1、.wd.wd.wd.目錄 HYPERLINK l OLE_LINK1 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)概述 HYPERLINK l OLE_LINK2 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)預(yù)防手術(shù)部位感染 HYPERLINK l OLE_LINK3 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)治療腹腔感染的指導(dǎo)意見 HYPERLINK l OLE_LINK4 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療 HYPERLINK l OLE_LINK5 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)胃腸外科感染的治療 HYPERLINK l OLE_LINK6

2、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)防治燒傷后感染的指導(dǎo)意見 HYPERLINK l OLE_LINK7 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)肝臟外科感染的防治 HYPERLINK l OLE_LINK8 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)膽道系統(tǒng)感染的抗菌藥物防治 HYPERLINK l OLE_LINK9 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)四肢及軟組織感染 HYPERLINK l OLE_LINK10 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)急性胰腺炎感染的防治 HYPERLINK l OLE_LINK11 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)臨床腎移植

3、患者感染的預(yù)防及治療 HYPERLINK l OLE_LINK12 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)XII 神經(jīng)外科感染的防治 HYPERLINK l OLE_LINK13 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后感染的防治 HYPERLINK l OLE_LINK14 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)XIV 手術(shù)后抗生素相關(guān)性腸炎 HYPERLINK l OLE_LINK15 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)小腸移植術(shù)后感染的防治 HYPERLINK l OLE_LINK16 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) 外科患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

4、HYPERLINK l OLE_LINK17 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)骨和關(guān)節(jié)感染 HYPERLINK l OLE_LINK18 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)臨床心臟移植感染的預(yù)防與治療 HYPERLINK l OLE_LINK19 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)沁尿系統(tǒng)感染 HYPERLINK l OLE_LINK20 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)外科患者深部真菌感染的防治 HYPERLINK l OLE_LINK21 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見手術(shù)后肺炎 HYPERLINK l OLE_LINK22 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染

5、的指導(dǎo)意見(草案)胰腸聯(lián)合移植后感染的防治 HYPERLINK l OLE_LINK23 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)XX心胸大血管外科感染的防治 HYPERLINK l OLE_LINK24 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染 HYPERLINK l OLE_LINK25 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行?等三個(gè)技術(shù)文件的通知包括： HYPERLINK l OLE_LINK26 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行 HYPERLINK l OLE_LINK27 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) HYPERLIN

6、K l OLE_LINK28 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) HYPERLINK l OLE_LINK29 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行?的通知 HYPERLINK l OLE_LINK30 抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南【中文標(biāo)題】 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)【制訂者】 ?應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見?撰寫協(xié)作組【發(fā)布日期】 2003【出處】 中華外科雜志 2003年6月第41卷第6期【中文正文】 概述 一、外科感染常見病原菌 關(guān)于我國(guó)外科感染病原菌構(gòu)成的報(bào)告不多。根據(jù)有限的資料,最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌

7、和銅綠假單胞菌,分別占全局部離菌的15.0%19.0%左右,三者合計(jì),占了全部病原菌的50.0%以上。其他比較常見的細(xì)菌是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌和克雷伯菌屬?？偟恼f來,革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢(shì),約占60.0%65.0%;革蘭陽(yáng)性球菌約占30.0%35.0%(所占份額近十余年緩慢增加);其余是真菌。不同種類的外科感染,病原菌構(gòu)成有所不同,參見表1。表1外科病人感染的常見病原菌感染種類常見病原菌一般軟組織感染癤、癰、蜂窩織炎、乳腺炎金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道桿菌丹毒、淋巴管炎乙型溶血性鏈球菌軟組織混合感染(壞死性筋膜厭氧消化鏈球菌、葡萄球菌、鏈球炎、糖尿病足、咬傷

8、感染等)菌、腸道桿菌、厭氧類桿菌梭菌性肌肉壞死及峰窩織炎厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌破傷風(fēng)厭氧破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌感染種類常見病原菌燒傷創(chuàng)面感染金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸道桿菌骨髓炎血行性葡萄球菌、鏈球菌人工關(guān)節(jié)或胸骨劈開術(shù)后金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)后腸道桿菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌慢性骨髓炎(死骨形成)金黃色葡萄球菌、腸道桿菌、銅綠假單胞菌化膿性關(guān)節(jié)炎(手術(shù)或注射后)表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸道桿菌、銅綠假單胞菌腦膿腫原發(fā)性或源自鄰近感染鏈球菌、厭氧類桿菌、腸道桿菌、金黃色葡萄球菌創(chuàng)傷或手術(shù)后金黃色葡萄球菌、腸道桿菌腦膜炎、腦室炎金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌

9、、腸道桿菌膿胸需氧鏈球菌、厭氧鏈球菌、葡萄球菌、腸道桿菌、厭氧類桿菌肝膿腫阿米巴性無菌生長(zhǎng)血行性金黃色葡萄球菌膽源性腸道桿菌、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌膽囊炎,膽管炎腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、厭氧類桿菌胰腺感染腸道桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧類桿菌脾膿腫血行性金黃色葡萄球菌、鏈球菌腹腔源性腸道桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌嚴(yán)重免疫低下念球菌、結(jié)核桿菌腹、盆腔膿腫腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸球菌、厭氧類桿菌原發(fā)性腹膜炎腸道桿菌、鏈球菌、腸球菌手術(shù)后切口感染頭、頸、四肢手術(shù)金黃色葡萄球菌腸、腹、盆腔手術(shù)腸道桿厭氧類桿菌手術(shù)后肺部感染大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、銅

10、綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、厭氧類桿菌、真菌靜脈導(dǎo)管感染表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、真菌導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染大腸桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合征金黃色葡萄球菌偽膜性腸炎厭氧難辨梭狀芽胞桿菌注:指腸道桿菌科細(xì)菌,包括大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬等二、外科感染常見病原菌的耐藥狀況 綜合大城市大醫(yī)院近5年的監(jiān)測(cè)結(jié)果,甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率,對(duì)青霉素和氨芐西林為84.0%97.0%,對(duì)哌拉西林為45%75%,對(duì)頭孢唑啉為0.3%2.0%,對(duì)萬古霉素為0。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶陰性葡萄球菌

