1、呼吸系統(tǒng)影像學(xué)診斷 Diagnostic Radiology of Respiratory System前 言影像檢查是呼吸系統(tǒng)疾病主要檢查和診斷方法有良好的自然對(duì)比影像方法簡(jiǎn)便，診斷效果明顯，又可作為預(yù)防檢查X線和CT檢查應(yīng)用普遍，MRI和超聲相對(duì)受限需密切結(jié)合臨床，作全面分析 常規(guī)檢查方法 胸部透視 攝影：正位（后前位、前后位） posteroanterior側(cè)位 lateral 斜位 oblique 前弓位 lordotic Posteroanterior chest view （PA） 正位胸片（后前位） anteroposterior chest view前后位胸片適用不能站立者La

2、teral chest view側(cè)位胸片患側(cè)靠近膠片，確定病變?cè)诜位蚩v隔內(nèi)的位置 前弓位胸片用于顯示肺尖及與鎖骨、肋骨重疊的病變lordotic viewsMRI檢查檢查序列：SE、FSE、EPI、SE T1WI和FSE T2WI掃描方位：橫斷面，（冠狀面或矢狀面）MRA：TOF法和PC法CT檢查普通掃描（平掃）增強(qiáng)掃描（增強(qiáng)）高分辨率掃描（HRCT）動(dòng)態(tài)掃描： 病灶的血供血流特點(diǎn)CT灌注掃描：時(shí)間-密度曲線，量化血流灌注量多層面CT掃描：3D成像、CTVECTVE超聲檢查由于超聲波不能通過含氣的肺組織，應(yīng)用受到限制胸腔積液的定量和定位穿刺縱隔腫瘤的定位和診斷X線胸片正常讀片順序 胸廓軟組織

3、骨骼 縱隔（心臟和大血管）橫膈胸膜肺：肺野、肺門、肺紋理 胸廓正常X線表現(xiàn) （Normal Chest）軟組織胸鎖乳突肌鎖骨上皮膚皺褶胸大肌女性乳房、乳頭骨 骼肋骨、肩胛骨、鎖骨、胸骨、胸椎 Bilateral breast implantsnaturalartificialartifactbraid縱隔正常X線表現(xiàn)與分區(qū)（Division of Mediastinum ）縱隔位于胸骨之后胸椎之前，兩肺之間，除氣管與主支氣管外，無(wú)明顯對(duì)比 前縱隔：胸骨后氣管、升主動(dòng)脈及心臟前緣中縱隔：氣管、升主動(dòng)脈，心臟前緣食管前、心臟后緣后縱隔：食管前壁、心臟后緣胸椎旁區(qū)以T4下緣與胸骨柄體連接劃分上、下

4、縱隔6 anatomical division橫膈與胸膜正常X線表現(xiàn) 橫膈分左、右兩葉，由薄層肌腱組織構(gòu)成，光滑園頂狀，居910后肋水平，右高于左12cm肋膈角、心膈角、隨呼吸可活動(dòng)136cm胸膜分壁層、臟層，一般不顯影反褶與X線平行可顯影：葉間裂 膈肌局部膨隆胸膜正常X線表現(xiàn)（Pleura）胸膜分壁層、臟層 一般不顯影反褶與X線平行可顯影：葉間裂（interlobar fissure）The pleura is not often definitely visualized in the normal， however， when a sufficient part of the pleur

5、a is parallel to the X-ray beam it may become visible， for example， the interlobar fissure on the right， it is visible in approximately 20% of patients as a thin straight horizontal line.X線平片HRCT肺正常X線表現(xiàn) 肺 野（lung field ）：肺葉和肺段的投影（透明區(qū)） 第2、4肋前端下緣水平線： 上、中、下野，內(nèi)、中、外三等分帶肺 門（lung hili ） ：肺動(dòng)、靜脈為主要投影 Large bl

