1、兒科護理學(第二版)黃玲 主編第9章 循環系統疾病黃 玲曲靖醫學高等?？茖W校主要內容第1節 小兒循環系統解剖生理特點第2節 先天性心臟病第3節 病毒性心肌炎學習目標1理解胎兒血液循環和出生后的改變，正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點。2理解先天性心臟病的病因、分類、四種常見先天性心臟病的病理生理、輔助檢查、治療要點及護理診斷/問題。3掌握四種常見先天性心臟病的臨床表現及護理措施。4了解病毒性心肌炎的病因、發病機制、臨床表現、輔助檢查、護理診斷/問題、護理措施。 第1節 小兒循環系統解剖生理特點一、心臟的胚胎發育： 于孕第2 8周心臟及大血管發育完成。二、胎兒血循環及出生后的改變（一）正常胎兒

2、的血循環 胎兒血液循環有以下特點：1.胎兒的營養和氣體代謝是通過臍血管、胎盤進行交換的。2.胎兒時期左、右心臟都向全身供血。3.肺無呼吸，故只有體循環而無有效的肺循環。4.靜脈導管、卵圓孔、動脈導管是胎兒循環的特殊通道。5.胎兒體內大多為混合血，肝臟血含氧最豐富，心、腦及上半身次之，腹腔臟器及下肢血含氧量低。 第1節 小兒循環系統解剖生理特點（二）出生后血循環的改變1.臍血管：（1）臍動脈：于生后6 8周變成膀胱臍韌帶。（2）臍靜脈：于生后6 8周變成肝圓韌帶。2.卵圓孔：（1）功能閉合：左房壓力右房壓力。（2）解剖閉合：于生后5 7個月閉合。3.動脈導管：（1）功能閉合：主動脈壓力肺動脈壓力

3、。（2）解剖閉合：80%于生后3個月閉合，95%于生后1歲閉合。 第1節 小兒循環系統解剖生理特點三、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點：（一）心臟大?。耗挲g越小，心臟相對越大。 （二）位置：年 齡心臟位置心 尖 位 置肋 間 隙鎖 骨 中 線2歲橫 位第四肋外0.51.0cm27歲斜 位第五肋上7歲斜 位第五肋內0.51.0cm 第1節 小兒循環系統解剖生理特點三、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點：（三）心率：1.年齡越小，心率越快。2.體溫每升高10C，心率就增快1015次/分。年齡新生兒1歲23歲47歲814歲心率120140次/分110130次/分100120次/分80100次/

4、分7090次/分 第1節 小兒循環系統解剖生理特點三、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點：（四）動脈血壓1.新生兒：收縮壓 60 70 mmHg （8.0 9.3Kpa）2. 1歲：收縮壓 70 80 mmHg（9.3 10.6Kpa）3.212歲：收縮壓（mmHg) = 年齡2+80 或（年齡0.26）+10.7kPa4.舒張壓 = 2/3收縮壓5.正常范圍：標準血壓20mmHg(2.67kPa)6.下肢血壓高于上肢血壓20mmHg(2.67kPa)第2節 先天性心臟病一、概述（一）定義：是指胎兒時期心臟及大血管發育異常而導致的心血管畸形。（二）病因：1.孕婦早期宮內感染，如風疹、流行性感

5、冒、腮腺炎和柯薩奇病毒感染等。2.孕婦有大劑量的放射線接觸和服用藥物史（如抗癌藥、甲苯磺丁脲、抗癲癎藥物等）。3.孕婦患代謝紊亂性疾?。ㄈ缣悄虿?、高鈣血癥等）。4.引起子宮內缺氧的慢性疾病等。5妊娠早期酗酒、吸食毒品等。第2節 先天性心臟病一、概述（三）分類：1.左向右分流型（潛在發紺型）：房缺、室 缺、動脈導管未閉。2.右向左分流型（發紺型）：法洛氏四聯癥、 大血管錯位。3.無分流型（無發紺型）：肺動脈狹窄、主動脈縮窄、右位心。第2節 先天性心臟病二、臨床常見的先天性心臟病（一）室間隔缺損（簡稱室缺）病理1.是小兒先天性心臟病中最常見的類型。2.臨床分開：室間隔肌部缺損；室間隔膜周部缺損；漏