11、(MRCNS)對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥,對(duì)亞胺培南也有10.0%56.0%耐藥,只有對(duì)萬古霉素仍全部敏感。腸球菌24.0% 29.0%對(duì)青霉素類耐藥,對(duì)頭孢菌素 基本全部耐藥,對(duì)慶大霉素63.0%92.0%耐藥,對(duì)萬古霉素耐藥者也有2.0%9.5%。大腸桿菌和克雷伯菌屬對(duì)氨芐西林的耐藥率為80.0%95.0%,對(duì)哌拉西林為28.0%53.0%,對(duì)頭孢他啶為2.0%12.0%,對(duì)其他頭孢三代為11.5%27.0%,對(duì)亞胺培南為02.0%,對(duì)慶大霉素為29.0%42.0%,對(duì)阿米卡星為2.9%17.0%,對(duì)環(huán)丙沙星分別為44.0%65.0%和8.2%22.0%。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林的耐藥率為20.0

12、%36.0%,對(duì)頭孢哌酮為16.0%19.5%,對(duì)頭孢他啶為2.0%15.0%,對(duì)頭孢吡肟為5.3%10.0%,對(duì)亞胺培南為4.0% 14.0%,對(duì)慶大霉素為35.0% 56.0%,對(duì)阿米卡星為10.0% 26. 7%,對(duì)環(huán)丙沙星為5.0%31.0%。 細(xì)菌對(duì)抗菌藥的耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大差異。外科醫(yī)生在選擇藥物時(shí),應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測(cè)結(jié)果。 三、外科感染的抗生素經(jīng)歷治療 急性外科感染的抗菌治療一般都是在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的情況下開場(chǎng),屬經(jīng)歷性用藥,即根據(jù)感染的部位、性質(zhì),估計(jì)是哪一類細(xì)菌引起,以及該類細(xì)菌可能對(duì)哪些抗菌藥敏感的根基上,選擇恰當(dāng)藥物,合理制

13、定用藥方案。殺菌作用呈時(shí)間依賴性的青霉素類和頭孢菌素類抗生素,用藥間隔時(shí)間不能太長(zhǎng),對(duì)中度感染,宜每8 h給藥一次,對(duì)重度感染,應(yīng)每6 h甚至4 h給藥一次。殺菌作用呈濃度依賴性的氨基糖苷類抗生素和喹諾酮類抗菌藥,由于其同時(shí)具有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng),集中給藥更為合理,前者宜將全天劑量一次投予,后者宜分2次靜脈滴入。重癥感染病人的經(jīng)歷治療,要貫徹“重拳出擊,全面覆蓋的方針,即突破用藥逐步升級(jí)的框框,選用強(qiáng)有力的廣譜抗生素作為起始治療,迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌,阻止病情惡化。通常選用對(duì)細(xì)菌覆蓋率高的抗菌藥物,包括第三、四代頭孢菌素(如頭孢他啶,頭孢吡肟)、添加-內(nèi)酰胺

14、酶抑制劑的廣譜青霉素(如哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸)或頭孢菌素(頭孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷類的阿米卡星、喹諾酮類的環(huán)丙沙星,以及碳青霉烯類的亞胺培南或美洛培南;大多還需聯(lián)合用藥。 四、外科感染的抗生素目標(biāo)治療 一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感染試驗(yàn)結(jié)果,就要重新審視原有用藥方案,進(jìn)展目標(biāo)(針對(duì)性)治療,但要防止盲目根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告對(duì)號(hào)入座。表2列出了針對(duì)不同的細(xì)菌抗生素選擇。表2針對(duì)不同細(xì)菌和真菌的抗菌藥物選擇細(xì)菌或真菌首選二線或次選其他選擇MSSA和MSCNS苯唑西林、氯唑西林頭孢一代、萬古霉素加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑、氟喹諾酮類、碳青霉烯類MR

15、SA萬古霉素替考拉寧夫西地酸、利福霉素MRCNS萬古霉素左氧氟沙星加用利福霉素化膿性鏈球菌青霉素苯唑西林、氧唑西林、一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類(地紅、甲紅、羅紅、阿奇霉素)消化鏈球菌青霉素克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類、強(qiáng)力霉素、萬古霉素糞腸球菌青霉素、氨芐、替考拉寧;可加氨基糖苷類萬古霉素、氨基糖苷類利奈唑烷(linezolid)屎腸球菌青霉素、氨芐、氯霉素;可加氨基糖苷類大劑量氨芐西林(300 mgkg-1d-1),替考拉寧利奈唑烷、鏈陽(yáng)菌素(linezolid),替考拉寧加慶大霉素大腸桿菌廣譜青霉素,頭孢二、三代氨基糖苷類、加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑、氟喹諾酮類氨曲南、碳青霉烯類肺炎克雷伯菌三代頭孢、氟喹

16、諾酮類、四代頭孢(頭孢吡肟)氨基糖苷類、加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑、四代頭孢(頭孢吡肟)氨曲南、碳青霉烯類腸桿菌(產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌)抗綠膿-內(nèi)酰胺類*加氨基糖苷類;四代頭孢(頭孢吡肟)加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑、環(huán)丙沙星碳青霉烯類枸櫞酸桿菌氟喹諾酮類抗綠膿氨基糖苷類*碳青霉烯類不動(dòng)桿菌頭孢他啶+氟喹諾酮、阿米卡星+氟喹諾酮替卡/克拉維酸、碳青霉烯類沙雷菌三頭代孢、氟喹諾酮氨曲南、氨基糖苷類、碳青霉烯類替卡/克拉維酸、哌拉/他唑巴坦銅綠假單胞菌抗綠膿-內(nèi)酰胺類*、妥布、阿米卡星、四代頭孢環(huán)丙沙星、氨曲南、碳青霉烯類替卡/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類*、或加用利福霉素嗜麥芽窄食單胞菌氟喹諾酮(