6、ood vessels （A. and V.） 左高于右12cm，右側(cè)寬度1.5cm肺紋理（lung marking ） ：主要為肺動(dòng)脈分支 肺葉肺野CT斷層解剖（縱隔窗）胸腔入口層面胸骨柄層面主動(dòng)脈弓層面氣管分叉層面左心房層面主動(dòng)脈窗層面右頭臂V左鎖骨下A左頸總A右無(wú)名ACT斷層解剖（肺窗）視覺上產(chǎn)生錯(cuò)覺可能會(huì)造成影像診斷的偏差思考題 高分辨率CT掃描對(duì)肺部哪些病變的診斷具有較高的價(jià)值肺葉和肺野是否為同一個(gè)概念肺紋理主要由什么組成縱隔分區(qū)法及分區(qū)的意義呼吸系統(tǒng)基本病變X線表現(xiàn) 支氣管阻塞肺氣腫Obstructive emphysema肺不張Obstructive atelectsis肺部病變

7、滲出、增殖、纖維化、鈣化、腫塊、空洞與空腔、間質(zhì)胸膜病變 積液、氣胸、液氣胸、肥厚、粘連鈣化 阻塞性肺氣腫（OBSTRUCTIVE EMPHYSEMA） 支氣管部分阻塞產(chǎn)生活塞作用肺泡過度充氣肺大泡 彌漫性：慢支、哮喘、塵肺（細(xì)支氣管）局限性：異物、腫瘤、炎性狹窄（較大支氣管）X線表現(xiàn) X-ray appearances 兩肺透明度增加 肺紋理稀疏、變細(xì) 肋間隙增寬、桶狀胸、心影狹長(zhǎng) 膈低平，活動(dòng)受限 阻塞性肺不張（OBSTRUCTIVE ATELECTASIS） 支氣管完全性阻塞肺內(nèi)氣體減少，體積縮小。由支氣管腔內(nèi)阻塞或腔外壓迫所致根據(jù)阻塞部位，肺不張可分一側(cè)性、肺葉、肺段、小葉性 X線表現(xiàn)

8、 X-ray appearances 肺野均勻致密陰影 肋間隙變窄 縱隔、橫膈、肺門向患側(cè)移位 鄰近肺葉代償性肺氣腫 右肺上葉不張CT VIEWComplete collapse of the right lung滲出 Exudation增殖 Proliferation纖維化 Fibrosis鈣化 Calcification腫塊 Mass空洞與空腔 Cavity間質(zhì)病變 Interstitial lesion肺部基本病變滲出（EXUDATION） 肺泡內(nèi)空氣被病理性液體或組織所代替常見于肺炎，肺結(jié)核，肺出血，肺水腫 X線表現(xiàn) 中等密度云絮狀影，邊緣模糊，較均勻 病變范圍可大可小，小病灶可相互融

9、合 與正常肺組織無(wú)明確界限，周圍組織改變少 病灶變化較快 air bronchograms增殖（PROLIFERATION） 肺慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成肉芽組織，常見于結(jié)核，肉芽腫性肺炎 X線表現(xiàn) 病灶較小，密度較高，呈結(jié)節(jié)狀 邊緣清楚，與正常組織分界清楚 無(wú)融合趨勢(shì) 纖維化（FIBROSIS） 肺組織破壞后代之以纖維結(jié)締組織為肺部急、慢性炎癥的后果與愈合表現(xiàn) X線表現(xiàn)小范圍：局限性條索狀影，密度高，較僵直大范圍：大片致密條索狀影，附近器官向患側(cè)移位（氣管、縱隔、肺門、橫膈、肋間隙） 鈣化（CALCIFICATION） 肺組織破壞后，鈣鹽可沉積于壞死組織內(nèi)多見于肺或淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核灶、肺瘤壞死

