1、突發(fā)環(huán)境事件風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理信息登記表單位名稱（蓋章）：調(diào)查表填報(bào)總頁數(shù) 頁其中：F101表 頁F3011表 頁F3021表 頁W201表 頁F304表 頁F402表 頁填報(bào)人（簽字）: 審核人（簽字）: 負(fù)責(zé)人（簽字）: 檢查員（簽字）：F201表 頁F3012表 頁F3022表 頁W301表 頁F305表 頁聯(lián)系 ： 聯(lián)系 ： 聯(lián)系 ：聯(lián)系 ：F202表 頁F3013表 頁W101表 頁F303表 頁F401表 頁日期： 日期： 日期： 日期：（此表內(nèi)容由企業(yè)負(fù)責(zé)填寫）年 月 日F3013表企業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防范措施（水污染事故三級(jí)防范措施）三級(jí)防范設(shè)施泄漏物料通道（導(dǎo)流設(shè)施）類別編碼名稱容

2、積 (m3 )處理能力（m3/d ）承接上級(jí)導(dǎo)流設(shè) 施名稱及編碼處理污染因子編碼名稱分類屬性方式去向10F3021表企業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防范措施（大氣污染事故一級(jí)防范措施）風(fēng)險(xiǎn)單元名稱：風(fēng)險(xiǎn)單元編碼：風(fēng)險(xiǎn)單元風(fēng)險(xiǎn)特征：風(fēng)險(xiǎn)單元風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：有無大氣風(fēng)險(xiǎn)防范一級(jí)措施：（假設(shè)有，那么填寫下表）噴淋裝置吸收裝置編碼名稱功能描述防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位 編碼及名稱廢水去向編碼名稱功能描述防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位編 碼及名稱11F3022表企業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防范措施（大氣污染事故二級(jí)防范措施）風(fēng)險(xiǎn)單元名稱：風(fēng)險(xiǎn)單元編碼：風(fēng)險(xiǎn)單元風(fēng)險(xiǎn)特征：風(fēng)險(xiǎn)單元風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：有無大氣風(fēng)險(xiǎn)防范二級(jí)措施：（假設(shè)有，那么填寫下表）氣體泄漏密閉裝置或建筑物信息編碼名稱容積

3、（m3）功能描述防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位編碼及名稱12W101表尾礦庫情況1 .尾礦庫名稱2 .尾礦庫位置區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街（村）地理坐標(biāo)：中心經(jīng)度。”中心緯度。“是否與企業(yè)處于同一位置：是。 否。附：地理位置圖。3 .尾礦庫周邊環(huán)境敏感點(diǎn)名稱4.環(huán)境敏感點(diǎn)距壩體距離（千米）02公里內(nèi)（。省、。區(qū)縣界）02-5公里內(nèi)（5,下游是否涉及跨界blIAJ公里內(nèi)（。省、。區(qū)縣界）公里以外。省、。區(qū)縣界）（。省、。區(qū)縣界）6 .設(shè)計(jì)庫容萬立方米7 .設(shè)計(jì)壩高米8 實(shí)際總堆存量萬立方米9 實(shí)際堆存高米10.尾礦庫等別11.壩體類型透水。不透水。12 .建成時(shí)間年月13 .正式投用時(shí)間年月14 .生產(chǎn)周期日15 .尾礦

4、庫工作人員人16 .預(yù)案備案無。有。備案編號(hào)17 .風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無。有。備案編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)18.尾礦庫平安 生產(chǎn)許可證無。有。發(fā)放單位頒（換）發(fā)時(shí)間年月日編號(hào)19 .排污許可證無。有。發(fā)放單位頒（換）發(fā)時(shí)間年月日編號(hào)20.尾礦庫使用 情況在用。停用。停用時(shí)間年月閉庫。閉庫時(shí)間年月13W201表尾礦庫堆渣成分L尾礦庫 名稱2.堆渣名稱3 .堆渣方式4產(chǎn)生 環(huán)節(jié)5 .環(huán)境污 染因子6 .年堆存 量（立方 米）7 ,累計(jì)堆存 量（立方米）1。干式。濕式 。半干式2。干式 o濕式 。半干式3。干式。濕式 。半干式1。干式O濕式。半干式2。干式O濕式。半干式3。干式。濕式。半干式 14W301表尾礦庫風(fēng)險(xiǎn)防范