17、莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星)、復(fù)方新諾明替卡/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦;或加氨曲南諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、頭孢美他醇、加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類、碳青霉烯類產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素、克林霉素一代頭孢、頭孢西丁、碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類、米諾環(huán)素難辨梭菌甲硝唑口服萬古霉素口服桿菌肽口服念珠菌氟康唑(iv或po)兩性霉素B(iv)兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體曲菌依曲康唑兩性霉素B毛霉素兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體注:MSSA:甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌;MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌;MRSA:甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌;MRCNS:甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球

18、菌;氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦;*哌拉西林、替卡西林、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南;*慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星在抗菌治療的同時(shí),要密切觀察臨床反響,并堅(jiān)持以臨床為主的原那么。臨床效果好的,不應(yīng)輕易放棄原有方案;治療效果確實(shí)不好,要認(rèn)真分析原因,采取對(duì)策,例如加大劑量或增加給藥次數(shù)以加強(qiáng)抗菌力度,聯(lián)合用藥以加大對(duì)細(xì)菌的覆蓋面,選用能在感染組織中形成較高濃度的抗菌藥物,可疑合并真菌感染時(shí)進(jìn)展抗真菌經(jīng)歷治療等。要特別注意是否存在必須進(jìn)展干預(yù)的外科情況,積極尋找感染灶,必要時(shí)進(jìn)展引流、清創(chuàng)或其他外科處理。 急性感

19、染病癥、體征消失,體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常3 d,可以停藥。如果感染只是得到 基本控制,并未完全消除,可以考慮停用或減少?gòu)V譜、高效的藥物,改用相對(duì)窄譜、價(jià)廉的抗菌藥物,直到感染完全消除。 五、手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防 在外科領(lǐng)域,合理應(yīng)用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染占有重要地位。要掌握好適應(yīng)證,選擇適當(dāng)藥物(一般首選頭孢菌素或廣譜青霉素)和用藥時(shí)機(jī)(手術(shù)開場(chǎng)前30 min給藥并使有效藥物濃度覆蓋手術(shù)全過程),并堅(jiān)持短程用藥(一般擇期性手術(shù)完畢后無需繼續(xù)給藥)的原那么,防止濫用。 ?應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見?撰寫協(xié)作組參謀:盛志勇、王愛霞、何三光、張延齡、黃庭、陳民均。協(xié)作組成員(按姓氏筆劃排序

20、):方強(qiáng)、王春友、田伏洲、安友仲、劉大為、劉永鋒、任建安、孫永華、湯耀卿、陳規(guī)劃、何禮賢、李寧、楊廣順、張一楚、鄒聲泉、林洪遠(yuǎn)、鄭樹森、秦新裕、梁力建、董家鴻、葛繩德、竇科峰、管向東、譚毓銓、黎沾良【中文標(biāo)題】 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)【制訂者】 ?應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見?撰寫協(xié)作組【發(fā)布日期】 2003【出處】 中華外科雜志 2003年7月第41卷第7期【中文正文】 預(yù)防手術(shù)部位感染感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少外科手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)。一、手術(shù)部位感染的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)SSI是指圍手

21、術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫、腹膜炎)。SSI約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35%40%。SSI的概念比創(chuàng)口感染要寬,因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術(shù)后感染的概念要窄而且具體,因?yàn)樗话切┡c手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染,如肺炎、尿路感染等。表1列出了手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)疾病控制及預(yù)防中心(CDC)的修訂意見表1手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、切口淺部感染術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:1.切口淺層有膿性分泌物2.切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3.具有以下病癥之

22、一:疼痛或壓痛,腫脹、紅熱,因而醫(yī)師將切口開放者4.外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、切口深部感染術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物*那么術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)翻開,且具備以下病癥體征之一:體溫38;局部疼痛或壓痛3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者,應(yīng)列為深部感染三、器官和腔隙的感染術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物*那么術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手

23、術(shù)翻開或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染注:*人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、手術(shù)切口的分類SSI的發(fā)生與在手術(shù)過程中手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往多將手術(shù)切口分為三類:類清潔切口、類可能污染切口及類污染切口;然后將切口愈合情況以及是否感染分為甲、乙、丙三級(jí)。這作為手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一沿用已久。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況,目前普遍將切口分為4類(表2)。表2手術(shù)切

24、口分類類別分類標(biāo)準(zhǔn)類:清潔切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū),未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者類:清潔-污染切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)類:污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域;胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染;術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓)者類:污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù);已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔-污染切口為7%,污染切口為20%,污穢-感染切口為40%。因此,切口分類是決定是否

25、需進(jìn)展抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。三、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)最常見病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)和腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌屬、腸桿菌、克雷伯菌屬等)。其次,在興旺國(guó)家,腸球菌占據(jù)了第3位,在國(guó)內(nèi)那么腸球菌相對(duì)少見,綠膿桿菌相對(duì)多見。國(guó)內(nèi)暫無有關(guān)SSI致病菌的大組監(jiān)測(cè)報(bào)告,但據(jù)近年大城市醫(yī)院外科感染致病菌的調(diào)查結(jié)果,前三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的,即來自病人本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌,但在會(huì)陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道時(shí),典型

26、的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌(如腸球菌),在結(jié)直腸還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)。表3顯示不同類型手術(shù)時(shí)最有可能引起SSI的病原菌,可據(jù)此推薦預(yù)防用抗菌藥物。表3各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)類型最可能的病原菌*預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定;頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定;頭孢曲松血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部

