1、肝內(nèi)膽管癌的外科治療 Anatomic classifications based on its location Hammill et al. J Am Coll Surg 207: 594-603 2008ClassificationPerihilar; located in the extrahepatic biliary tree proximal to the origin of the cystic ductAge-adjusted Incidence rates of ICC (per 100,000)Female010203040Male020406080100Thailand

2、, Khon KaenChina, QidongMall, BamokoJapan, SegaJapan, HiroshimaJapan, OsakaZimbabwe, Harare, AfricanChina, ShanghaiHong KongKorea, KangwheJapan, NagasakiChina, TanjinPhilippines, ManilaSingapore, ChineseViet Nam, HanoiThailand, Chiang MaiJapan, YamagataNew Zealand, MaoriJapan, MiyagiItaly, VenetoTha

3、iland, Khon KaenChina, QidongMall, BamokoZimbabwe, Harare, AfricanJapan SegaChina, ShanghaiChina, TianjinJapan, HiroshimaThailand, Chiang MaiJapan, OsakaHong, KongKorea, KangwhePhilippines, ManilaJapan, NagasakiJapan, YomagataPeru, TrujlloSingapore, ChineseJapan, MiyagiYugoslavia, VojvodinaViet Nam,

4、 Hanoi Shaib Y, et al. Semin Liver Dis 24:115-125, 2004 Bragazzi et al. Translational Gastrointestinal Cancer 2012 Arising from the epithelial cells of the intrahepatic bile ducts 15% of primary liver cancer Men Women (M: F = 1.5: 1) Common in Thailand, Japan, Taiwan, China: 20-40 cases/100,000致病危險因

5、素公認(rèn)的病因研究的病因可能的病因原發(fā)性硬化性膽管炎、寄生蟲感染肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道畸形、造影劑 HBV、HCV感染、肝硬化 糖尿病、肥胖、吸煙、飲酒、炎癥 性腸病等HBV感染和肝內(nèi)膽管結(jié)石是中國ICC最重要病因Zhang H, Shen F, et al. Cancer Lett 2015 on-lineHBV感染致病機(jī)制：HBx整合至膽管上皮 細(xì)胞內(nèi)激活癌基因 肝內(nèi)膽管結(jié)石致病機(jī)制： 結(jié)石導(dǎo)致膽管上皮反復(fù)破壞和重建 HyperplasiaDysplasia Adenocarcinoma（n= 317, 2003-2006, EHBH）ICC患者出現(xiàn)較高頻率 HBsAg(+) HBV相關(guān)肝硬化

6、肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝血吸蟲病 Eur J Cancer 2010; 46: 1051我國ICC的病因?qū)W特點(diǎn) ICC的miRNA差異表達(dá)譜分析 J Hepatology 2009; 50: 358-69 ICC和正常膽道組織中miRNA的差異表達(dá)分析 ICC癌細(xì)胞中, mir-204或mir-320調(diào)低可致Bcl-2或Mcl-1表達(dá)水平升高, 而Bcl-2和Mcl-1均可抑制癌細(xì)胞的凋亡，從而參與調(diào)節(jié)ICC的發(fā)生和進(jìn)展 Hedgehog信號通路激活與ICC的轉(zhuǎn)移密切相關(guān) Zhou,et al. Clin Cancer Res 2013, 33ICC存在多中心發(fā)生機(jī)制，外科治療的基礎(chǔ) Wu, Shen

7、, et al. Hepatology 2012, 56 Andersen et al, Gastroenterology 2012結(jié) 節(jié) 型CTMRI 管周浸潤型（ 瘤體， 被包繞膽管）CTMRI結(jié)節(jié)浸潤型管內(nèi)型肝葉或肝段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴有或不伴有膽管內(nèi)乳頭狀腫塊、無定形態(tài)結(jié)構(gòu)輕度的擴(kuò)張膽管密度增高臨 床 表 現(xiàn) ICC的影像鑒別診斷慢性肝膿腫ICC與慢性肝膿腫的鑒別 結(jié)節(jié)型 管周浸潤型 結(jié)節(jié)浸潤型 大體類型 臨 床 表 現(xiàn) ICC的組織學(xué)類型 管狀腺癌乳頭狀腺癌梁索型癌腺泡型癌肝切除是目前ICC唯一的根治性治療 肝移植療效遜于HCC,肝門/肝外膽管癌 區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非外科禁忌，但影響療效