10、X線表現(xiàn) 邊緣銳利、XX度、斑點(diǎn)狀、塊狀影 可局限或彌散分布 周圍器官位置改變較少 腫塊與結(jié)節(jié)（mass and nodule） 正常肺組織由腫瘤或非腫瘤病變所代替。多見于肺良、惡性腫瘤，肺囊腫、炎性假瘤、結(jié)核球。X線表現(xiàn)良性和炎癥：邊緣銳利光滑球形腫塊，較小，生長(zhǎng)慢惡性：邊緣不銳利，短毛剌，分葉狀，臍樣切跡，生長(zhǎng)快多發(fā)球形腫塊：多為轉(zhuǎn)移性腫瘤 HamartomaPleural tail sign空洞（CAVITY） 肺組織壞死后經(jīng)引流支氣管排出而形成常見于肺結(jié)核，肺膿腫，肺癌及某些真菌病 X線表現(xiàn) 大小、形狀不一的X線透明區(qū) 洞壁可無(wú)或薄（3mm） 內(nèi)壁可凹凸不平或光滑整齊 洞內(nèi)可有液面或無(wú)

11、液面蟲蝕樣空洞薄壁空洞薄壁空洞厚壁空洞厚壁空洞薄壁空洞肺間質(zhì)病變（INTERSTISIAL LESION） 發(fā)生于肺間質(zhì)的彌漫性病變，分布于支氣管、血管周圍及肺泡間隙常見于肺間質(zhì)性感染、淋巴轉(zhuǎn)移、結(jié)締組織病、間質(zhì)水腫 X線表現(xiàn) 索條狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛小結(jié)節(jié)狀影 肺透明度減低或增高 Interstitial lesionLymphangitis carcinomatosisLymphocytic interstitial pneumonia （LIP）胸膜增厚，粘連，鈣化 胸膜炎癥后纖維素沉著、肉芽組織增厚所引起 X線表現(xiàn)肋膈角平淺，膈頂變直，運(yùn)動(dòng)受限肺野內(nèi)帶狀致密影，肋間隙變窄，膈肌升高，

12、縱隔向患側(cè)移位鈣化帶呈現(xiàn)不規(guī)則帶狀高致密影 Pleural thickening， Adhesion and CalcificationPleural thickeningCalcification of PleuraCalcification of Pleura胸腔積液（PLEURAL EFFUSION） 見于炎癥、結(jié)核、腫瘤、外傷、心腎疾病 X線表現(xiàn)隨積液量而不同 少量積液Small effusion ：肋膈角變鈍 中量積液Moderate effusion ：肋膈角消失，下肺野均勻致密影， 大量積液Large effusion ：肺野片狀均勻致密影，縱隔向?qū)?cè)移位 包裹性積液Encaps

13、ulated effusion ：積液與粘連共存，梭形致密影 氣胸（PNEUMOTHORAX） 空氣進(jìn)入胸腔形成氣胸可自壁層（手術(shù)、外傷、人工）或臟層（自發(fā)性） X線表現(xiàn)胸腔內(nèi)高透明度氣腔，內(nèi)無(wú)肺紋 被壓縮肺近肺門，呈均勻致密影氣量較多時(shí)，可見縱隔向?qū)?cè)移位氣、液并存可見液平面（液氣胸） AfterBeforeHydro-pneumothorax fluid well level in the air cavity over one side of thorax思考題 薄壁空洞與厚壁空洞的區(qū)分要點(diǎn)肺部X線基本病變有哪些大量胸腔積液的定義，如何在X線胸片上判斷氣胸的X線特征Take a brea

14、k支氣管擴(kuò)張癥多繼發(fā)于支氣管，肺的化膿性炎癥，肺不張及肺纖維化 X線表現(xiàn)平片：僅見肺紋理增多、增粗（不能診斷）造影：支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張，管腔粗細(xì)不 均，內(nèi)壁呈鋸齒狀，各分支相互靠攏， 或呈一串葡萄狀 （金標(biāo)準(zhǔn)）Bronchiectasis支氣管擴(kuò)張癥CT表現(xiàn)柱狀支氣管擴(kuò)張：呈管狀、環(huán)狀及橢圓形陰影囊狀支氣管擴(kuò)張：散在或簇狀分布的囊腔，腔內(nèi)可見液平，呈葡萄串樣分布靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張：擴(kuò)張的支氣管呈不規(guī)則串珠狀擴(kuò)張高分辨率CT（HRCT）已經(jīng)取代支氣管造影術(shù)囊狀支氣管擴(kuò)張柱狀支氣管擴(kuò)張靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張大葉性肺炎多由肺炎雙球菌致病 臨床：高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、鐵銹色痰 X線表現(xiàn)發(fā)病122