27、黏膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌,鏈球菌,口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定;頭孢呋辛矯形外科手術(shù)*金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,革蘭陰性桿菌頭孢拉定或頭孢唑啉;頭孢呋辛胸外科手術(shù)(食管、肺)金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,肺炎鏈球菌,革蘭頭孢唑啉或頭孢拉定;頭孢呋辛;頭孢曲松陰性桿菌胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌,鏈球菌,口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢呋辛;頭孢美他醇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌,厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢曲松或頭孢哌酮

28、;頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌,厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢呋辛或頭孢噻肟;+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌,厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢曲松或頭孢呋辛或頭孢噻肟;+甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌,腸球菌,B族鏈球菌,厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟;+甲硝唑注:*各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起;*包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換四、SSI的抗生素預(yù)防1.預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證:抗生素對(duì)SSI的預(yù)防作用無可置疑,但并非所有手術(shù)都需要。一般的類即清潔切口,應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作,大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于類即清潔-污染切

29、口及局部污染較輕的類切口。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)類切口及類切口手術(shù)(如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),應(yīng)在手術(shù)前即開場(chǎng)治療性應(yīng)用抗菌藥物,術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用,不列為預(yù)防性應(yīng)用。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是:(1)類清潔-污染切口及局部類(污染)切口手術(shù),主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開場(chǎng))、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù),如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù);(3)清潔大手術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷較大,或一旦感染后果嚴(yán)重者,如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù);(4)病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能

30、低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。此外,經(jīng)檢測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí),除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。2.預(yù)防用抗生素的選擇:選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌(表3)、切口類別(表2)、病人有無易感因素綜合考慮。原那么上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物,并兼顧安全、價(jià)廉。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù),主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,那么多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)

31、、某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染,需要同時(shí)覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素根基上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑;或用同時(shí)具有抗厭氧菌活性的哌拉西林。肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。表3所列藥物可供選藥時(shí)參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。病人對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí),針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南,或二者聯(lián)合應(yīng)用。國(guó)外不主張把具有耳、腎毒性的氨基糖苷類作為預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得,在我國(guó)耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防

32、止不良反響的情況下,氨基糖苷類抗生素(慶大霉素、阿米卡星)仍有實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥,除非有特殊適應(yīng)證,例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喹諾酮類在國(guó)內(nèi)濫用造成惡果,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外,術(shù)前1日要分次口服不吸收或少吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。3.預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法:(1)給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵,應(yīng)在手術(shù)開場(chǎng)前2030 min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開場(chǎng)給藥,以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已到達(dá)有效濃度(MIC90)。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手

33、術(shù)室給藥。(2)應(yīng)靜脈給藥,2030 min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否那么達(dá)不到有效濃度。(3)常用的頭孢菌素血清半衰期為12 h,為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程,當(dāng)手術(shù)延長(zhǎng)到34 h,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第3次。需長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)可選用半衰期長(zhǎng)達(dá)78 h的頭孢曲松,那么無需追加劑量。(4)一般應(yīng)短程使用,擇期手術(shù)后不必再用。假設(shè)病人有明顯感染高危因素及應(yīng)用假體及植入物時(shí),可再用一次或數(shù)次,但繼續(xù)用數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的,并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。五、預(yù)防SSI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率,須采取綜合預(yù)防措施:(1)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作,使病人處于最正

34、確狀態(tài),如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。(2)嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原那么,細(xì)致操作,保護(hù)組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。(3)傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在皮膚外表的小破損處定植,成倍地增加SSI的時(shí)機(jī)。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù)),應(yīng)在手術(shù)開場(chǎng)前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。(4)局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效,不予提倡。(5)盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的時(shí)機(jī)。【中文標(biāo)題】 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(

35、草案)【制訂者】 ?應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見?撰寫協(xié)作組【發(fā)布日期】 2003【出處】 中華外科雜志2003年8月第41卷第8期【中文正文】 治療腹腔感染的指導(dǎo)意見 各種原因引起的腹腔感染是外科常見病與多發(fā)病?？咕幬锏氖褂檬莾H次于手術(shù)的重要治療措施。臨床醫(yī)生在治療腹腔感染時(shí),應(yīng)結(jié)合腹腔感染的病因、類型、嚴(yán)重程度和抗感染藥物的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),合理選擇藥物,制定用藥方案。 一、腹腔感染的分類和評(píng)估 腹腔感染表現(xiàn)為腹膜炎和(或)腹腔膿腫。腹膜炎從不同角度可分為局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎,原發(fā)性腹膜炎(自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎)和繼發(fā)性腹膜炎,社區(qū)獲得性腹膜炎和醫(yī)院獲得性腹膜炎。此外在某

36、些患者,尤其是一般情況較差、伴有免疫抑制或已有臟器功能障礙的患者,腹膜炎(主要是繼發(fā)性腹膜炎)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療(包括手術(shù)和抗感染藥物治療)后腹腔感染持續(xù)存在,或緩解后又反復(fù)發(fā)作,形成臨床上特別難處理的頑固性腹腔感染。此類腹腔感染已不具備原有腹膜炎的典型臨床特征和對(duì)治療的反響,被稱為第三型腹膜炎(tertiary peritonitis),通常表現(xiàn)為腹部范圍不定的蜂窩織炎和多發(fā)膿腫。 按嚴(yán)重程度,腹腔感染可以分為:(1)輕度感染:腹膜炎較局限,發(fā)病在12 h以內(nèi);(2)中度感染:彌漫性腹膜炎,發(fā)病1248 h,有一般的膿毒病癥;(3)重度感染:彌漫性腹膜炎,發(fā)病48 h,有明顯膿毒病癥和(或)合并有器