6、斗部室間隔缺損。病理生理1.小型缺損（直徑小于0.5cm）：稱為羅杰病。2.大型缺損：（1）肺循環血增多。 (2) 體循環血減少。第2節 先天性心臟?。ㄒ唬┦议g隔缺損（簡稱室缺）臨床表現1.小型缺損：多無明顯癥狀。2.中大型缺損：（1）易反復患肺炎。（2）生長發育落后，消瘦，乏力，多汗，喂養困難，活動后胸悶，氣促，心悸。（3）當患兒哭鬧、肺炎、屏氣時出現發紺。（4）當出現肺動脈梗阻時，易出現雙向分流或反向分流而出現發紺，稱為艾森曼格綜合征。（5）心臟體征：視診：心前區隆起，心尖左下移。觸診：心前區震顫。叩診：心界擴大。聽診：胸骨左緣第34肋間可聽到級收縮期雜音，P2亢進。第2節 先天性心臟?。?/p>

7、一）室間隔缺損（簡稱室缺）輔助檢查1.X ray：（1）心臟：左、右心室增大，左房增大。（2）肺臟：肺動脈段突出；肺野充血；肺門舞蹈。2.彩超：可確診。并發癥1.支氣管肺炎。2.充血性心衰。3.感染性細菌性心內膜炎。治療1.手術治療：適宜年齡學齡前期。2.介入治療。第2節 先天性心臟?。ǘ┓块g隔缺損（房缺）發病率女孩多于男孩。病理1.臨床分為3型：卵圓孔未閉型；第一孔（原發孔）未閉型；第二孔（繼發孔）未閉型。2.房缺伴二尖瓣狹窄稱為魯登巴赫綜合征。病理生理1.肺循環血增多。2.體循環血減少。第2節 先天性心臟?。ǘ┓块g隔缺損（房缺）臨床表現1.反復患呼吸道感染。2.生長發育遲緩，乏力，多汗

8、，活動后心悸，氣短。3.當哭鬧、肺炎、屏氣時，出現青紫。4.心臟體征：視診：心前區隆起，心尖左移。觸診：心前區可觸及震顫。叩診：心界擴大。聽診：胸骨左緣第23肋間可聽到級收縮期雜音； P2亢進，固定分裂。第2節 先天性心臟?。ǘ┓块g隔缺損（房缺）輔助檢查1.X ray ：（1）心臟：右房增大，右室增大。（2）肺臟：肺動脈段突出，肺野充血，肺門舞踏。2.彩超：確診。并發癥1.肺動脈高壓。2.房性心律失常。3.心衰。治療1.手術治療：適宜年齡2 6。2.介入治療。第2節 先天性心臟病（三）動脈導管未閉（PDA）病理分型：1.管型 2.漏斗型3.窗型 病理生理1.肺循環血增多。2.體循環血減少。3

9、.哭鬧、屏氣、患肺炎時出現青紫。第2節 先天性心臟病（三）動脈導管未閉（PDA）臨床表現 1.易反復患肺炎。2.生長發育緩慢，乏力，活動后胸悶、心悸。3.當哭鬧、屏氣、患肺炎時易出現差異性青紫。4.心臟體征：視診：心前區隆起，心尖左下移。觸診：震顫。叩診：心界擴大。聽診：胸骨左緣第二肋間連續機器樣雜音，P2亢進。5.脈壓增大：出現周圍血管征（水沖脈、cap搏動征陽性，股動脈槍擊音）第2節 先天性心臟?。ㄈ﹦用}導管未閉（PDA）輔檢1.Xray（1）心臟：左房增大，左室增大，主動脈弓增粗。（2）肺臟：肺動脈段突出，肺野充血，肺門舞踏。2.彩超：確診。并發癥易并發支氣管肺炎，細菌性心內膜炎，充血