5、措施1.尾礦庫名稱12 備注2 .尾礦庫防滲無有防滲措施3 .尾礦庫滲濾 液收集處理無有收集處理措施4 ,尾礦庫截洪 溝無有截洪溝長度及 橫截面積5.車間防控措 施無有防控措施6 廠區(qū)防控措 施無有防控措施7.流域防控措 施無有防控措施8 .尾礦庫環(huán)境 平安監(jiān)控系統(tǒng)無有監(jiān)控措施9 .尾礦庫突發(fā)環(huán)境事件廢水去向10.尾礦庫事故 廢水應(yīng)急池?zé)o有容積（立方米）n,清凈下水排 放切換閥門無有12 .地下水監(jiān)測無15井有數(shù)量和位置16F303表環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)源現(xiàn)場處置預(yù)案（一源一事一案）環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位（源）名稱環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位（源）編號(hào)所在環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)單元名稱所在環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)單元編號(hào)現(xiàn)場處置預(yù)案名稱現(xiàn)場處置預(yù)案編號(hào)污 染

6、事 件 影 響 情 景 描 述泄漏物料發(fā)生原因污染類型水污染。 氣污染。 水、氣污染。 其他。事故種類泄露口 火災(zāi)口 爆炸口 其他口持續(xù)時(shí)間污染物量危害程度敏感目標(biāo)處置人員及分工處置流程及步驟萬染應(yīng)急報(bào)告（負(fù)責(zé)人：）現(xiàn)場隔離（負(fù)責(zé)人：）排險(xiǎn)措施（負(fù)責(zé)人：）17處置措施描述污染處置（負(fù)責(zé)人：）撤離（負(fù)責(zé)人：）風(fēng)險(xiǎn)源基礎(chǔ)信息圖1%風(fēng)險(xiǎn)源實(shí)景圖2、風(fēng)險(xiǎn)源所在的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)單元的平面圖3、風(fēng)險(xiǎn)源所在的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)單元的生產(chǎn)工藝圖風(fēng)險(xiǎn)單元事故處置 措施圖1、應(yīng)急設(shè)施設(shè)備、物資及污染治理分布圖2、雨污管網(wǎng)分布及泄漏物（應(yīng)急廢水）的去向圖3、人員撤離路線圖18F304表企業(yè)環(huán)境應(yīng)急處置及救援資源1.應(yīng)急處置設(shè)施（備

7、）和物資名稱2.數(shù)量（個(gè)、臺(tái)、套或Kg）3.外部供應(yīng)單位的名稱4 外部供應(yīng)單位聯(lián)系方式現(xiàn)有數(shù)量所需婁煌姓名 個(gè)人防護(hù)裝備器材1234消防設(shè)施5678堵漏、收集器材/設(shè)備9101112應(yīng)急監(jiān)測設(shè)備13141516應(yīng)急救援物資171819205 .本單位是否成立應(yīng)急救援隊(duì)伍是。否。救援隊(duì)伍名稱人數(shù)救援特長：19填報(bào)說明.調(diào)查表用五號(hào)或小五號(hào)宋體填寫；需要填寫數(shù)字的， 一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。.填寫代碼時(shí)，每個(gè)方格中只填一位代碼數(shù)字。.表中所有指標(biāo)的計(jì)量單位、指標(biāo)的保存位數(shù)應(yīng)按規(guī)定填寫，不得用科學(xué)計(jì)數(shù)法表示。.填寫數(shù)據(jù)請(qǐng)報(bào)出準(zhǔn)確值，如果有一定波動(dòng)范圍，請(qǐng)?zhí)顚懫骄怠?封頁必須注明調(diào)查表填報(bào)的頁數(shù)（未填

