1、護理文書三級質量控制效果評價李 艷 【關鍵詞】護理文書 質量控制 評價【摘要】 目的 探討護理文書三級質量控制的效果。方法 對某院2009年7月1301份護理病歷三級質量控制缺陷檢出情況進行統計分析。結果 （1）體溫單、護理執行單是質控的重點；醫囑單是護理文書質控的難點。（2）三級質控護理文書的缺陷逐級降低，效果明顯。結論 三級質控是保障護理文書質量的有效體系，明確質控的重點和難點，是做好質量控制的關鍵。【中圖分類號】R197.323 【文獻標識碼】 B 【文章編號】1005-0515（2010）007-087-02醫療和護理病歷能夠客觀真實地記錄患者疾病發生、發展、治療轉歸的全過程。醫療護理

2、病歷是醫療護理質量的真實反映，也是教學、科研、醫德、服務評價的依據，在醫療事件爭議處理中也起到重要作用。為了提高護理文書的書寫質量,我院護理部建立了三級護理文書質量控制體系，現對2009年7月586份病人出院的護理文書質量控制結果分析如下。1 資料與方法1.1 按照四川省護理文件書寫規范(試行)規定分別制定了體溫單、醫囑單、護理記錄單、醫囑執行單、手術護理記錄單的質量控制標準。1.2 護理文書三級質量控制體系組成。病區一級質量控制員由護師以上責任組長擔任，對所分管的病人護理文書進行環節質量控制；病區二級質量控制由年資較高的辦公班擔任，對病區護理文書進行二次質量控制；病案室設一名專職的副主任護師

3、對全院護理文書進行終末質量控制。1.3 按病案號將7月份出院的病案提出，將各級質量控制記錄，進行質控缺陷數據統計，采用SPSS 12 . 0統計軟件進行統計處理，計數資料的比較采用 2檢驗。評價質量控制效果。2. 結果2.1 2009年7月出院病歷1301份，三級質量控制結果見（表1）體溫單缺陷主要有：漏填入院方式、大小便次數、身高、體重、血壓、出院時間,過敏試驗結果未填、未按規定要求繪制生命體征等；執行單缺陷主要有：執行單有涂改不清潔、提前簽字、漏簽字等；護理記錄單缺陷主要有：記錄內容不連貫、記錄不及時、內容不詳細、護理與醫生記錄不一致、字跡潦草、不規范涂改等。醫囑單缺陷主要有：未及時處理醫

4、囑、執行醫囑漏簽名、立即執行醫囑不能按時完成等；手術記錄單的缺陷主要有：字跡潦草不清、記錄有涂改、術前評估皮膚項目漏填、術畢標本項目漏填等。表1護理文書三級質量控制缺陷率比較例（%）項目n一級質控二級質控三級質控2值P 值體溫單1301186（14.30）15（1.15）6（0.46）371.42620.05執行單1301161(12.38)32(2.46)6 (0.46)253.36800.05醫囑單130193(7.15)13(1.00)2(0.15)152.64930.05護理記錄單130174(5.69)29(2.23)14(1.08)55.45170.05手術記錄單13016(0.4

5、6)0(0.00)0(0.00)12.07420.053、討論分析3.1 護理文書質量控制的意義護理文書是病案資料的重要組成部分,既可反映病人的病情變化和治療情況,又為日后醫療護理糾紛提供直接的證據。因此,護理記錄應及時、客觀、真實地反映對患者的護理過程和病情轉歸情況1。由于護理人員沒有像醫生那樣經過病歷書寫的基礎訓練，加之護理工作繁雜，任務重人員緊缺，護理人員重視不夠等因素，使護理文書的書寫質量存在著較多的缺陷，護理文書作為重要的客觀資料，任何不規范、不屬實、遺漏都可能使本應擁有的證據喪失，導致處于舉證不能的困境，因此對護理文書的質量控制是非常有必要的。3.2 護理文書質量控制的現狀護理文書

6、的質量控制，隨著人們的法律意識的提高越來越得到醫院的重視，有的醫院采取自控、互控，聯控；更多的醫院采取的是二級質控。護士長負責病區質控，病案室設人員負責終末質控。我院護理隊伍低年資護士占了23。由于培訓不夠標準掌握不熟練，護理文書的缺陷相對較多，為了加強質量控制，也為了讓更多的護理人員參與質控，我們采取了三級質控。 3.3 護理文書三級質量控制體系的建立護理文書質量的高低取決于護理質量的管理方法是否有效2,我院從2005年就開始建立了護理文書三級質量控制體系。設立的質量控制人員都是臨床上責任心強，有豐富的臨床經驗的護士擔任。一級質量控制交由病區各組的責任組長負責，因責任組長對本組的病人病情了解