10、性心衰。治療1.手術治療。2.介入封堵。3.早產兒：吲哚美辛（消炎痛）。第2節 先天性心臟?。ㄋ模┓逅穆摪Y（TOF）病理定義：是指肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥大。病理生理1.肺循環血減少。2.體循環血增多。第2節 先天性心臟?。ㄋ模┓逅穆摪Y（TOF）臨床表現1.青紫（最突出表現）2.蹲踞表現。3.體格發育遲緩。4.缺O2發作：陣發性呼吸困難，發紺加重，甚至突然昏撅。青紫第2節 先天性心臟?。ㄋ模┓逅穆摪Y（TOF）臨床表現5.體征：（1）心臟：視診：心前區隆起。觸診：心尖搏動呈抬舉性，震顫。叩診：心界增大。聽診：胸骨左緣第24肋間聽到級收縮期雜音，P2減弱，A2增強。（2）

11、杵狀指（趾）杵狀指（趾）第2節 先天性心臟?。ㄋ模┓逅穆摪Y（TOF）輔助檢查一、血常規：RBC增多，Hb增多。二、Xray檢查：（一）心：右室增大，靴型心。（二）肺：肺動脈段凹陷；肺野清晰；肺門無舞踏。三、彩超：確診并發診一、感染性心內膜炎。二、腦血栓。三、腦膿腫。第2節 先天性心臟病（四）法洛氏四聯癥（TOF）治療一、內科治療：（一）預防和控制缺氧發作1.取胸膝臥位。2.普奈洛爾（心得安）3.補5%S.B(二)防止并發癥1.防止脫水。2.足量抗生素。二、手術治療：1歲內。第2節 先天性心臟病 【護理診斷/問題】低于機體需要量，與喂養困難及體循環血量減少、組織缺氧有關 營養失調與先天性心臟病

12、體循環血量減少或血氧下降影響生長發育有關 生長發育遲緩與肺血增多及心內缺損易致心內膜損傷有關 有感染的危險心力衰竭、感染性心內膜炎、腦血栓 潛在并發癥與疾病的痛苦、危重程度及住院環境改變有關 焦慮與先天性心臟病體循環血量減少或血氧飽和度下降有關 活動無耐力第2節 先天性心臟病【護理措施】1.建立合理的生活制度 根據病情安排適當活動量，避免患兒情緒激動和大哭大鬧。病情嚴重者應臥床休息。2.給氧、改善氣體交換 患兒呼吸困難和有青紫時應給氧氣吸入，有急性肺水腫如咯粉紅色泡沫痰時，可將氧氣濕化瓶中放入30%酒精，間歇吸入，每次1020分鐘，間隔1530分鐘，重復12次，因乙醇吸人后可使泡沫表面張力減低

13、而致泡沫破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。第2節 先天性心臟病【護理措施】3.供給充足的營養 （1）保證營養供給 提供高蛋白、維生素豐富、易消化的食物，以及適量的蔬菜類粗纖維食品，以保證大便通暢。有水腫時應采用低鹽或無鹽飲食。第2節 先天性心臟病【護理措施】3.供給充足的營養（2）正確喂養 喂哺時應抱起，取斜抱位間歇喂乳。喂哺要細心、耐心，每次喂乳時間可適當延長，乳頭孔可稍大。第2節 先天性心臟病【護理措施】4.預防感染與其他感染性疾病患兒隔離。保持病室內空氣新鮮，溫度、濕度適宜，隨時增減衣服。做小手術(如撥牙、扁桃體切除術)時，應予抗生素預防感染。一旦發生感染應積極治療。第2節 先