8、的表格不計(jì)頁數(shù)）。如表格不夠填寫，請(qǐng)自行加頁并在表格編號(hào)后面加注順序號(hào)，如“F201-1、F2序-2”等。.每個(gè)調(diào)查對(duì)象的紙質(zhì)調(diào)查表一式二份，分別由企業(yè)、 和所在區(qū)縣環(huán)保局留存。.封頁必須有調(diào)查單位填報(bào)人、審核人、負(fù)責(zé)人簽名， 加蓋單位公章；區(qū)縣環(huán)保部門檢查員對(duì)調(diào)查對(duì)象填報(bào)表格 的內(nèi)容和填報(bào)頁數(shù)進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后在檢查員位置簽 名。6 .是否與外部應(yīng)急救援隊(duì)伍簽訂協(xié)議是。否。救援隊(duì)伍名稱人數(shù)救援特長：20F305表企業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)單元平安生產(chǎn)監(jiān)控情況1.環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)單 兀名稱2 .視頻監(jiān)控 安裝情況3 .氣/液體泄漏報(bào)警裝 置安裝情況4 .攝像頭遠(yuǎn)程接入情 況5 .報(bào)警裝置遠(yuǎn)程接入 情況1。無。有：

9、個(gè)。無；。有：1.,個(gè)2.,個(gè)3.,個(gè)。操作崗位。廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門O。操作崗位O廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門O2。無。有：個(gè)。無；。有：1.,個(gè)2.,個(gè)3.,個(gè)。操作崗位。廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門O。操作崗位O廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門O3。無。有：個(gè)。無；。有：1.,個(gè)2.,個(gè)3.,個(gè)。操作崗位。廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門。操作崗位O廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門O4。無。有：個(gè)。無；。有：1.,個(gè)2.,個(gè)3.,個(gè)。操作崗位O廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門O。操作崗位O廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門O5。無。有：個(gè)

10、。無；。有：1.,個(gè)2.,個(gè)3.,個(gè)。操作崗位。廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門O。操作崗位。廠中控室。縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。安監(jiān)部門O21F401表企業(yè)周邊水環(huán)境狀況及環(huán)境保護(hù)目標(biāo)一、水環(huán)境基本狀況1 ,廢水排水去向類型代碼口2 .廢水受納水體名稱.廢水受納水體距企業(yè)距離kmo.廢水受納水體水文參數(shù)枯水期：流速，流量。平水期：流速，流量。豐水期：流速，流量。3 ,廢水受納水體代碼4 ,廢水受納水體功能類別地表水。1類。n類 01n類。1類oV類7.清凈下水（含雨水）排水去向類型代碼口8,清凈下水（含雨水）受納水體名稱.清凈下水（含雨水）受納水體距企業(yè)距 離kmo.清凈下水（含雨水）受納水體水

11、文參數(shù) 枯水期：流速，流量。平水期：流速，流量。豐水期：流速，流量。9.清凈下水（含雨水）受 納水體代碼10.清凈下水（含雨水）受納水體功能類別 地表水。1類。11類0 nl類01V類oV類13.總排放口是否安裝閘（閥）及編碼清凈下水系統(tǒng)：。是。否編碼雨水系統(tǒng)：。是。否編碼； 生產(chǎn)廢水系統(tǒng)：。是。否編碼二、水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)分布（下游10公里范圍內(nèi)）1 .保護(hù)目標(biāo)名稱2.規(guī)模3 ,地理坐標(biāo)4 ,距企業(yè)距離（m ）5 .所屬環(huán)境功能6 .服務(wù)范圍（取水口填寫）7 .聯(lián)系方式類型數(shù)量中心經(jīng)度中心緯度姓名 1234562223F402表企業(yè)周邊大氣環(huán)境狀況及環(huán)境保護(hù)目標(biāo)大氣環(huán)境基本狀況L企業(yè)所處區(qū)域大氣

12、環(huán)境質(zhì)量功能類別。一級(jí)。二級(jí)。三級(jí)2,企業(yè)所處區(qū)域常年氣象參數(shù)主導(dǎo)風(fēng)向：，平均風(fēng)速:二、大氣環(huán)境保護(hù)目標(biāo)分布（不小于5公里范圍內(nèi)）1.保護(hù)目標(biāo)名稱2.規(guī)模3 ,地理坐標(biāo)4 .相對(duì)企業(yè)5 .距企業(yè)6 .所屬7 .聯(lián)系方式類型數(shù)量/級(jí)別中心經(jīng)度中心緯度位置方位距離（m ）環(huán)境功能姓名 1234567891024附件3污染事件現(xiàn)場處置崗位應(yīng)急卡設(shè)計(jì)參考污染事件現(xiàn)場處置崗位應(yīng)急卡（簡稱“崗位應(yīng)急卡”尾指將“一 源一事一案”的相關(guān)內(nèi)容按崗位職責(zé)分解落實(shí)到具體崗位人員并 隨身攜帶的卡片，卡片印制內(nèi)容主要包括環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)單位（源）名 稱、所在的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)單元名稱、事件情景、處置措施、應(yīng)急報(bào) 告、防護(hù)救援、應(yīng)急處置