15、4小時(shí)內(nèi)，X線可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（充血期）肺實(shí)變：肺內(nèi)呈現(xiàn)典型滲出性病變，形狀與肺葉 的輪廓一致不同肺葉的大葉性實(shí)變形狀各不相同12周后逐漸消散 Lobar Pneumonia大葉性肺炎的CT表現(xiàn)早期：表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，密度略高于正常含氣肺組織實(shí)變期：大葉性或肺段性分布的XX度影，可見支氣管充氣征消散期：散在的、大小不一和分布不規(guī)則的斑片狀陰影支氣管充氣征支氣管肺炎多由鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌致病見于嬰幼兒、老年人或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥 X線表現(xiàn)兩肺中、下肺野，內(nèi)、中側(cè)帶大小不一，密度不勻斑片狀滲出性實(shí)變影雙側(cè)肺紋理增多、增粗、模糊病灶變化快 Bronchopneumonia（Lobular P.）

16、支氣管肺炎的CT表現(xiàn)好發(fā)于兩下肺內(nèi)中帶。彌散結(jié)節(jié)影，邊緣較模糊，或呈分散的小片狀實(shí)變影，或融合成大片狀，實(shí)變影周圍可伴發(fā)肺氣腫或肺不張為本病的特征之一。典型病例用普通X線檢查就能明確診斷，一般不需要CT檢查。肺炎支原體肺炎Mycoplasmal Pneumonia又稱原發(fā)性非典型性肺炎，由肺炎支原體引起。癥狀輕，體征少，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。 X線表現(xiàn)早期肺紋理增多，模糊，可呈網(wǎng)狀改變局限性肺內(nèi)滲出性實(shí)變，密度淺淡，多在 肺門區(qū)或其下方吸收快（12周內(nèi)） H7N9Bird flu化膿性肺炎 Suppurative Pneumonia由金葡菌通過吸入性血源性引起臨床：發(fā)病急、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、膿痰 X

17、線表現(xiàn)肺門呈現(xiàn)多個(gè)大小不一，球形滲出性實(shí)變影， 并逐步發(fā)展成膿腔 常伴發(fā)園形薄壁肺氣囊，變化快常見胸膜反應(yīng) 肺膿腫由多種化膿性細(xì)菌（金葡萄為主）引起感染途徑：吸入性、血源性、直接蔓延臨床：高熱、寒戰(zhàn)、膿痰 X線表現(xiàn)早 期：肺野內(nèi)滲出性實(shí)變影（葉或段）急性期： 空洞形成液平洞壁厚， 外圍有炎性浸潤(rùn)慢性期： 空洞伴液平，周圍纖維增生，洞壁厚， 邊緣清楚 Lung Abscess肺膿腫的CT表現(xiàn)早期：呈較大區(qū)域的密度增高陰影，邊緣模糊，病灶常緊貼胸膜，呈楔形的肺段或亞肺段實(shí)變。進(jìn)展期：濃密陰影中有多個(gè)低密度灶，代表肺組織的 壞死和液化，繼而出現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)見液平。病變好轉(zhuǎn)表現(xiàn)為周圍炎性浸潤(rùn)吸收、消散

18、，病變范圍縮小，空洞縮小，液平消失。 男性 53歲 高熱2周，咯黃色濃痰 男性 30歲 高熱肺結(jié)核分型（1998年） 型 原發(fā)型肺結(jié)核 Primary tuberculosis （1）原發(fā)綜合征 （2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核型 血行播散型肺結(jié)核 Disseminated pulm. T.B（1）急性粟粒性肺結(jié)核 （2）慢性血行播散型肺結(jié)核型 浸潤(rùn)型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型肺結(jié)核） Secondary P. T.B型 結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous pleurisy型 肺外結(jié)核（骨、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）肺 結(jié) 核Pulmonary Tuberculosis原發(fā)綜合征 Primary complex病理

