風險統計學方法Cox 回歸分析累積發生率70,263例心衰合并房顫患者21,665例患者納入研究10,989例接受地高辛治療10,676例未接受地高辛治療

15、地高辛組8078例患者傾向分值匹配匹配：年齡，性別，入選年份，合并癥，CHA2DS2VASc，藥物使用情況，HF嚴重度(循環量)排除(n=48,598):服用抗心律失常藥者未服用VKA者排泄30天內死亡者非地高辛對照組8078例患者ESC 2015發表的一項地高辛在心衰合并AF患者的“傾向評分匹配研究)”基線情況特征總數(N=21,665)地高辛組(N=10，989)非地高辛組(N=10，696)P值人口學特征年齡-歲，中位數75(67-81)74(65-81)76(68-82)0.001女性8580(39.6)4599(41.9)3981(37.3)0.001并發癥高血壓13001(60.0

16、)5906(53.7)7095(66.5)0.001IHD5902(27.2)2286(20.1)3616(33.9)0.001CVD2513(11.6)997(9.1)1516(14.2)0.001CRF567(2.6)177(1.6)390(3.7)0.001糖尿病2992(13.8)1300(11.8)1692(15.9)0.001胃潰瘍941(4.3)373(3.4)568(5.3)0.001伴隨的藥物治療ACEI/ARB14920(68.9)7443(67.7)7477(70.0)0.003BB13715(63.3)6756(61.5)6959(65.2)0.001螺內酯5673(2

17、6.2)2855(26.0)2818(26.4)0.49髓袢利尿劑17775(82.0)9395(85.5)8380(78.5)0.001他汀6228(28.8)2305(21.0)3923(36.8)0.001小劑量阿司匹林9240(42.7)4355(39.6)4885(45.8)0.001地高辛7221(33.3)3376(30.7)3845(36.2)0.001研究結果：地高辛略降低心衰合并房顫患者死亡風險地高辛非地高辛時間(年)P0.001012345生存率(%)全因死亡研究結果：接受或者未接受地高辛治療對心衰合并房顫患者的再入院風險無顯著性影響累積發生率(%)時間(年)地高辛非地高

18、辛012345因HF/AF再入院風險在心衰/房顫患者中，地高辛 vs. 安慰劑/空白對照組的證據總結心衰死亡率再住院心率死亡率再住院 ？心率死亡率*再住院*心率房顫心衰合并房顫同時有RCT和觀察性研究數據僅有觀察性研究數據一致顯示地高辛對死亡率的中性影響地高辛組更低僅基于觀察性研究無法評價*31中、歐心衰指南對利尿劑的推薦32McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.中華醫學會心血管病學分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.2014 中國心力衰竭診斷和治療指南慢性HFrEF的治療有液體

19、潴留證據的心衰患者均應給予利尿劑，且應在出現水鈉潴留的早期應用 (類，C級) 2012ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南慢性HFrEF 的治療不像ACEI、-受體阻滯劑和MRA(和其它治療)，利尿劑對死亡率和發病率的影響沒有在心衰患者進行研究。然而，利尿劑可緩解呼吸困難和水腫，因此，不論EF是多少，均推薦利尿劑治療有充血體征和癥狀的患者32利尿劑治療可改善心衰癥狀，無改善預后的證據急性失代償中不可或缺中度和重度心衰的長期治療中不可或缺對癥療法無改善預后的證據治療目標：使用可以達到的最低劑量，來維持穩定性患者的正常血容量(干重)ESC 2015發表：瑞典心衰登記研究旨在評估利尿劑治療心衰的1年死亡

20、率在心衰出院和心衰門診患者中，評估利尿劑治療一年的死亡率評估利尿劑治療心衰的長期預后是否受到癥狀嚴重程度的影響評估利尿劑治療心衰的長期預后是否受到射血分數的影響瑞典心衰登記研究研究方法69,068例登記者45,174例登記基線情況44,729例患者37,353例患者27,374例患者23,894例重復登記445例缺失年齡、性別、入住醫院或門診編號、利尿劑用藥情況信息776例丟失EF數據出院患者 13,950例門診患者 13,242例9,879例丟失NYHA數據1:1匹配接受傾向分值差異0.01接受年齡差異5歲1:1匹配接受傾向分值差異0.01接受年齡差異5歲3,252匹配隊列5,490匹配隊列

21、1,626 無利尿劑1,626 利尿劑2,745 無利尿劑2,745 利尿劑瑞典心衰登記研究出院患者基線情況 未用利尿劑 使用利尿劑 P值 (n=1626) (n=1626)年齡,平均值(SD), 歲 72(13) 72(29) 0.25男性(%) 1031(63) 1059(65) 0.97女性(%) NYHA-(%) 1049(65) 1074(66) 0.36NYHA -(%) 577(35) 552(34) LVEF50%(%) 323(20) 377(23) 0.021LVEF50%(%) 1303(80) 1249(77)高血壓(%) 694(44) 691(44) 0.89糖尿病

22、(%) 297(18) 294(18) 0.70房顫(%) 700(43) 690(43) 0.65肌酐清除率,平均值(SD),mL/min 72(28) 72(29) 0.56ACE/ARB(%) 1273(78) 1289(79) 0.51-受體阻滯劑(%) 1357(84) 1362(85) 0.40MRA(%) 257(16) 272(17) 0.51 瑞典心衰登記研究：出院時用/未用利尿劑的1年死亡率0 3 6 9 12時間(月)累積生存率(%)HR 0.89895%CI 0.766-1.053P=0.19 風險人數 未用利尿劑 1626 1411 1385 1345 1319 使用

23、利尿劑 1626 1522 1434 1385 1344 使用利尿劑未用利尿劑瑞典心衰登記研究出院患者亞組分析使用利尿劑 vs.未用利尿劑一年死亡率HR (95%CI)P值組間P值NYHA-1.26(1.00-1.61)0.0550.001NYHA -0.68(0.55-0.84)0.001EF50%0.96(0.80-1.153)0.6670.103EF50%0.71(0.51-0.97)0.034瑞典心衰登記研究門診患者基線情況 未用利尿劑 使用利尿劑 P值 (n=2745) (n=2745)年齡,平均值(SD), 歲 69(11) 68(11) 0.18男性(%) 1943(71) 1967(72) 0.47女性(%) 802(29) 778(28)NYHA-(%) 2035(74) 2032(74) 0.926NYHA -(%) 710(26) 713(26) LVEF50%(%) 377(14) 448(16) 0.007LVEF50%(%) 2368(86) 2297(84)高血壓(%) 1093(41) 1067(