37、官功能障礙。亦可用急性生理學(xué)和既往安康評(píng)分(APACHE)來評(píng)價(jià)腹腔感染的嚴(yán)重程度。 二、腹腔感染的常見病原菌 1.原發(fā)性腹膜炎:90%以上是由單一細(xì)菌引起。最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌,以大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌和腸桿菌屬為代表的腸道桿菌科細(xì)菌占60%以上,還有少量假單胞菌屬;其次是肺炎鏈球菌占15%;厭氧菌少見,不到1%5%。多種細(xì)菌混合感染不到10%。 2.繼發(fā)性腹膜炎:多由空腔臟器穿孔或壞死(跨壁感染)或細(xì)菌在腹腔內(nèi)接種引起。在上消化道以腸道桿菌科細(xì)菌為主,非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌也不少見;此外是腸球菌等革蘭陽(yáng)性球菌;厭氧菌的參與并不突出。下消化道穿孔或破裂,細(xì)菌污染要嚴(yán)重得多

38、,有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)參與的混合感染時(shí)機(jī)很大。需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒病癥;厭氧菌那么主要在后期引起膿腫形成。 3.長(zhǎng)期腹膜透析所致腹膜炎:也是一種繼發(fā)性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見,革蘭陰性腸道桿菌只占10%,銅綠假單胞菌占6%8%。約有20%病例培養(yǎng)陰性。 4.第三型腹膜炎:致病菌多為耐藥菌。常交替培養(yǎng)出多種細(xì)菌,包括腹腔感染時(shí)不大常見的細(xì)菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。 5.膿腔膿腫:細(xì)菌大都來自腹腔的病變器官。在膈下和上腹部, 基本上是腸道桿菌;在下腹部和盆腔,主要是厭氧脆弱類桿菌和需氧腸道桿菌,也有其他類桿菌和梭狀芽胞桿菌。 三、抗

39、菌藥物的初始選擇 在治療開場(chǎng)之前,應(yīng)盡可能收集膿液、穿刺液等標(biāo)本作細(xì)菌涂片染色、培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),然后根據(jù)感染的部位和性質(zhì),對(duì)病原菌及其耐藥狀況的估計(jì),選擇適當(dāng)藥物開場(chǎng)經(jīng)歷性治療。為保證藥物的有效濃度,應(yīng)靜脈滴注給藥。 1.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:首選第三代頭孢菌素,如頭孢噻肟、頭孢曲松。其他選擇有氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。療程約2周,否那么容易復(fù)發(fā)。氨基糖苷類抗生素可增加慢性肝病病人的腎毒性,應(yīng)防止使用。 2.繼發(fā)性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部為主的腹膜炎,主要須控制革蘭陰性需氧桿菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔為主的腹膜炎,必須同時(shí)覆蓋革蘭陰性需

40、氧桿菌和厭氧桿菌。能覆蓋腸道桿菌科細(xì)菌的藥物很多,包括廣譜青霉素、第二、三代頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。專門針對(duì)厭氧菌的藥物有甲硝唑和克林霉素,但不能單獨(dú)使用。能同時(shí)覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌的藥物有氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南、美洛培南等。對(duì)輕-中度或社區(qū)獲得性腹膜炎,可選用添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素;或環(huán)丙沙星加甲硝唑;或第三代頭孢菌素,加用或不加用甲硝唑。對(duì)重癥腹膜炎,可使用第四代頭孢菌素(頭孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯類(亞胺培南,美洛培南)。 對(duì)青霉素過敏者,可使用氨曲南或環(huán)丙沙星,加甲硝唑或克林霉

41、素。 繼發(fā)性腹膜炎一般是多種細(xì)菌感染,第三型腹膜炎的細(xì)菌譜尤其復(fù)雜多變,因此常須聯(lián)合用藥,如廣譜青霉素或頭孢菌素與氨基糖苷類聯(lián)用,或與氟喹諾酮類聯(lián)用。對(duì)于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌藥物初始治療必須有足夠的力度,力爭(zhēng)迅速扭轉(zhuǎn)局面,不可循一定之規(guī)逐步升級(jí),以免貽誤救治時(shí)機(jī)。 3.腹膜透析引起的腹膜炎:首選萬古霉素或去甲萬古霉素,與三代頭孢聯(lián)用。用藥前應(yīng)收集200400 ml從腹腔引出的透析液,離心后注入血培養(yǎng)瓶作細(xì)菌培養(yǎng)。假設(shè)培養(yǎng)出多種革蘭陰性桿菌,應(yīng)拔除透析管。 4.腹腔膿腫:必須充分引流(切開或穿刺抽吸置管),根據(jù)膿液涂片染色和培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。 四、抗菌藥物的針對(duì)性應(yīng)用 一旦獲得細(xì)

42、菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,便應(yīng)重新審視原有用藥方案,但始終須堅(jiān)持臨床為主的原那么。如果原有治療確實(shí)有效,即便與檢驗(yàn)結(jié)果不符,也不要輕易更改。如果病情嚴(yán)重,為穩(wěn)妥起見,可在原方案根基上加用一種藥敏報(bào)告為敏感的抗菌藥。如果原有治療效果不好,那么必須考慮調(diào)整方案。針對(duì)不同細(xì)菌的抗菌藥物選擇參見本指導(dǎo)意見(草案)的“概述局部1。 在進(jìn)展目標(biāo)性治療時(shí),決不能簡(jiǎn)單地按照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)號(hào)入座,而應(yīng)結(jié)合病情和患者特點(diǎn)綜合分析,慎重選擇。遇到克雷伯桿菌和大腸桿菌對(duì)局部三代頭孢及氨曲南耐藥,要想到細(xì)菌可能產(chǎn)生超廣譜酶(ESBL),防止再使用三代頭孢,可改用添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類或碳

43、青霉烯類。遇到陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌等對(duì)全部三代頭孢及頭孢西丁或頭孢美唑耐藥,要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)Amp C酶,應(yīng)放棄使用青霉素類和頭孢菌素類,也不用添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑,可用四代頭孢或碳青霉烯類。要抓住重點(diǎn),對(duì)培養(yǎng)出來的多種細(xì)菌,無須也不可能一一顧及。例如從消化道穿孔繼發(fā)腹膜炎病例培養(yǎng)出腸球菌,并不能說明它是主要病原菌。只有當(dāng)主要針對(duì)革蘭陰性桿菌的藥物治療效果不佳而且屢次培養(yǎng)出腸球菌時(shí),才需要對(duì)其進(jìn)展針對(duì)性治療。 五、抗菌治療中的觀察和調(diào)整 實(shí)施某個(gè)治療方案后一般應(yīng)觀察3天,才能對(duì)其效果做出可靠的評(píng)價(jià),在此之前不宜頻繁更動(dòng)。治療反響不好時(shí),應(yīng)根據(jù)下述可能的原因采取對(duì)策。

