1、心腦病科護(hù)理組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)日期：20期. 10. 10, 15:00地點(diǎn)：護(hù)士長辦公室主持人：學(xué)習(xí)內(nèi)容：深靜脈血栓形成(DVT)預(yù)防和護(hù)理參加人員：靜脈血栓栓塞癥VTE即包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。在醫(yī)院常見疾病或疾病并發(fā)癥中，VTE很難“名列前茅”，但卻極為兇險(xiǎn)。近年來VTE發(fā)病率和診斷率 的提高，使其躋身于缺血性心臟病和卒中之后，成為位列第三的心血管疾病。而報(bào)道顯示，在臨床工作中 約74.5%的VTE病人無臨床病癥，病人的健康受到極大威脅而VTE中，下肢深靜脈血栓(DVT)尤為多見, 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生猝死，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。靜脈血栓栓塞癥VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正

2、常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于 全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā) 生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺血栓栓塞癥PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合 征。包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征(FES)、羊水栓塞(AFE)、腫瘤栓塞(Cancer embolus)等。 其中，肺血栓栓塞癥占絕大多數(shù)，目前通常所稱的PE即指PTE。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Cap

3、rini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Au tar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Padua預(yù)測(cè)評(píng)分表深靜脈血栓塞形成DVT形成的原因與機(jī)制：靜脈血流滯緩,靜脈壁的損傷,血液高凝狀態(tài).靜脈血流滯緩:手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用 致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于 松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素靜脈壁的損傷:a化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài):是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng); 術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而

4、使纖維蛋白溶解減少。 而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT深靜脈血栓塞形成DVT分型：A中央型：血栓局限于骼股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（ + ）,即將足背屈使腓 腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫 及條索狀腫塊，病人行走較困難。深靜脈血栓塞形成DVT的輔助檢查:血漿D二聚體測(cè)定,彩色多普勒超聲探查

5、（可作為患者DVT的常規(guī) 檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查，螺旋CT靜脈造影預(yù)防深靜脈血栓塞形成DVT首先正確評(píng)估病人：評(píng)估對(duì)象有大手術(shù)后,各種臥床病人預(yù)防深靜脈血栓塞形成DVT評(píng)估內(nèi)容：詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞 病癥詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT,無DVT者， 采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施預(yù)防DVT的措施有基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防基本預(yù)防1抬高患肢，加強(qiáng)觀察，禁止胴窩及小腿下單獨(dú)墊枕；

6、2防止下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是3防止脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧 防止靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左骼總靜脈位于右骼總動(dòng)脈和舐骨岬之間，易受右骼總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生 血栓所致早期功能鍛煉一一基本預(yù)防措施：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)盡早下床被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次, 3 次/d。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)高風(fēng)險(xiǎn)患者的宣教（三字訣）1

7、.禁煙酒煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2. 53. 5攝氏度，影響末梢的血液循環(huán), 而過量飲酒會(huì)使血細(xì)胞受損，二者均大大增加了形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。2,控飲食飲食宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。指導(dǎo)患者多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜（如 番茄、洋蔥、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（蘋果、鴨梨等），保持大便通暢，以利于下肢靜脈血 液回流。.少吃油 減少肉、蛋、油炸食品等高脂肪攝入量，多吃深海魚，其體內(nèi)含有的特殊脂肪酸可以降低 膽固醇、中性脂肪，預(yù)防血栓形成。.多喝茶適當(dāng)飲茶可以抑制血小板凝集，同時(shí)能保證充足的液體入量，防止血液濃縮，進(jìn)而防止血 栓形成。.吃早餐 不吃早餐的人，血小板更容