8、放療、化療等的治療價值缺乏依據(jù),盡管NCCN推薦尚無證實(shí)有效的靶向藥物新輔助和輔助治療仍需研究中位生存:14個月 ICC治療概述 ICC的手術(shù)切除 左肝外葉結(jié)節(jié)型占位，術(shù)中見膽總管旁淋巴結(jié)腫大。行左外葉和腫大淋巴結(jié)切除 左肝結(jié)節(jié)型占位，左肝膽管和膽囊內(nèi)結(jié)石。行左半肝、膽囊切除，肝門部淋巴結(jié)清掃結(jié)石膽總管門靜脈肝動脈ICC的手術(shù)切除 左肝管周浸潤型占位。行左半肝、膽囊切除，肝門部淋巴結(jié)清掃，膽腸吻合術(shù)膽管斷端門靜脈肝動脈 ICC的手術(shù)切除 術(shù)前黃疸內(nèi)置管減黃。左肝外葉占位合并膽總管癌栓，行左外葉和腫大淋巴結(jié)切除瘤結(jié)節(jié)引流管膽總管癌栓肝門區(qū)淋巴組織膽總管內(nèi)癌栓 ICC的手術(shù)切除 腫瘤突出于肝臟表面

9、，體積較小腫瘤沿左肝膽管浸潤至肝門 老年男性，左外葉占位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤沿左肝膽管浸潤至肝門。僅行左外葉切除 ICC的手術(shù)切除1-、3-、5-年OS為81.0%、51.8%和39.8%。影響OS的獨(dú)立危險因素： 年齡、腫瘤直徑、數(shù)目、肝硬化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管侵犯514例ICC肝切除病例，39.3%患者接受擴(kuò)大肝切除，35%接受半肝切除術(shù) ICC肝切除的東西方研究 JAMA surgery 2014; 5: 432-8肝切除為ICC患者帶來遠(yuǎn)期生存治愈 (cure) 的定義：如果一個病人的死亡風(fēng)險和正常人群處于同一水平，統(tǒng)計學(xué)可以認(rèn)為被治愈國際12個中心，584例ICC病例：利用治愈模型（cure

10、 model）證實(shí)ICC患者肝切除的總體治愈概率為9.7%對于單發(fā), 5cm，分化好，無大血管侵犯，無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，治愈概率為25.8%有上述6個危險因素的病人，治愈概率 0.05)死亡率：3.7% vs. 1.1% (p 0.05)腫瘤數(shù)目3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分化較差是獨(dú)立預(yù)后危險因素Ann Surg Oncol2015;22:4020-8 較寬的切緣可能有利于遠(yuǎn)期生存 R1切除遠(yuǎn)期預(yù)后差 R0切除者，切緣是RFS和OS的獨(dú)立危險因素。在技術(shù)允許的范圍內(nèi)，切緣的寬度與預(yù)后正相關(guān)RFSOSDistanceRFSOS 1 cmReferenceReference5- 9 mm1.21(0.

11、88-1.68)1.21(0.89-1.66)1- 4 mm1.95(1.45-2.63)1.32(0.98-1.78)Positive2.16(1.50-3.12)1.87(1.29-2.73) 術(shù)后并發(fā)癥影響遠(yuǎn)期生存1990-2013年12個中心583例肝切除的ICC 并發(fā)癥發(fā)生率41.8%，輕度15.6%，重度26.2%并發(fā)癥及嚴(yán)重程度是術(shù)后OS的獨(dú)立危險因素RFSOSComplicationsRFSOSNoReferenceReferenceGrade I-II1.30 (0.99-1.70)1.50 (1.15-1.95)Grade III-IV1.55 (1.14-2.11)1.7

