1、急性心肌梗死護理查房PPT低血糖休克護理查房PPT腦梗病人護理查房培訓課件PPT本套PPT包含：急性心肌梗死護理查房PPT、低血糖休克護理查房PPT腦梗病人護理查房培訓課件PPT三套內容急性心肌梗死護理查房CONTENTS01 02 0304 05 簡要病史與護理診斷護理目標與護理措施心肌梗死病因及臨床診斷心肌梗死治療要點心肌梗死健康指導01簡要病史與護理診斷簡要病史因“胸痛十天余，加重一天”于2018-01-2211:30入院患者 xxx女性 70歲 患者十余天前無明顯誘因情況下出現胸悶痛不適。位于胸骨中段之后，范圍手掌大小，并有出汗，無心悸，無黑朦及暈厥，無咳嗽及粉紅色泡沫樣痰，無肩，休息

2、后上述癥狀緩解不顯著，遂就診于當地醫院，予住院用藥治療（具體不詳），癥狀緩解，昨夜患者再次出現胸悶痛，性質同前，程度較前加重明顯，遂來我院就診。查體：T 36.9 P 84次/分 R 20次/分 BP 133/84mmHg心電圖示：竇性心律，V2-V6導聯ST段抬高，V2-V5導聯可見QS波病史介紹高血壓病數年，血壓最高155/93mmHg，未規律服藥 治療，無糖尿病史，藥物食物過敏史。既往史無吸煙嗜酒。個人史護理診斷胸痛 與心肌缺血壞死有關胸悶 與心肌缺血缺氧有關心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關潛在并發癥 心力衰竭、心律失常活動無耐力 心肌氧的供需失調有關有便秘的危險 與緊張恐懼、

3、臥床、活動少、進食少有關焦慮恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關知識缺乏 與醫療信息來源受限有關02護理目標與護理措施護理目標病人主訴疼痛程度減輕或消失。自訴胸悶減輕或消失。能自覺避免誘發心力衰竭的因素，不發生心力衰竭。心律失常能被及時發現和處理。主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失能描述預防便秘的措施，不發生便秘患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法精神狀態逐漸好轉，增強治愈疾病的信心護理措施胸痛 與心肌缺血壞死有關護理目標 病人主訴疼痛程度減輕或消失1.胸痛評估 評估患者疼痛部位，性質，持續時間及伴隨癥狀等，密切觀察病人病情變化，24小時床邊心電監護2.臥床

4、休息 安慰病人解除緊張情緒，協助病人滿足生活需要。3.絞痛發作時立即停止活動，遵醫囑用藥。觀察用藥效果。4.給予持續低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。5.指導病人采用放松技術，如：緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。6.指導病人避免心絞痛的誘發因。護理措施胸悶 與心肌缺血缺氧有關1.給予持續低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關1.給予持續低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和

5、疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護理措施潛在并發癥 心力衰竭1.監測患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音2.記錄患者的出入量，控制輸液速度。3.避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素4.一旦發生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理潛在并發癥 心率失常1.給予持續低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護理，減輕患者

6、緊張情緒，減低心肌耗氧量護理措施活動無耐 與心肌氧的供需失調有關1.絕對臥床休息，協助病人生活護理2.根據病情采取循序漸進方式活動3.解釋合理活動的重要性4.制定個性化的運動處方便 秘 與活動少絕對臥床有關1.指導患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜2.排便時勿用力，如遇大便干結，遵醫囑口服通便藥或應用開塞露3.排便時提供隱蔽的環境4.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化護理措施焦慮 與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關1.解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰勝疾病的信心2.向患者講明住進后病情的任何變化都在醫護人員的嚴密監護下并能得到及時的治療3.加強與病人溝通，做好生活護理，態度和藹，取得病人

7、的信賴知識缺乏1.給患者講解疾病相關知識2.把疾病預防知識滲透到日常生活護理當中，加強、加深病人的理解3.同時不放松對患者家屬的健康宣教03心梗病因及臨床診斷心肌梗死釋義心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。兩者比較心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發作性胸痛，放射至

8、左肩，壓迫、發悶、緊縮、燒灼感性質、部位相似，但疼痛更劇烈持續時間3-5分鐘數小時或數天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭病因與發病機制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發生心肌梗死。心肌梗死的原因多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使血管腔完

9、全閉塞，少數情況是粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常。工作過累、重體力勞動等精神緊張、情緒激動時飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質 寒冷刺激，特別是迎冷風疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞治療要點一般治療：休息、吸氧、監測生命體征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，