8、易黏稠與凝集，容易形成血栓。.勤鍛煉加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)偏癱和自主活動(dòng)不便的病人，被動(dòng)按摩病人患肢比目魚肌及腓腸肌, 并做足踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。方法:手握住足前部時(shí)，固定其踝部，做踝關(guān)節(jié)屈伸、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)和由屈、翻、伸、 外翻組合成的“環(huán)轉(zhuǎn)”動(dòng)，每天10次15次。,常泡澡 條件允許，每周泡次熱水澡，水溫能加速血液流動(dòng)，從而使溶栓能力隨之增加。每次20分 鐘，水溫以舒適為宜。.鞋襪松衣服、鞋襪不要太緊，血液循環(huán)差會(huì)促使血栓凝聚。鼓勵(lì)病人穿醫(yī)用彈力襪預(yù)防血栓的發(fā) 生。.慎服藥做好患者的用藥指導(dǎo)，告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停用藥物，造成血栓或 出血。物理預(yù)防-遵醫(yī)囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯

9、度壓力彈力襪以下情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常（皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)）,下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下 肢嚴(yán)重畸形等彈力襪穿著方法一、準(zhǔn)確測(cè)量患者下肢，正確選擇尺寸，假設(shè)患肢程度變化，應(yīng)重新選擇合適尺碼；二、修剪指甲三、將手伸進(jìn)襪子直到掌心正對(duì)足跟部，握住足跟部位中間，將襪子由內(nèi)向外翻出；注意：請(qǐng)勿在穿 著處使用含羊毛脂成分的軟膏！ ！ ！四、對(duì)準(zhǔn)后跟部位，將襪子小心套在腳上，向上拉過腳踝和小腿。對(duì)于腿長型襪，膝部織法變化區(qū)域 應(yīng)位于胭窩，向上拉動(dòng)至大腿時(shí)確保確保三角減壓區(qū)位于大腿內(nèi)側(cè)，防滑帶位于外側(cè)；五、

10、穿著完成后抹平襪子皺褶；穿著時(shí)請(qǐng)勿用力拉拽，防止造成額外壓力與摩擦；六、脫下彈力襪時(shí)請(qǐng)勿以下卷方式脫。每次脫下后注意觀察皮膚狀況，每次停止使用不超過30分鐘。 每23天用4060c清水清洗，室溫或中低溫烘干。藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣、低分子肝素鈉華法林等藥物，慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20X109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林相對(duì)禁忌癥：既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100X109/L類 風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血DVT護(hù)理措施一般護(hù)理.病

11、室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)。.為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫1015分鐘。.注意觀察患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑（骸骨上緣上 15cm,骸骨下緣下10cm,踝上5cm）,并與前日記錄和健側(cè)周徑相比擬，以判斷治療效果。如患肢高度腫 脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通 知醫(yī)師緊急處理。DVT護(hù)理措施-消腫散痛墊外敷.保持消腫散痛墊干燥，濕后及時(shí)更換，以保證芒硝的滲透作用；.消腫散痛墊厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積

12、；.外敷過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測(cè)量，以骸骨上緣上15cm、骸骨下 緣下10cm測(cè)周長，以觀察外敷效果；.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止中藥凝集成塊造成皮膚壓傷；.消腫散痛墊外敷應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的墊子，以便交替使用。DVT護(hù)理措施彈力襪的使用急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來 增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃 帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，假設(shè)患者已起床，那么應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體10分鐘，使靜脈血 排空，然后再穿著彈力襪。彈力襪大小必須適合患

13、者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向 上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。DVT護(hù)理措施溶栓護(hù)理（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈進(jìn)行注射。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選 擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫5l0inin。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，每日 定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。（3）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（4）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻螞、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有

14、無頭 痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血 酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞病癥。對(duì)突然發(fā)生的呼吸 困難、紫維、高度提示肺血栓栓塞（PTE）oDVT護(hù)理措施-肺血栓栓塞的觀察血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此 在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)防止動(dòng)作過大，禁止按摩及熱 敷患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。如病人突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等，及突然發(fā)生的呼吸困難、紫組，應(yīng) 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，高度懷疑肺栓塞。急性肺血栓栓塞的處理流程：安置患者取平臥位，防止深呼吸