14、天性心臟病【護理措施】5.密切觀察病情變化（1）注意觀察、防止法洛氏四聯癥患兒因活動、哭鬧、 便秘引起缺氧發作，一旦發生應將小兒置于膝胸臥位， 給予吸氧，并與醫生合作給予嗎啡及普萘洛爾搶救治療。（2）法洛四聯癥患兒血液粘稠度高，發熱、出汗、吐瀉時， 體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，因此要注意供 給充足液體，必要時可靜脈輸液。（3）觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、 浮腫、肝大等心力衰竭的表現，如出現上述表現，立即 置患兒于半臥位，給予吸氧，及時與醫生取得聯系。 并按心衰護理。第2節 先天性心臟病【護理措施】6.心理護理護理人員應有愛心和耐心，多擁抱、撫摸患兒，建立良好的護患

15、關系，消除患兒的緊張心理；第2節 先天性心臟病【護理措施】6.心理護理 對家長和年長患兒解釋病情和檢查、治療經過、心臟外科手術的進展及同類疾病治愈的病例，使他們了解本病是可以通過手術治愈或部分矯治，以解除其焦慮。第2節 先天性心臟病【護理措施】 7.健康指導 指導家長根據患兒不同年齡作好家庭護理 正確喂養。制訂適合患兒活動量的生活制度，合理安排患兒生活，做到勞逸結合 。預防感染，按時進行預防接種。定期復查。第3節 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎（viral myocarditis）是病毒侵犯心臟所致的炎性過程，臨床表現以心肌炎性病變為主，部分病例可伴有心包炎和心內膜炎，癥狀的輕重不一，輕者預后大多

16、良好，重癥可發生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。第3節 病毒性心肌炎一、病因及發病機制（一）病原體 引起心肌炎的病毒主要是柯薩奇病毒，其中以柯薩奇病毒乙組（16型）最常見。（二）發病機制 本病發病機制尚不完全清楚，根據分子病毒學、分子免疫學揭示，本病主要是病毒感染后引起人體自身免疫反應引起心肌損傷和病毒對心肌細胞直接損害所致。第3節 病毒性心肌炎二、臨床表現（一）癥狀 1.前驅表現：大多有呼吸道或消化道病毒感染的前驅癥狀。2.輕型患兒一般無自覺癥狀，僅表現心電圖異常。3.重型患兒：可有心前區不適、胸悶、氣短、頭暈及乏力等癥狀。4.重癥患者可發生心力衰竭并發嚴重心律失常、心源性休克、甚至猝死。第

17、3節 病毒性心肌炎二、臨床表現（二）體征 1.心臟有輕度擴大，伴心動過速、心音低鈍及部分有奔馬律，可導致心力衰竭及昏厥等。2.反復心衰者，心臟明顯擴大，兩肺出現濕啰音及肝、脾腫大，呼吸急促和發紺。3.危重病例可突然出現心源性休克，脈搏微弱及血壓下降。第3節 病毒性心肌炎 三、輔助檢查（一）心電圖 可見嚴重心律失常、T波降低或ST-T段的改變。 （二）血清酶的測定 1.血清肌酸磷酸激酶早期多有增高。 2.血清乳酸脫氫酶同工酶增高：對心肌炎的 早期診斷有提示意義。 第3節 病毒性心肌炎三、輔助檢查（三）心肌肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）的分析 尤其是前者的升高有重要診斷價值。（四）病毒學診斷 病毒

18、分離結合血清抗體檢測有助于明確病因。第3節 病毒性心肌炎三、輔助檢查（五）X線檢查 輕癥心影正常；伴心力衰竭者，心影明顯增大。（六）核素心肌灌注顯像檢查 具有重要診斷價值。第3節 病毒性心肌炎 四、治療原則（一）休息 急性期需臥床休息，以減輕心臟負荷。（二）藥物治療1.對于仍處于病毒血癥階段的早期患兒， 選用利巴韋林等抗病毒藥物治療。2.針對心肌的治療（1）大劑量維生素C。（2）1，6-二磷酸果糖的應用。（3）泛醌（CoQ10），維生素E、復合維生素B。（4）中藥生脈飲、黃芪口服液等。第3節 病毒性心肌炎 3.重癥可用腎上腺糖皮質激素。4.發生心力衰竭者應用利尿劑、強心劑及血管擴張劑等。 第3節 病毒性心肌炎護理診斷/問題 活動無耐力與心肌受損、收