10、改善預后。 （1）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術臨床表現心律失常以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯。臨床表現先兆多數病人發病前數天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感 ，持續時間可達數小時或數天，休息或

11、含用硝酸甘油多不緩解。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。臨床表現全身癥狀心力衰竭胃腸道癥狀低血壓和休克體 征發熱，心動過速，血沉增快惡心，嘔吐，上腹脹痛皮膚濕冷，脈細而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降主要是急性左心衰，呼吸困難，發紺，咳嗽通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降特征性心電圖（a）壞死區出現寬而深的Q波（病理性Q波）（b）損傷區ST段弓背向上型抬高（c）缺血區T波倒置心梗的定位導聯V1V3 導聯 前間壁V3V5 導聯 局限前壁V1V5 導聯 廣泛前壁、avF 導聯 下壁 、avL 導聯 高側壁V7V8 導聯 正后壁血清心肌酶心肌酶起 病高 峰恢 復

12、cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內12h內24-48h內CK6h內12h3-4天CK-MB4h內16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后04心梗的治療要點治療要點（1）一旦發現室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復；對反復發作者可用胺碘酮。（2）發生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應及早用同步直流電復律。（3）緩慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導阻滯，伴血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏器。消除心率失常

13、治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰，以應用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。 控制休克溶栓療法的適應癥及禁忌癥所有在癥狀發作后12h內就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌證均可考慮溶栓治療。發病雖然超過12h但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。適應癥：1）2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間12h，病人年齡75歲。2）ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。3）ST段抬高的心肌梗死發病時間已達12-24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。禁忌癥：1）既往發生過出血性腦卒中。2）近期活動

14、性內臟出血、外科大手術、創傷史。3）嚴重未控制的高血壓或慢性嚴重高血壓病史。4）可疑主動脈夾層。5）出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。04心肌梗死健康指導健康指導飲食調節 急性心肌梗死恢復后的所有病人均應采取飲食調節，可減少再 發，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒 煙 戒煙是心肌梗死后的二級預防的重要措施。心理指導 心肌梗死后病人焦爐情緒多來自于對今后工作能力和生活質量 的擔心，應予以充分理解并指導病人保持樂觀、平和的心情， 正確對待自己的病情。康復指導 建議病人出院后進行康復訓練，適當運動可以提高病人的心理 健康水平和生活質量、延長存活時間。用藥指導 指導病人按醫囑服藥，

15、告知藥物的作用和不良反應，并教會病 人定期測脈搏，定期門診隨診。崇尚健康生活 預防心肌梗死低血糖休克護理查房醫療培訓教育低血糖休克護理查房匯報人:XX 匯報時間:20XX01:低血糖休克的概念03:低血糖的原因06:低血糖的預防05:低血糖休克的搶救02:低血糖的臨床表現04:低血糖的危害目錄01低血糖休克概念低血糖休克的概念低血糖休克常常由于低血糖癥引發低血糖癥的人會覺得虛弱、嗜睡、發抖、混亂、饑餓及頭暈。皮膚蒼白、頭痛、激動、震顫、流汗、心跳加速、發冷、抽筋感、突然間的情緒改變及行為改變，例如無事哭泣、笨拙或痙攣性的活動、無法集中注意、嘴部周圍麻刺感等都是低血糖的癥狀。在嚴重的情況下，病人

16、可能喪失意識，甚至昏迷的情形。長期的糖尿病患，由于某些對低血糖反應的機能受到破壞，所以可能無任何警覺性癥狀，發生低血糖時并不察覺，當血糖低到某一程度，便馬上昏迷，是極之危險的一種表現。低血糖休克概念低血糖休克概念低血糖休克概念低血糖休克的概念診斷條件靜脈（全血）毛細血管靜脈（血漿）糖尿病空腹6.16.17.0服糖后2小時10.011.111.1糖耐量受損空腹6.16.17.0服糖后2小時6.710.07.811.17.811.1空腹血糖受損空腹5.66.15.66.16.17.0服糖后2小時6.77.87.8血糖濃度單位：mmol/L02低血糖臨床表現低血糖臨床表現輕度僅有饑餓感，可伴有一過性

17、出汗，心悸，可自行緩解中度心悸，出汗，饑餓明顯，有時發生手抖，頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度是在中度低血糖癥狀的基礎上出現中樞神經供能不足的表現，如嗜睡，意識（認人，認方向）障礙，胡言亂語，甚至昏迷，死亡。低血糖臨床表現低于10mmol/患者出現昏迷 28mmol/患者出現進行性認知能力下降30mmol/開始出現低血糖癥狀38mmol/血糖水平，胰高血糖素，腎上腺素開始釋放46mmol/胰島素分泌受抑制低血糖臨床表現低血糖不典型癥狀舌根發麻言語不清反應遲鈍煩躁不安不愛理人03低血糖的原因低血糖的原因葡萄糖生成不足(1)內分泌疾病：垂體前葉功能減退癥;腎上腺皮質功能減退癥;甲減等。(2)肝糖