44、 1.藥物未能覆蓋主要病原菌:應(yīng)反復(fù)進(jìn)展細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),并考慮改用抗菌譜更廣(如覆蓋厭氧菌、假單胞菌)的藥物。 2.抗菌力度不夠:原來單獨(dú)使用-內(nèi)酰胺類抗生素的,可以加用氨基糖苷類抗生素。原來已經(jīng)聯(lián)合使用此二類抗生素的,可以增加-內(nèi)酰胺類的給藥次數(shù)(而不是增加每次劑量),或者加大氨基糖苷類的總劑量(無禁忌時(shí))。原來已聯(lián)合使用上述二類藥物且劑量已經(jīng)夠大時(shí),應(yīng)放棄原有方案,另選新方案,如改用氟喹諾酮類,或用碳青霉烯類。 3.胰源性腹腔感染使用了不能通過或很少通過血-胰屏障的藥物:應(yīng)另選能有效進(jìn)入胰腺組織的藥物如頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、亞胺培南等。 4.出現(xiàn)深部真菌感

45、染:要積極尋找診斷線索。必要時(shí)行抗真菌經(jīng)歷治療。 5.存在必須手術(shù)的外科情況:應(yīng)及早發(fā)現(xiàn),及早處理。 五、停藥標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)機(jī) 抗菌藥物的療程取決于原有的疾病、感染的嚴(yán)重程度,感染源經(jīng)外科處理是否已經(jīng)消除或有效控制,以及病人對(duì)抗菌藥物的反響。對(duì)于無并發(fā)癥的腹膜炎病人,假設(shè)感染源已得到有效控制,抗菌藥物的使用時(shí)間一般為57天。 對(duì)伴有并發(fā)癥的持續(xù)腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染,不斷積極及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療新的腹腔內(nèi)外感染源非常重要?？咕幬镏委熗枰^長(zhǎng)時(shí)間。停藥指征為腹膜炎病癥體征完全消除,體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常3天以上。 有些患者表現(xiàn)持續(xù)的輕度炎癥征象但并無明確的感染灶,此時(shí)繼續(xù)使用廣譜抗菌藥物弊多利

46、少,可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下減少或停用抗菌藥物,以決定下一步治療措施。假設(shè)停藥后病癥復(fù)發(fā),應(yīng)及時(shí)恢復(fù)抗菌藥物治療。 參考文獻(xiàn)1?應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見?撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案).中華外科雜志,2003,41:468-470.Coordinated composing group. Guideline for prophylactic and therapeutic use of antimicrobial agents in surgical patients (working draft). Chin J Surg,2003,41:468-470. ?應(yīng)用抗菌

47、藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見?撰寫協(xié)作組參謀:盛志勇、王愛霞、何三光、張延齡、黃庭、陳民均。 協(xié)作組成員(按姓氏筆劃排序):方強(qiáng)、王春友、田伏洲、安友仲、劉大為、劉永鋒、任建安、孫永華、湯耀卿、陳規(guī)劃、何禮賢、李寧、楊廣順、張一楚、鄒聲泉、林洪遠(yuǎn)、鄭樹森、秦新裕、梁力建、董家鴻、葛繩德、竇科峰、管向東、譚毓銓、黎沾良(未完待續(xù))【中文標(biāo)題】 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)【制訂者】 ?應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見?撰寫協(xié)作組【發(fā)布日期】 2003【出處】 中華外科雜志 2003年9月第41卷第9期【中文正文】 臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療感染性并發(fā)癥是導(dǎo)致手術(shù)后肝移植患者死亡

48、率增加的主要原因之一,臨床肝移植感染性并發(fā)癥有效的預(yù)防與治療極為重要。本指導(dǎo)意見供常規(guī)情況下肝移植臨床醫(yī)生依據(jù)每個(gè)患者的具體情況和實(shí)際醫(yī)療條件參考使用。一、肝移植感染性并發(fā)癥的不安全因素1.手術(shù)前因素:(1)肝移植患者原發(fā)肝臟疾病以及由此而產(chǎn)生的全身病理生理狀況:這是固有的不安全因素。如終末期肝病肝昏迷導(dǎo)致的術(shù)前氣管插管使用呼吸機(jī)或墜積性肺炎病史、大量腹水或自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)病史等,均會(huì)增加手術(shù)后感染的時(shí)機(jī)。(2)年齡:肝移植患者免疫狀態(tài)與感染表現(xiàn)的嚴(yán)重程度均與年齡密切相關(guān)。老年(60歲)和兒童患者細(xì)菌性和病毒性(如巨細(xì)胞病毒,CMV)感染時(shí)機(jī)顯著增加且病情較重。(3)供體相關(guān)感染:

49、肝移植受體患者直接暴露在供體可能存在的活動(dòng)性或潛在性感染面前,如供體細(xì)菌、真菌或CMV、艾滋病病毒和肝炎病毒感染等。(4)急診肝臟移植:由于患者病情危重,術(shù)前缺乏足夠的準(zhǔn)備時(shí)間,局部預(yù)防感染的措施也難以實(shí)施,肝移植感染的幾率大大增加。2.手術(shù)中因素:肝移植手術(shù)某些特殊性操作可能是手術(shù)后感染性并發(fā)癥的誘因,如:Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)以及膽總管膽總管吻合加T管引流;手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(8 h);術(shù)中大量出血(5 000 ml);術(shù)中手術(shù)野的污染等。此外,在無肝期,長(zhǎng)時(shí)間阻斷肝門,未行門體轉(zhuǎn)流的情況下,胃腸道長(zhǎng)時(shí)間淤血,腸黏膜受損而導(dǎo)致細(xì)菌移位,也是導(dǎo)致感染的重要原因之一。這些因素均明顯增加手