19、 Pathology 肺內(nèi)原發(fā)病灶 primary focus 淋巴管炎 lymphangitis 肺門淋巴結(jié)炎 hilum lymphadenitisX線表現(xiàn) dipolar phase肺內(nèi)原發(fā)病灶表現(xiàn)為急性滲出性實(shí)變，呈邊界模糊，云絮狀影 cloudy patch in the lung field 淋巴管炎呈條索狀致密影 linear shadow肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大 hilar mass胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 Tuberculosis of intrathoracic lymph nodes肺內(nèi)原發(fā)灶吸收較快，淋巴結(jié)炎愈合慢，結(jié)核呈肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，可分為結(jié)節(jié)型 nodular type

20、：肺門旁園形或橢園形結(jié)節(jié)狀影，內(nèi)緣與縱隔相連，外緣突出，邊界清楚，多出現(xiàn)于右側(cè)氣管旁及氣管支氣管淋巴結(jié)群。炎癥型 inflammatory type ：肺門影增大，邊界模糊。 結(jié)節(jié)型炎癥型inflammatory typenodular type急性粟粒性肺結(jié)核 Acute miliary T.B大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)數(shù)次經(jīng)血行達(dá)肺 X線表現(xiàn)兩肺均勻分布，大小密度相等粟粒狀陰影（直徑 1.52毫米）正常肺紋理不易顯示數(shù)月內(nèi)可吸收，也可融合、干酪樣化 Usually encountered in children hematogenous invasion of the lung once or

21、 several times within a short time by large amount of tuberculous bacilli.Pulmonary manifestation of total body infection.慢性血行播散型肺結(jié)核 結(jié)核菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次侵入肺，病灶新老雜陳X線表現(xiàn)大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或結(jié)節(jié)， 病灶分布于兩肺上、中肺野，下肺較少病灶以增殖為主，但與滲出、纖維、鈣化灶并存 Chronic Disseminated Type of Pulmonary TuberculosisPathologically， the lesions of

22、 this type are basically similar to the acute type， but characteristicly tubercle bacilli invade blood stream by small amounts and several times in a long period. At the same time， resistance of patients are relatively greater. There are predominately productive foci and clinical symptoms are not se

23、rious.繼發(fā)性肺結(jié)核 Secondary Pulmonary T.B.多為已靜止原發(fā)灶重新活動(dòng)，或?yàn)橥庠葱栽俑腥尽槌赡耆私Y(jié)核最常見類型 X線表現(xiàn)病變局限于肺的一部，多在肺尖，鎖骨下區(qū)及 下葉背段病灶以滲出為主，大小不等，形態(tài)不一，可伴 有增殖，纖維、空洞等病灶結(jié)核球，干酪性肺炎為兩特殊類型 ，慢纖洞。Usually subclavicular in distribution exudative lesions different in size and shape cloudy shadow， inhomogenous in density， with blurred margin.Va

24、rious kinds of lesion， new and old.TuberculomaTuberculomaChronic Fibrocavitary T.B.結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous Pleurisy多見于兒童與青少年，可單獨(dú)發(fā)生或與肺結(jié)核并存，可分為： 干性胸膜炎Tuberculous Dry Pleurisy：X線僅見膈運(yùn)動(dòng)受限，肺透明度略減低滲出性胸膜炎Tuberculous Exudative Pleurisy：X線表現(xiàn)為胸腔積液，病程較長(zhǎng)，可引起胸膜增厚、粘連、甚至鈣化 肺結(jié)核的CT表現(xiàn)滲 出：病灶呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則模糊陰影，邊緣模糊，以兩肺上葉多見。增 殖：病灶周