18、原累積病。(3)嚴重肝病及肝淤血。(4)晚期腎病。葡萄糖生成不足(5)半乳糖血癥(因半乳糖1磷酸尿嘧啶核苷轉化酶缺陷，使半乳糖不能轉化為葡萄糖)。(6)其他：長期酗酒(抑制糖原異生);膿毒血癥;饑餓;惡液質;劇烈運動等葡萄糖利用過度(1)高胰島素血癥：胰島素瘤;肥胖型糖尿病人的新生兒(母親有高胰島素血癥);藥物(如過量應用胰島素、葡萄糖利用過度磺脲類降糖藥、水楊酸鹽、心得安、雙異丙芐胺、 單胺氧化酶抑制劑), 胰島素自身免疫性低血糖。(2)腫瘤：如巨大間質瘤、原發性肝癌、胃腸道腫瘤及淋巴肉瘤等低血糖的原因02 餐后（反應性）低血糖1.功能性低血糖(情緒不穩定和神經質，中年女性多見)。2.滋養性

19、胰島素功能亢進 ：如胃切除手術的一傾倒綜合癥;幽門成形術及胃空腸吻合術后。3.兒童特發性自發性低血糖。4.輕型早期糖尿病(胰島素峰值延遲)。低血糖的原因降血糖藥誘導性低血糖癥(1)胰島素用量過大或相對過大或不穩定性糖尿病;(2)磺脲類降血糖藥，尤其是格列苯脲(優降糖)較多見;(3)雙胍類和-糖苷酶抑制劑降血糖藥較少見非降血糖類藥誘導性低血糖癥常見有柳酸鹽類，抗組胺類，保泰松，乙酰氨基酚，四環素類，異煙肼，酚妥拉明，利舍平，甲巰咪唑，甲基多巴，單胺氧化酶抑制劑，酒精性低血糖癥等，約50種藥可誘發低血糖癥。低血糖的原因04低血糖的危害低血糖的危害低血糖時，體內的腎上腺素、糖皮質激素、胰高血糖素及生

20、長激素等升糖激素增加，導致反應性交血糖（蘇木杰效應），造成血糖波動，病情加重。01長期反復嚴重的低血糖發作可導致中樞神經系統不可逆的損害，引起病人性格變異，精神失常、癡呆等。02低血糖還可以刺激心血管系統，促發心律失常、心肌梗塞、腦卒中等。03低血糖昏迷過久未被發現可造成死亡0405低血糖休克搶救低血糖休克搶救01020304患者出現饑餓感、心慌、心悸、頭暈、出冷汗及四肢無力或顫抖、緊張、焦慮、性格改變、神志改變、認知障礙，嚴重者發生抽搐、昏迷等低血糖癥狀時，應立即使患者平臥位、保持安靜，并通知醫生。立即測量血糖，動態觀察血糖水平，一般血糖低于2.8mmolL時出現低血糖癥狀。遵醫囑予以急救處

21、理，盡快補充糖分；輕癥神志清醒者，予進食糖水、含糖飲料、糖果等；病情重或神志不清者，靜脈注射50%葡萄糖，或靜脈滴注5%-10%葡萄糖液。安慰和照顧患者，消除不安恐懼心理，主動配合治療低血糖休克搶救嚴密觀察生命體征，神志、面色變化、皮膚有無濕冷及大小便情況，記錄出入量。協助醫生積極治療原發病。準確及時記錄過程。做好健康宣教，對出現低血糖癥狀的患者進行飲食指導。06低血糖的預防低血糖的預防住院患者護士應做到了解患者既往是否發生低血糖評估患者是否屬于危險人氣相關知識的教育監測血糖情況規律飲食規律的藥物治療低血糖的預防夜間發生的低血糖夜間血糖監測發現，成人及兒童糖尿病患者夜間經常發生生化性低血糖，并