12、9 (1.31-2.44)Cancer 2015;121:2730-9預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對改善ICC患者短期和長期預(yù)后至關(guān)重要不同病因ICC肝切除預(yù)后 肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)ICC寄生蟲感染相關(guān)ICC乙肝感染相關(guān)ICC尚無不同病因ICC手術(shù)療效的比較研究人群和設(shè)計743例ICC HBV合并其他 ICC組12例其他原因ICC組80例HBV合并結(jié)石ICC組 45例結(jié)石相關(guān)ICC組87例HBV相關(guān)ICC組519例PSM后生存復(fù)發(fā)PSM后HBV-ICC和Stone-ICC的總體生存(A)和腫瘤復(fù)發(fā)(B)的比較P = 0.027P = 0.017Stone-ICC是影響ICC預(yù)后的獨(dú)立危險因素 結(jié)論：不同病

13、因ICC直徑對預(yù)后的影響不同 乙肝ICC直徑 5cm是預(yù)后獨(dú)立危險因素 結(jié)石ICC直徑 5cm與預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)推測：結(jié)石ICC侵襲性強(qiáng)，較早出現(xiàn)多發(fā)腫瘤和淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，相對掩蓋腫瘤直徑對預(yù)后的影響；切 緣70 肝門部膽管癌 HCC-ICC混合型腫瘤 行姑息性手術(shù)者 3.納入標(biāo)準(zhǔn) 4.排除標(biāo)準(zhǔn)臨床特征VariableMedian (range or proportion)Primary cohort (n =367)Validation cohort (n=82)Sex male/female246/121 (67.0%/33.0%)52/30(63.4%/36.6%)Age years53 (

14、27-78)56 (37-79)History of hepatitis yes/no148/219 (40.3%/59.7%)31/51(37.8%/63.2%)History of biliary disease yes/no60/307 (16.3%/83.7%)10/72(12.2%/87.8%)AFP g/L4.2 (0.6-1210.0)4.2 (0.6-1210.0)CEA g/L2.5 (0.1-809.6)2.8 (0.3-809.6)CA19-9 U/mL41.2 (0.4-1000)36.1 (0.6-1000)TBIL mol/L13.2 (4.7-333.)13.6

15、(4.2-304.2)ALB g/L42.2 (29.8-64.8)43.7 (23.4-61.9)ALT U/L28.6 (1.0-2649.0)24.6 (3.0-2048.0)GGT U/L75.5 (0.9-1502.0)86 (10-1000.5)HBsAg positive/negative187/180 (51.0%/49.0%)43/39(52.4%/47.6%)HBeAg positive/negative36/331 (9.8%/90.2%)9/93(10.9%/89.1%)Anti-HCV positive/negative8/359 (2.2%/97.8%)0/82(0

16、/100%)Blood transfusion yes/no61/306 (16.6%/83.4%)15/67(18.3%/81.7%)Tumor size cm5.5 (0.4-22.0)5.0 (1.2-15.0)Tumor number 3/5cm or more than three nodulesVariableRecurrenceOverall survivalPHR(95%CI)BPHR(95%CI)BCEA 10/10g/L0.0451.483(1.008-2.180)0.3940.0281.487(1.043-2.120)0.397CA19-9 37/37U/mL0.0111

17、.460(1.092-1.952)0.3790.0061.471(1.116-1.938)0.386GGT 64/64U/L0.0041.579(1.162-2.147)0.4570.0121.449(1.085-1.933)0.371Tumorsingle3cmsingle3cm, 3 nodules 5cm0.0013.220(1.725-6.011)1.1690.0013.731(1.891-7.359)1.317Multiple*, or periductal invasion0.0015.070(2.643-9.723)1.6235cm, TNM III期 和IV期的預(yù)后 改善TNM II、III 和IV期的預(yù)后，增加I期復(fù)發(fā)風(fēng)險World J Surg 2011; 35:2083-2091利用列線圖， 將全組病例 分為預(yù)后好、 中、差3個 亞組 分別比較各個 亞組做與不做 輔助性TACE 的OS和TTR甄別從輔助性 TACE生存獲益 的亞組Top tertileTop tertileMiddle tertileMiddle tertileOSTTROSTTROSTTR對Nomogram預(yù)測預(yù)后 好和中等的患者，輔助性 TACE不能降低復(fù)發(fā)，不 能延長生存對Nomogram預(yù)測預(yù)后 差的患者，輔助性TACE 降