13、等內(nèi)容。其詳細(xì)內(nèi)容和版面設(shè)計(jì)可參考 如下格式：【頁面】尺寸選擇8cmxl2.5cm ,類似手機(jī)大小，便于攜帶， 可手?jǐn)y或放于口袋、吊牌中。卡片采取正反兩面設(shè)計(jì)，正面為重 點(diǎn)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)源突發(fā)環(huán)境事件現(xiàn)場處置應(yīng)急卡，反面為突發(fā)環(huán)境事 件主要崗位應(yīng)急卡。【正面】八、八、標(biāo)題：左上角，單位LOGO （可選）；上部，單位名稱體，紅色，加粗，12磅）。卡片名稱：采用“風(fēng)險(xiǎn)單元+風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位+事件名稱+現(xiàn)場處置應(yīng)急卡片”方式命名（黑體，加粗，9磅）。主體內(nèi)容：事件情景，說明事件情景，包括異常狀況，可能原因及危害程度；事件處置措施，包括應(yīng)急報(bào)告、現(xiàn)場隔離、排 險(xiǎn)措施、污染處置、應(yīng)急撤離和現(xiàn)場洗消等內(nèi)容（字體采用楷

14、體、7磅）。卡片正面內(nèi)容格式參考下列圖：25單位名稱，黑體，紅 色，加粗，12磅。單位LOGO頁面寬度：8cm現(xiàn)場處置應(yīng)急卡片環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)住（考）名特儲(chǔ)旱區(qū)100（液氨球罐所在的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn) 單元名存儲(chǔ)罐區(qū)步驟應(yīng)急處五責(zé)任人事件情景異常狀況DCS系統(tǒng)顯示異常、液氨泄漏報(bào)警儀聲光 閃爍，或巡查人員發(fā)現(xiàn)當(dāng)班班長事件原因球罐揄入管道與罐體焊接處年久失修， 腐蝕穿孔當(dāng)班班長.危害程度對(duì)人體眼銃及呼吸道黏膜有強(qiáng)烈刺激作 用，液體或較液的氣體可引起皮膚灼傷 最大半致死濃度半徑為300米，健康影響 濃度半徑為1500米，超標(biāo)濃度半徑為 5000米/置施 處措應(yīng)急報(bào)告發(fā)現(xiàn)者今當(dāng)班班長今當(dāng)班調(diào)度今應(yīng)急救 援指揮部當(dāng)班

15、調(diào)度現(xiàn)場隔離罐區(qū)周圍261米拉警戒線，對(duì)附近所有路較 進(jìn)行封閉，嚴(yán)格限制出入治安隊(duì)排險(xiǎn)措施關(guān)閉所有進(jìn)出閥門，開啟自動(dòng)噴淋系統(tǒng) 泄漏點(diǎn)進(jìn)行封堵，（假設(shè)火災(zāi)）出動(dòng)消防 車滅火搶險(xiǎn)搶修隊(duì)污染處置啟動(dòng)圍堰切換閥將事故水進(jìn)入污水管道搶險(xiǎn)搶修隊(duì)?wèi)?yīng)急撤離撤離事故點(diǎn)半徑1500米范圍內(nèi)的人員至 上風(fēng)向應(yīng)急避難集結(jié)點(diǎn)應(yīng)急疏散組現(xiàn)場洗消清水沖洗，導(dǎo)入應(yīng)急池，分批泵入污水處理站處理搶險(xiǎn)搶修隊(duì),卡片名稱：風(fēng)險(xiǎn)單 元+風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位+事 件名稱+現(xiàn)場處置 應(yīng)急卡片。字體：黑體，加粗, 9磅。說明事件情景，包括 異常狀況，可能原因 及危害程度。說明事件處置措施 包括應(yīng)急報(bào)告、現(xiàn)場 隔離、排險(xiǎn)措施、污 染處置、應(yīng)急撤離和 現(xiàn)場洗