50、術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。3.手術(shù)后因素:肝移植技術(shù)性缺陷、免疫抑制藥物、動(dòng)靜脈導(dǎo)管和各種引流管的放置以及手術(shù)后醫(yī)院內(nèi)的暴露過程是手術(shù)后主要的四大不安全因素。(1)技術(shù)性缺陷:肝動(dòng)脈栓塞,雖然較少見,卻是最嚴(yán)重的引起感染的肝移植技術(shù)性問題,可以導(dǎo)致肝內(nèi)缺血區(qū)域壞死,繼而開展為肝膿腫與膿毒癥;其次是膽道感染,可繼發(fā)于供肝冷、熱缺血時(shí)間過長(zhǎng)、肝動(dòng)脈栓塞以及手術(shù)技術(shù)性缺陷。(2)免疫抑制藥物:是肝移植手術(shù)后受體感染性并發(fā)癥最重要的不安全因素。現(xiàn)代免疫抑制藥物的開展,有助于改善對(duì)排斥反響的控制,以及減少全身免疫功能損害和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。FK506與環(huán)孢霉素相比,雖然感染的發(fā)生率相似,但不

51、良反響所致并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯下降。急性排斥反響時(shí)大劑量免疫抑制藥物沖擊治療,增加外源性感染和自身潛在感染的發(fā)病率。特別是使用OKT3治療類固醇難以控制的急性排斥時(shí),感染的發(fā)生率與病情均較使用常規(guī)免疫抑制藥物嚴(yán)重。(3)各種導(dǎo)管的使用:中心靜脈導(dǎo)管、Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管是手術(shù)后膿毒癥的常見原因;同樣,尿路感染和呼吸道感染(肺炎)與導(dǎo)尿管、氣管插管的延長(zhǎng)使用有關(guān)。(4)醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的暴露:各種接觸、輸血、輸液以及有創(chuàng)操作是導(dǎo)致常見病原體感染的一個(gè)重要原因,常見的有細(xì)菌、真菌和病毒(乙型肝炎、丙型肝炎、CMV),局部嚴(yán)重感染可致死。(5)長(zhǎng)期或大劑量使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素,機(jī)體免疫

52、力下降,出現(xiàn)菌群失調(diào)與真菌感染,這是外科醫(yī)師和ICU醫(yī)師應(yīng)特別注意的問題。不同時(shí)期肝移植后感染性并發(fā)癥的不安全因素見表1。表1肝移植感染性并發(fā)癥不安全因素時(shí)間不安全因素術(shù)前(1)呼吸道感染(肺炎)或其它局部(臟器)感染;(2)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣;(3)年齡60歲;(4)使用類固醇激素5 d;(5)中、重度低蛋白血癥;(6)糖尿病;(7)腎功能不全;(8)使用廣譜抗生素1周;(9)急診肝移植;(10)重度黃疸術(shù)中(1)膽總管空腸吻合;(2)手術(shù)時(shí)間8 h;(3)出血5 000 ml;(4)手術(shù)野污染;(5)門靜脈阻斷2 h(無轉(zhuǎn)流)術(shù)后(1)使用呼吸機(jī)72 h;(2)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管或/和中心靜

53、脈置管7 d;(3)留置導(dǎo)尿管7 d;(4)使用廣譜抗生素1周;(5)膽汁漏;(6)血液凈化治療二、感染的時(shí)間特性大多數(shù)移植后感染發(fā)生在術(shù)后180 d內(nèi)。雖然有些感染于整個(gè)術(shù)后的過程均可能發(fā)生,但是發(fā)生各類感染的時(shí)機(jī)在一定程度上是可以預(yù)測(cè)的。感染的時(shí)機(jī)可分為三段:早期(移植術(shù)后030 d)、中期(31180 d)和后期(180 d以后)。這個(gè)分期,可以為鑒別診斷提供一定的指導(dǎo)。1.早期感染:早期感染往往與患者術(shù)前已存在感染或手術(shù)操作有關(guān)。一般都是細(xì)菌或真菌感染。其部位多為呼吸道、腹部(尤其是膽道)和血液。術(shù)前或手術(shù)時(shí)存在膽管炎或SBP可導(dǎo)致移植術(shù)后腹腔感染。技術(shù)上的難點(diǎn)(比方肝動(dòng)脈或門靜脈血栓

54、形成或膽道問題)也易引起術(shù)后早期細(xì)菌感染。再次剖腹探查增加真菌感染的幾率。醫(yī)源性因素一直是導(dǎo)致細(xì)菌和真菌感染的一個(gè)重要因素,但它在移植早期更顯突出。中心靜脈導(dǎo)管留置期間血液感染的不安全性隨時(shí)間延長(zhǎng)而不斷增加。腹腔引流管和氣管插管留置也會(huì)增加感染的時(shí)機(jī)。移植后任何時(shí)候都可以發(fā)生院內(nèi)細(xì)菌、真菌或病毒感染。這些病原體都容易由工作人員或其他患者傳播給移植患者。因此,根據(jù)本地區(qū)、本單位致病微生物流行病學(xué)特點(diǎn)對(duì)患者及時(shí)修正診斷與治療方案非常重要。2.中期感染:中期感染一般多為供體器官(或血制品)傳播的感染、病毒復(fù)發(fā)和條件致病菌感染。在這個(gè)階段CMV感染到達(dá)頂峰。愛潑斯坦-巴爾(EB)病毒相關(guān)的移植后淋巴細(xì)