25、圍滲出逐漸吸收，密度增高，邊緣清晰，代表結(jié)核性肉芽腫形成。干酪性病變：密度不均，同一病灶內(nèi)的CT值差距較大，相差可達(dá)300Hu。個(gè)別病灶內(nèi)可見斑片狀鈣化或液化。空 洞：可多發(fā)或單發(fā)，病灶內(nèi)明顯低密度區(qū)，CT值-800Hu以上。纖維化：范圍大小不等，形態(tài)不規(guī)則，從少量纖維索條到大片纖維化實(shí)變。鈣 化：形態(tài)多樣，條狀、斑塊狀、結(jié)節(jié)狀、粟粒狀等XX度影。CT值約100500Hu。肺結(jié)核的CT表現(xiàn)柱子是圓的還是方的？仔細(xì)看一看！原發(fā)性支氣管肺癌 Bronchiogenic Carcinoma起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮 分為：鱗癌（50%）未分化癌（40%）腺癌（2%）細(xì)支氣管肺泡癌（2

26、%）按發(fā)病部位分Site of origin ：中心型、外圍型（段支氣管以下）生長(zhǎng)方式：管內(nèi)型、管壁型、管外型 中心型肺癌X線表現(xiàn) 早期： 局限于粘膜內(nèi)，可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)隨后管腔變窄引起阻塞性肺氣腫和阻塞性肺炎，甚至阻塞性肺不張病變向腔外生長(zhǎng)或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形成肺門腫塊X-ray findings:AtelectasisUnilateral enlargement of the hilumlocal emphysemaMediastinal wideningRight hilar bronchogenic carcinoma中心型肺癌CT線表現(xiàn)支氣管管腔內(nèi)軟組織腫塊 Intraluminal so

27、ft tissue mass支氣管管腔狹窄、變形或阻斷 Interruption， deformation or constriction of the bronchi支氣管管壁不規(guī)則增厚 The bronchial wall is thick and irregular常伴有相應(yīng)的肺葉或肺段不張，阻塞性肺炎 Local emphysema， atelectasis and pneumoniaIntraluminal soft tissue massThe bronchial wall is thick and irregularLocal pneumonia外圍型肺癌X線表現(xiàn)早期：呈小片狀浸

28、潤(rùn)影或輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形 病灶（直徑2厘米），GGO （Ground-Glass Opacity）隨后發(fā)展成球形腫塊，密度高而均勻，邊緣呈分葉，伴細(xì)短毛剌及臍狀切跡中心可壞死形成癌性空洞發(fā)展較快，倍增時(shí)間平均為7888天 外圍型肺癌CT線表現(xiàn) 大小不等類圓形或分葉狀腫塊 lobulated， rounded or oval solitary mass with different size腫塊內(nèi)可有液化、壞死 Liquefaction and necrosis in the mass腫塊密度均勻或不均 Homogenous or inhomogenous腫塊邊緣有細(xì)短毛刺 spiculat

29、ed sign at the border of mass增強(qiáng)掃描后，腫塊有強(qiáng)化改變 After contrast enhancement，the mass is enchancedCT Findings of the Peripheral Typespiculated signlymphadenopathy毛刺征瘤內(nèi)鈣化癌性空洞分葉和臍樣切跡女性，28歲，頸部不適轉(zhuǎn)移性肺癌X線表現(xiàn) 原發(fā)灶 ：常為絨癌、肝癌、骨肉瘤、腎癌、胃癌、乳癌。all the osteosarcoma， carcinoma of the breast， kidney，ovary，liver， gastrointesti

30、nal tract， etc血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)球形病變，密度均勻，大小不一，輪 廓清楚似棉球狀，以二中、下肺野較多， 少數(shù)可單發(fā) multiple nodules of varying size and attenuation，few or many in number淋巴轉(zhuǎn)移：自肺門向外呈放射狀分布的索條狀影，并 呈串珠狀改變 In addition to the hilar enlargement，there is an irregular network of density extending outward from the hilar into the parenchymaMetastatic Lung Cancer轉(zhuǎn)移性肺癌CT表現(xiàn) 結(jié)節(jié)型：多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，大小不等，密度均勻，邊緣銳利。腫塊型或肺炎型：通常為孤立病灶，以中下