16、消等內(nèi)容。頁面高度：IL5cm【反面】標(biāo)題：左上角,單位LOGO （可選）；上部，單位名稱（黑體，紅色，加粗，12磅）。卡片名稱：采用“風(fēng)險(xiǎn)單元+風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位+事件名稱+某某崗位應(yīng)急卡”方式命名（黑體,加粗，9磅）。主體內(nèi)容：該崗位的應(yīng)急職責(zé)和工作任務(wù)與程序，采用框圖方式表現(xiàn)，并在其下方附突發(fā)環(huán)境事件的大氣污染26應(yīng)急疏散圖，或者水污染物通道圖，或者應(yīng)急聯(lián)系方式 表。一單位LOGO、單位名稱，黑體， 紅色,加粗,12磅。頁面寬度：8cm當(dāng)班班長梅位應(yīng)蠹報(bào)臺(tái)發(fā)現(xiàn)液氮球罐泄扁后，立即通過公司內(nèi)網(wǎng)座機(jī)和手機(jī)等 通訊方式向車間主任（ ：12345678）報(bào)告，說明泄 漏物質(zhì)、泄漏郃位、泄漏董等信息.觀察風(fēng)

17、向標(biāo)，注意上風(fēng)向撤裔路線和地點(diǎn)。組織本班員 工撤禽現(xiàn)場后清點(diǎn)人數(shù)。假設(shè)發(fā)現(xiàn)有人員大量吸入氮?dú)鈺r(shí)， 應(yīng)迅速敕援、送醫(yī).應(yīng)急處置穿好警防化服，佩戴正壓式空氣呼吸器進(jìn)入現(xiàn)場，開用噴淋吸收裝置，檢查圉理雨水閥門是否處于關(guān)閉狀態(tài)。卡片名稱：采用“風(fēng) 險(xiǎn)單元+風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位+ 事件名稱+某某崗 位應(yīng)急卡”方式命 名。黑體，加粗，9磅,儕助搶險(xiǎn)搶修隊(duì)伍開展泄漏物料封堵和污染處置等工作。應(yīng)急疏散路線圖說明該崗位的應(yīng) 急工作流程及具 體工作任務(wù)。1 / z 附：大氣污染應(yīng)急j疏散圖，或者水污 染物通道圖，或者I應(yīng)急聯(lián)系方式表。j27一 28 一F101表企業(yè)基本情況1 .單位名稱（公章）: （曾用名：）（或無業(yè)主單位

18、。）2 .統(tǒng)一社會(huì)信用代碼組織機(jī)構(gòu)代碼（假設(shè)無統(tǒng)一社會(huì)信用代碼填此項(xiàng)）3.法定代表人：4.生產(chǎn)狀態(tài)：5.單位地址：市區(qū)（縣、自治縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）門牌號(hào)6.地理坐標(biāo)：中心經(jīng)度。 中心緯度。”7.所在工業(yè)園區(qū)名稱園區(qū)級(jí)別：國家級(jí)。省市級(jí)。區(qū)縣級(jí)。分管領(lǐng)導(dǎo)手機(jī)號(hào)碼應(yīng)急人員手機(jī)號(hào)碼應(yīng)急人員手機(jī)號(hào)碼值班室座機(jī)號(hào)碼8 .聯(lián)系方式企業(yè)環(huán)境管理機(jī)構(gòu)名稱： 企業(yè)環(huán)境管理人員9.行業(yè)類別：行業(yè)代碼10.風(fēng)險(xiǎn)屬性是否涉及重金屬：是。否。是否涉及危化品：是。否。是否涉危險(xiǎn)廢物：是（經(jīng)營。利用。處置。產(chǎn)生。）否。是否涉及尾礦庫：是。否。1L年生產(chǎn)時(shí)間小時(shí)12 .工業(yè)總產(chǎn)值萬元13 .廠區(qū)面積平方米附：廠區(qū)平面圖（網(wǎng)上上傳電子版Jpeg格式）.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估備案情況：已備。未備.應(yīng)急預(yù)案備案情況：已備。未備序號(hào)事件時(shí)間名稱相關(guān)附件0.演練情況：序號(hào)演練名稱演練時(shí)間演練相關(guān)內(nèi)容o16 .發(fā)生突發(fā)環(huán)境事件情況:.環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)單元數(shù)量及等級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)單元總數(shù)（其中：特大重大較大一般） 尾礦庫總數(shù)（其中：重大