55、胞增殖異常(PTLD)和卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)一般也多在這個(gè)時(shí)期開場(chǎng)出現(xiàn)。3.后期感染:后期感染的規(guī)律性比較模糊。然而在這個(gè)階段,經(jīng)常發(fā)生細(xì)菌性膽管炎的復(fù)發(fā)(一般與膽管潛在的問題有關(guān))和PTLD,需要復(fù)查患者以明確診斷和治療。三、肝移植后感染性并發(fā)癥的病原菌細(xì)菌和真菌是肝移植后早期感染的常見病原體,細(xì)菌感染發(fā)生率約40%60%,真菌感染發(fā)生率約10%20%。各種感染并發(fā)癥的常見病原菌見表2。表2肝移植后感染的常見病原菌感染種類病原菌下呼吸道感染G-腸道桿菌、G+葡萄球菌、腸球菌、真菌膽道或腹腔感染G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、葡萄球菌、厭氧類桿菌、真菌導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥G+葡萄球菌、假

56、單胞菌、真菌切口感染G+葡萄球菌、G-腸道桿菌移植肝肝膿腫G-腸道桿菌、G+球菌尿路感染G-腸道桿菌、腸球菌、真菌在葡萄球菌中,相當(dāng)一局部是甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)或凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)。在G-桿菌中,有一局部是產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的菌株(如克雷伯桿菌、大腸桿菌)或高產(chǎn)Amp C酶的菌株(如陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌、假單胞菌)。假絲酵母菌(念珠菌)是最常見的真菌病原體,以白色念珠菌為主,常導(dǎo)致腹腔內(nèi)或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染。外源性曲霉病較少發(fā)生,但是一旦發(fā)生,死亡率達(dá)70%80%。四、使用抗感染藥物的推薦方案1.預(yù)防性使用抗感染藥物方案:預(yù)防應(yīng)用宜選擇對(duì)肝、腎損害較輕的

57、藥物,一般用頭孢菌素類或青霉素類,慎用氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類。方案1:如肝移植受體無各項(xiàng)不安全因素,手術(shù)當(dāng)天術(shù)前30 min靜脈滴注1次抗感染藥物。如手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)中每34 h加用1次(如術(shù)前使用半衰期長(zhǎng)的抗生素如頭孢曲松,術(shù)中不必加用)。可選用氨芐西林、哌拉西林或三代頭孢(頭孢曲松、頭孢他啶等)。預(yù)防性使用時(shí)間是術(shù)后35 d。方案2:如肝移植受體出現(xiàn)不安全因素中的一項(xiàng)以上,手術(shù)當(dāng)天術(shù)前使用1次抗感染藥物,術(shù)中每34 h加用一次,預(yù)防性使用時(shí)間是術(shù)后35 d。可選用加酶抑制劑的抗生素(如氨芐西林加克拉維酸、哌拉西林加他唑巴坦、頭孢哌酮加舒巴坦),或用四代頭孢(頭孢吡肟)。此外,須加用抗真菌藥

58、物氟康唑。方案3:如肝移植受體出現(xiàn)不安全因素中的感染性合并癥,手術(shù)前應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)展有效控制。手術(shù)開場(chǎng)前使用1次抗感染藥物,術(shù)中每34 h加用1次,術(shù)后根據(jù)感染是否得到控制決定使用抗感染藥物的時(shí)間。此類患者宜在術(shù)前及時(shí)明確病原微生物及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,以利于手術(shù)后準(zhǔn)確選用抗感染藥物。經(jīng)歷性預(yù)防感染藥物可選用四代頭孢(頭孢吡肟)、加酶抑制劑的抗感染藥物(如替卡西林加克拉維酸、哌拉西林加他唑巴坦、頭孢哌酮加舒巴坦)。此外,須加用抗真菌藥物氟康唑。2.抗感染藥物經(jīng)歷治療方案:下呼吸道、膽道等輕、中度感染(方案1):要加強(qiáng)可能存在的耐藥菌的控制,可使用廣譜青霉素加酶抑制劑的藥物,如氨芐西林加舒巴坦、

59、哌拉西林加他唑巴坦;第三代頭孢菌素加酶抑制劑如頭孢哌酮加舒巴坦;氟喹諾酮類藥物;或用四代頭孢(頭孢吡肟)。下呼吸道、腹腔、膽道等重度感染(方案2):指感染伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和(或)一個(gè)以上臟器或系統(tǒng)由感染導(dǎo)致的功能障礙者。要確保覆蓋大多數(shù)耐藥菌和真菌預(yù)防?？蛇x用碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南),或廣譜青霉素加-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林+他唑巴坦),并聯(lián)合使用氟康唑。持續(xù)時(shí)間10 d以上的腹腔感染,上述治療效果不佳時(shí),須考慮G+球菌感染。在細(xì)菌學(xué)檢查證明G+球菌存在的條件下,選用或加用萬古霉素或替考拉寧等糖肽類抗感染藥物。菌血癥或重度尿路感染(方案3):在存在術(shù)后不安全因素的情況下,須確保覆

60、蓋大多數(shù)G-耐藥菌、G+葡萄球菌和真菌?？蛇x用碳青霉烯類(如亞胺培南),廣譜青霉素加-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林加他唑巴坦),第三代頭孢菌素加酶抑制劑(如頭孢哌酮加舒巴坦)和萬古霉素或替考拉寧,并聯(lián)合使用氟康唑。3.抗感染目標(biāo)治療方案:獲得細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后,應(yīng)結(jié)合臨床情況對(duì)用藥方案作必要的調(diào)整,可參閱本指導(dǎo)意見“概述局部1。4.補(bǔ)充說明:(1)術(shù)后早期,細(xì)菌學(xué)檢查十分重要。術(shù)后1周內(nèi),口咽分泌物、呼吸道分泌物、腹腔引流液、膽汁(如留置T管)、尿液和血液等體液的細(xì)菌培養(yǎng)檢查宜每日1次,1周后可酌情減少至3 d 1次,直至1周1次。在出現(xiàn)感染并發(fā)癥情況下,相關(guān)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢查應(yīng)連續(xù)進(jìn)