1、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制感染管理科 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制內(nèi)容提要什么是多重耐藥菌？常見多重耐藥菌有哪些? 多重耐藥菌產(chǎn)生的原因？如何預(yù)防控制多重耐藥菌？什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。泛耐藥（ PDR）PDR：幾乎對(duì)現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱為泛耐藥。如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類 、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。MDRO的認(rèn)識(shí)常見多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌

2、科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。 MDRO的認(rèn)識(shí)特點(diǎn)：復(fù)雜性、難治性-體現(xiàn)在（我國(guó)）：1、多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加2、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；3、醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍；4、每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。 -形勢(shì)嚴(yán)峻呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫

3、定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）細(xì)菌的抗藥性是細(xì)菌進(jìn)化選擇的結(jié)果，由于醫(yī)生過多地使用抗生素，加劇了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。細(xì)菌在生長(zhǎng)繁殖過程中會(huì)產(chǎn)生耐藥性基因的突變，在使用抗生素的選擇壓力下，耐藥性細(xì)菌被篩選出來并優(yōu)勢(shì)繁殖。耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播耐藥菌增加的原因?yàn)E用抗菌藥物我國(guó)是世界上濫用抗生素最嚴(yán)重的國(guó)家之一。由于濫用抗生素，在中國(guó)，細(xì)菌整體的耐藥率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家；中國(guó)每年生產(chǎn)抗生素原料約21萬噸，人均

4、年消費(fèi)量是美國(guó)人的10倍。然而，真正需要使用抗生素的病人人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。濫用抗菌藥物WHO對(duì)我國(guó)濫用抗菌藥的評(píng)估是：中國(guó)97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；在初級(jí)醫(yī)療保健體系中30%60%患者使用了抗菌藥。“濫用抗生素將使人類回到無抗生素時(shí)代” WHO發(fā)出的警告防控工作中存在的問題醫(yī)護(hù)人員對(duì)防控工作的重要性認(rèn)識(shí)不足預(yù)防措施及制度落實(shí)不到位，缺少有效的執(zhí)行、監(jiān)督和檢查評(píng)估抗菌藥物的不合理應(yīng)用：無明顯指征用藥、量大、多聯(lián)應(yīng)用、用藥期長(zhǎng)、頻繁換藥、大劑量使用廣譜抗生素、局部用藥過多等手衛(wèi)生不到位如何遏制？我國(guó)控制耐藥菌感染的措施04年抗菌藥物指導(dǎo)原則08年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)

5、于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知。08年衛(wèi)生部發(fā)布加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知。09年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率預(yù)警：超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。超過50%的抗菌藥物,應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知（2011.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐

6、藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染。更明智地合理使用抗菌藥物多重 耐 藥 菌預(yù) 防控 制 措施.doc多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制制度.doc2022/7/1420加強(qiáng)手衛(wèi)

7、生管理醫(yī)護(hù)人員手部菌落耐藥菌的傳播通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑 醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。菏澤市立醫(yī)院.doc 速干手消毒劑優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚

8、傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!2022/7/1425嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離接觸隔離的要求隔離：盡量將患者安置于單間，隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)，不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。接觸隔離多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室采取相應(yīng)隔離措施。個(gè)人防護(hù)用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程.doc接觸隔離物品專用：如血壓計(jì)、聽診器等對(duì)不能專用的器械物品如輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等每次使用后(含有效氯500-1000m g

9、/L)擦拭消毒。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。 -操作流程接觸隔離的要求接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生 -職業(yè)防護(hù)切斷傳播途徑思考：結(jié)合自己科室以前所做，是否有待需完善的地方？ -我們是否這樣做了？ 接觸隔離的要求2022/7/1430醫(yī)院感染的組合預(yù)防遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作（中心靜脈置管、氣管 切開、氣管 插管、留置尿管

10、、放 置引流管等）時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染2022/7/1432預(yù)防CR-BSI留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管插管后的護(hù)理穿刺操作時(shí)采用最大無菌屏障 2022/7/1434呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時(shí)深靜脈血栓預(yù)防插管氣囊上方分泌物的吸引2022/7/1435加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒手頻繁接觸的物體表面，是高度危險(xiǎn)的！ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌污染嚴(yán)重關(guān)注頻繁

11、手接觸物體表面的去污染加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU 、新生兒室、呼吸科病房等重點(diǎn)部門物體表面的清潔、消毒使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。 -與日常物表清潔消毒區(qū)別加強(qiáng)清潔和消毒出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物規(guī)

12、定進(jìn)行處置和管理。 加強(qiáng)清潔和消毒2022/7/1446主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作：對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，（包括長(zhǎng)期收治ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道如靜脈導(dǎo)管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、引流管以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者）要進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和主動(dòng)篩查，及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷早隔離。對(duì)于確診或高度疑似多重耐藥菌感染的患者，送微生物學(xué)培養(yǎng)。（限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低50%，特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者使用前微生物送檢率不低于80% ）。建立和完

13、善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提高的檢測(cè)能力：臨床微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知院感辦以及相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)何時(shí)開始隔離？何時(shí)解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施。患者隔離期間需要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈或連續(xù)2次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或方可解除隔離。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程.doc2022/7/1451抗菌藥物管理合理使用抗菌藥物各級(jí)醫(yī)生必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，認(rèn)真落實(shí)我院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法（菏醫(yī)發(fā)【2012】21號(hào)文件) ，合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，避免由于抗生素的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。重視病原學(xué)檢查，合理使用抗菌藥物。盡早準(zhǔn)