22、且可維持數小時而不驚醒患者。夜間低血糖可導致患者猝死。夜間加餐如果患者睡前血糖水平低于6070mmol/L，則表明患者在睡前需要加餐夜間低血糖的預防1、如果患者睡前血糖水平低于6070mmol/L，則 表明患者在夜間可能發低血糖，需指導患者睡前 加餐。2、加測夜間2點的血糖，并加強夜間巡視，對高危人群必要時叫醒患者以判斷神志。低血糖休克護理查房醫療培訓教育低血糖休克護理查房匯報人:XX 匯報時間:20XX低血糖休克護理查房神經內科腦梗塞病人的護理查房目錄腦梗塞的概述及分類 腦梗塞的病因、臨床表現、治療 腦梗塞病人的護理查體 腦梗塞的護理診斷及護理措施 出院宣教 查房討論010302040506

23、01腦梗塞的概述腦梗塞的概述 又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發生AB死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%90%概述：腦梗塞的分類腦栓塞腦血栓各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環進入腦動脈顱內外供應腦組織的動脈血管壁發生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓腦血栓形成的臨床表現1：可逆性缺血性神經功能缺失 此類病人的癥狀和體征持續時間超過24小時，但1-3周內完全恢復，不留后遺癥。2：完全性 起病6小時內病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現昏迷。3：進展性 局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現對側偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴重者引起昏迷、死亡。4：緩慢進展

24、型 癥狀在起病2周后逐漸加重。腦栓塞的臨床表現常見的臨床表現：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內出血，發生腦疝而死亡。腦梗塞的治療調整血壓高壓氧艙治療防止腦水腫抗血小板聚集治療 腦保護治療早期溶栓CDEFAB 早期溶栓：早期溶栓是指發病后6小時內采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內應用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。防止腦水腫當梗死范圍大時可引起腦水腫，若病人意識障礙加重出現顱內壓增高癥狀時應行降低顱內壓治療，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可聯合使用激素，

25、呋塞米等藥物。高壓氧艙治療高壓氧艙治療腦血栓形成的作用： 01提高血氧供應，促進側枝循環形成；0203在高壓氧狀態下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應；腦組織有氧代謝增強，能量產生增多，為神經組織的再生和能恢復提物質基礎。03腦梗塞病人的護理查體簡要病史家族史：否認家族遺傳病史。01030204現病史：患者XXX，男性，55歲。漢族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血壓病史1年余，最高180/100mmHg，有腦梗塞病史半年，無糖尿病，冠心病史。過敏史：否認藥物食物及其他過敏史。實驗室檢查異常指標 總膽固醇：8.65mmol/l 正常值：3.6-6.5mmol/l 提示：高膽固醇

26、。纖維蛋白原4.92g/l 正常值：2-4g/l 提示：血液粘稠，容易栓塞 CT所見：橋腦及右側基底節區見點狀密度影，幕下小腦及腦干無明顯異常 診斷：橋腦及右側基底節區腔隙性腦梗塞高血壓3級04腦梗塞的護理診斷及護理措施護理診斷P1護理措施 I1效果評價O1單側感覺障礙 與單側肢體無力，平衡能力降低有關 1：心理護理，提供有關疾病治療、預防、預后的可靠消息，關心尊重病人，指導病人正確面對疾病，克服悲觀情緒增強自我照顧的能力；2：生活護理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導病人學會早晚用病人能按計劃循序漸進進行肢體功能的康復訓練，日常活動能力逐步增強。護理診斷P1護理措施 I1效果評價 O1

27、單側感覺障礙 與單側肢體無力，平衡能力降低有關 溫水全身擦拭，促進患肢血液循環；3：用藥護理，嚴格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無出血傾向，監測出凝血時間，凝血酶原時間，同時嚴密監測血壓變化； 4：康復護理，與病人及家屬共同制定病人能按計劃循序漸進進行肢體功能的康復訓練，日常活動能力逐步增強。護理診斷 P1護理措施 I1效果評價O1單側感覺障礙 與單側肢體無力，平衡能力降低有關 康復訓練計劃，告知病人保持床上椅子上的正確體位擺放及正常運動模式的重要性，指導病人早期進行肢體的被動主動運動。鼓勵病人每天數次十指交叉握手的自我運動，并輔以理療按摩，促進肢力恢復病人能按計劃循序漸進進行肢體功能的康復訓練，日常活動能力逐步增強。護理診斷 P2護理措施 I2效果評價 O2 有受傷的危險 與突發眩暈，意識改變有關保持病室環境安靜，地面干凈，按醫囑服用降壓藥。辛伐他丁12次日、坎地沙坦11次日，服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久 病人未發生摔倒暈厥現象護理診斷 P2護理措施 I2效果評價 O2 有受傷的危險與突發眩暈，意識改變有關洗澡時間不宜太長，外