1、嘔血、昏迷的原因第一頁，共二十八頁。嘔血 上消化道疾病(屈氏韌帶以上的消化器官,包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液從口腔嘔出。2第二頁，共二十八頁。注意區別于：鼻腔、口腔、咽喉等部位出血呼吸道疾病引起的咯血第三頁，共二十八頁。病因與機制消化系統疾病全身性疾病第四頁，共二十八頁。消化系統疾病食管疾病：食道靜脈曲張破裂、食管炎、食道癌、 食管憩室炎、食管裂孔疝 胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、慢性胃炎、 非甾體抗炎藥、應激第五頁，共二十八頁。消化系統疾病肝、膽道疾病： 肝硬化門高壓引起胃底食管靜脈曲張破裂出血、肝癌、肝膿腫、膽囊癌等 胰腺疾病：胰腺炎合并膿

2、腫、胰腺癌破裂出血血液流入十二指腸發生嘔血第六頁，共二十八頁。優先考慮三大病因消化性潰瘍最常見食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變第七頁，共二十八頁。全身性疾病血液疾病：血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、 白血病、血友病、DIC 感染性疾病：爆發性肝炎、鉤端螺旋體病、 流行性出血熱 其它：尿毒癥、呼衰、肝功能衰竭腸道內細菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發性表淺性小潰瘍等有關第八頁，共二十八頁。臨床表現嘔血前病癥： 上腹部不適、惡心、嘔吐嘔血的顏色鮮紅/暗紅、咖啡樣棕褐色取決于：出血量出血的部位出血在胃內停留的時間：酸化正鐵Hb 便血和黑便第九頁，共二十八頁。臨床表現視出血量多

3、少可有其他表現 占血容量的10-15%時: 頭暈、畏寒占血容量的20%時：急性失血病癥占血容量的30%時：急性周圍循環衰竭血液學改變34h后：血液稀釋，Hb、RBC降低 腸源性氮質血癥第十頁，共二十八頁。伴隨病癥上腹痛：中青年、周期性：消化性潰瘍？中老年、無節律性、考慮胃癌？肝脾腫大脾腫大、皮膚蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張或腹水、肝功能化驗異常：肝硬化門脈高壓？肝區疼痛、肝腫大、質地堅硬、外表凹凸不平或有結節，AFP陽性：肝癌？第十一頁，共二十八頁。伴隨病癥黃疸寒戰、高熱、右上腹疼痛：肝、膽疾病發熱、全身皮膚粘膜出血：感染性疾病皮膚粘膜出血服藥和應激：急性胃粘膜病變頭暈、黑朦、口渴、冷汗、早期隨

4、體位改變：血容量缺乏腸鳴、黑便、便血：活動性出血第十二頁，共二十八頁。問診要點確定是否嘔血嘔血的誘因嘔血的顏色嘔血量嘔血的伴隨病癥患者的一般情況：估計血容量喪失？詢問病史第十三頁，共二十八頁。口服PPIs靜脈大劑量PPIs內鏡檢查與治療出血征象監測、液體復蘇并止血治療監護病房中高危(Rockall評分3分)上消化道出血病情嚴重度分級(Rockall評分重復內鏡治療經血管造影介入治療手術治療原發病治療及隨訪成功成功失敗失敗2005年中國急性上消化道出血診治指南第十四頁，共二十八頁。急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危險性評估系統高危：5， 中危：34， 低危：02第十五頁，共二十八頁

5、。昏迷意識是中樞神經系統對內、外環境中的刺激具有的有意義的應答能力這種應答能力的減退和消失就是不同程度的意識障礙嚴重意識障礙的稱為昏迷第十六頁，共二十八頁。意識障礙發生機制廣泛大腦皮質的結構或正常活動受到破壞：中樞腦干網狀結構的上行網狀激活系統(ARAS)損害：傳入神經氨中毒學說：氨對中樞神經系統的毒性作用 假性神經遞質學說：腦干網狀結構昏迷第十七頁，共二十八頁。病因全身性原因局部原因 第十八頁，共二十八頁。全身性原因代謝性腦病 代謝物質異常營養物質缺乏 藥物過量或中毒缺氧性腦病 心律失常 休克、窒息 呼吸肌麻痹全身性疾病系統性紅斑狼瘡 DIC第十九頁，共二十八頁。局部原因彌散性中樞神經系統疾

6、病小腦幕以下病變第二十頁，共二十八頁。臨床表現輕度昏迷中度昏迷深度昏迷？第二十一頁，共二十八頁。輕度昏迷意識大部喪失，無自主活動對聲、光刺激無反響對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反響角膜反射、眼球運動、瞳孔對光反射、吞咽發射可存在第二十二頁，共二十八頁。中度昏迷對周圍事物及各種刺激均無反響對劇烈刺激或可出現防御反射角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動第二十三頁，共二十八頁。深度昏迷全身肌肉松弛對各種刺激全無反響深、淺反射均消失第二十四頁，共二十八頁。伴隨病癥高血壓： 高血壓腦病、腦血管意外低血壓： 各種原因的休克皮膚粘膜改變： 瘀斑和紫癜等可見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈 櫻紅色提示一氧化碳中毒腦膜刺激征： 腦膜炎、蛛網膜下腔出血等癱瘓： 腦出血、腦堵塞或顱內占位性病變第二十五頁，共二十八頁。問診要點起病的急緩意識障礙的進程注意伴隨病癥既往史環境和現場特點第二十六頁，共二十八頁。Thank you !全新系列第二十七頁，共二十八頁。內容總結嘔血、昏迷的原因。食管憩室炎、食管裂孔疝。腸道內細菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發性表淺性小潰瘍等有關。重復內鏡治療經血管造影介入治療。急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危險性評估系統。意