7、，對本組的護理工作也在掌控之中。最能發現問題，并能在第一時間進行修正。二級質量控制由各病區的辦公班負責。辦公班承擔著醫囑的執行轉抄、醫囑錄入微機，辦理病員出院等，接觸病歷的時間多，能將一級質量控制沒有發現的護理文書缺陷杜絕并及時進行修正。避免了護理文書在病人出院后歸檔時對缺陷的修改，使護理文書失真。護理部在病案室設立了一名高職稱的護理人員進行護理文書的終末質量控制，把好最后一道關。護理部統一護理文書質量控制標準，要求各級護理文書質量控制人員將檢查出的問題進行記錄，定期組織質量管理委員會討論。制定相應措施，對一級質量控制和二級質量控制查出的問題要求立即進行糾正和整改，各科室還根據記錄的信息對缺陷

8、頻率高的項目加以注意，對缺陷頻率高的護士提出批評教育并加強培訓。對終末質量控制查出的問題記錄每月1號交護理部，護理部根據缺陷的內容分析是可彌補的缺陷，還是不可彌補的缺陷，可彌補的缺陷請當事本人到病案室修改，不可彌補的缺陷按性質作差錯處理。與科室護理質量考核掛鉤。對各級質量控制人員也有相應的責任要求和考核標準與小組和個人績效掛鉤。3.4 護理文書三級質量控制效果評價通過護理文書三級質量控制。收到了良好的效果。上述資料結果顯示可以看出三級質量控制在1301份病案中，檢查出的總缺陷數637處占49%。一級質量控制檢查出的護理文書缺陷占了缺陷總數的81.66%。一級質量控制從環節上查堵了護理文書的大量

9、漏洞。因此我們認為把一級質量控制交給責任組長來承擔比交給護士長來承擔更能起到作用，但護士長須加強管理，對質量控制效果進行評判分析督促整改措施的落實。資料結果顯示二級質量控制杜絕了13.95%的護理文書缺陷。我院的辦公護士相對固定，負責進行每日的醫囑轉抄和錄入記費、出院病歷的整理等，要求出院時對每份病歷進行二級質量控制，把漏洞盡量在病歷不出科時就給予修正。資料結果顯示三級質控最后4.39%的缺陷被查出，通過三級護理文書的質量控制，使護理文書的質量不斷得到提高，終末質控查出的缺陷數量從報護理部的數據來看還不是很穩定但總體趨勢是逐漸下降。說明三級護理文書的質量控制收到較好的效果。12下一頁3.5三級

10、質量控制的重點和難點從資料顯示上看一級質控檢查出體溫單和醫囑執行單上出現的缺陷最多，分析與體溫單護士的記錄較多。每天2-4次的體溫繪制、病人的出入院時間、分娩、手術、轉出、轉入、出入量、引流量、敏試、體重等，體溫繪制又是靠手工繪制，要達到標準有一定難度，各項目也易漏填。體溫單在病歷排序中是第一頁，一級質量控制人員很容易發現體溫單上的缺陷。醫囑執行單也是護士記錄最多的。任何一項治療都要簽署日期時間和姓名，臨床上因人員配置不到位，有些護理做完后正要簽字，病人來叫立即要去處理，就會忘記簽字，或者是怕忘記簽字還未做就將字先簽上，做的時候病人又拒絕。就出現涂改等。從資料顯示醫囑單雖然查出的缺陷不多，但是

11、一、二級質量控制重視不夠，使到終末質量控制時醫囑單檢出缺陷占了首位。主要是臨時醫囑漏簽名較多。分析原因可能是因為臨時醫囑單護士記錄頻次較少，而長期醫囑是經過辦公護士轉抄后，治療護士拿著執行單，執行治療后立即簽名，漏簽的機遇要小些。臨時醫囑需要執行護士直接在醫囑上簽名，辦公護士處理醫囑后告知治療護士或寫在一張臨時的紙上交給治療護士執行，治療護士治療任務多做完后就容易忘記簽字，一、二級質量控制人員不是專職，把注意力放在了容易出現缺陷的地方。忽略了醫囑單的嚴格把關。4.對策4.1加強對各級質量控制人員的培訓，熟練掌握四川省護理文件書寫規范(試行) 要求的書寫標準，對檢查出的書寫上的問題要進行分析處理。做好記錄向護理部提供準確的信息以便總結存在的問題。護理部還要求科護士長隨時抽查病區病歷，護理部定期抽查歸檔病歷，隨時掌握護理文書的質量動態。將抽查質量的結果納入個人考核成績和護