1、精選優質文檔-傾情為你奉上精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業專心-專注-專業精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業泌尿外科醫療質量評價體系與考核標準（滿分800，三級醫院640及格，二級醫院560及格）評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。1、無非衛生技術人員從事診療活動。使用非衛生技術人員從事診療活動的，當月質控考評為零分。12、所有在科室執業的醫師、護士均已注冊。有一名執業的醫師或護士未注冊的，當月質控考評為零分。13、執業醫師、護士無超范圍執業。發現一起執業醫師或護士超范圍執業的，當月質控考評為零分。14、無虛假、違法醫療

2、廣告。發布虛假、違法醫療廣告的，當月質控考評為零分。15、衛技人員與床位比例符合醫院規定的要求。不符合人力資源部規定要求的酌情扣分。16、護士與床位比例符合醫院規定的要求。不符合護理部規定要求的酌情扣分。17、在一切醫療行為中無收受紅包。凡出現此類情況者，當月質控考評零分。18、在一切醫療行為中無收受回扣。凡出現此類情況者，當月質控考評零分。12、建立健全各項規章制度和崗位職責。1、科室制定有健全的規章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫療質量和醫療安全的核心制度內容包括：首診負責制，三級醫師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級制度，

3、術前討論制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規范與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審核制度，醫療技術準入制度，交接班制度，醫患溝通制度，醫療責任追究制度等。科室規章制度，崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止。22、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度。重點是中華人民共和國執業醫師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫療事故處理條例、醫院工作制度、突發公共衛生事件應急條例、醫療廢物管理條例、護士條例，以及抗菌藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法、醫師外出會診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫院感染管理辦法。每月隨機抽查醫護人員一至兩名，不熟悉相關

4、制度者，酌情扣分。23、醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。1、醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。發現醫護人員在診療過程中未能遵循醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規的，酌情扣分。74、制定本科室突發事件應急預案(醫療和非醫療事件)及醫療救援任務。1、突發事件應急預案和醫療救助預案。無相應預案不得分。62、有相關部門或上級主管部門的聯系渠道。無聯系渠道酌情扣分。45、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。1、科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設目標、

5、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業技術人員繼續教育的培訓計劃和實施目標。無科室繼續教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。43、每年對本科室專業技術人員的專科技術、科研、繼續教育進行考評。未進行考評的不得分。46、科主任/學科帶頭人的專業技術水平領先。1、科主任/學科帶頭人具備承擔省級以上（含省級）繼續教育項目或科研的能力。未達到規定要求的酌情扣分。52、科主任/學科帶頭人在本專業省級以上（含省級）學術組織任委員以上職務。未達到規定要求的酌情扣分。5二、門診醫療質量與持續改進（100分）1001、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。1、科室嚴格執行門

6、診醫療工作管理相關規定，服從門診部統一安排。未按規定執行者不得分，不服從門診部安排者視其情節輕重，酌情扣分。72、門診醫師按時上班，堅持專家/專科門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、實習生單獨上門診。發現不按時出診，套排，頂替者不得分。103、嚴格執行首診負責制，門診會診制。未嚴格執行者視其情況酌情扣分。54、對門診醫師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監督措施。一旦發現不合理行為，不得分。55、做好等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施（有突發意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備）。無相應預案及措施不得分。156、副高以上職稱門診所占比例60%。未達比例者不

7、得分。57、在病人外出檢查未歸時，醫生不能擅自離崗。發現醫師擅自離崗者不得分。102、門診醫療文書書寫規范。1、門診病歷書寫規范，符合要求。不符合書寫規范酌情扣分。92、門診處方及檢查申請單書寫規范，符合要求。不符合書寫規范酌情扣分。93、嚴格執行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫院感染控制要求。1、執行中華人民共和國傳染病防治法，疫情報告及時準確并有登記。未及時上報疫情者不得分。102、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。53、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應

8、的消毒隔離措施。未執行好消毒隔離措施，酌情扣分。54、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。5三、病區醫療質量與持續改進(200分)2001、由具備執業資質的醫師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的服務。1、病區執行三級醫師負責制度。未執行三級醫師負責制度不得分。102、普通患者入院后由當班醫師和護士接診，并根據病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內執行。未在規定時間內執行的酌情扣分。103、危急重病人入院后當班醫師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫師到達現場處置病人，確定初步診療方案，并立即執行。未按規定及時進行處

9、置的視其情況酌情扣分。102、由上級醫師負責評價與核準住院診療（藥物、手術、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應在48小時內有主治醫生評估結果及診治方案，72小時內應有副主任醫師評估結果及診治方案，并逐步實施。未按規定執行的不得分，執行不到位視情況酌情扣分。202、危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。103、在72小時內不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。科室未進行疑難病例討論的不得分。203、應用臨床實踐指南和臨床路徑指

10、導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。1、根據病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據專業特點，盡力達到診療流程的標準化。無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。102、執行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫師與當班醫師對病區患者進行交接，并有記錄。危重病人以及當日手術后病人應實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內應有住院醫師查房，48小時內應有主治醫師查房，72小時內應有副主任及以上職稱醫師查房；住院醫師隨時查看病人，主治醫師上下午各查看一次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫師每周

11、至少查房一次。住院總醫師執行夜查房。周末應有主治醫師及以上職稱醫師查房，節假日應有副主任醫師及以上職稱醫師查房。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。4）術前討論制度：介入手術應進行術前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與，應在副主任醫師以上職稱醫師主持下進行。5）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現場，平診會診應在48小時內完成；會診科室應安排主治以上職稱醫師會診。6）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，需經醫務科同意執行。7）臨床用血制

12、度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。8）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。未能落實相應核心制度的，視其情況發現一條未執行則該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。304、嚴格執行病歷書寫基本規范。1、嚴格執行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄，6小時內完成搶救記錄，24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡討論記錄。24小時內完成手術記錄，術后連續三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。未

13、在規定時間內完成相應記錄的，視其情節輕重酌情扣分。202、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件的發生，嚴禁偽造病歷。一旦出現偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。203、嚴格執行衛生部病歷的相關規定，妥善保存病歷，不泄密。出現泄密或相關病歷資料遺失的視其情節輕重酌情扣分。105、加強醫患溝通，維護患者權益。1、應由主治醫師及以上職稱醫師根據病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關記錄者不得分。102、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽知情同意書。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患

14、者法定代理人簽字的不得分。10五、患者服務與持續改進（50分）501、醫療服務的可及性與連貫性。1、應盡力使本專業患者從急診、門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。醫院流程秩序混亂不得分。32、各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和行為規范的要求。未按要求執行不得分。33、患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。未按要求執行不得分。42、維護患者的合法權益。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術）方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，患者在知情的情況下有選擇的權利。不尊重患者或法定代理人知情權，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。52、科室具有告知患者及

15、其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽訂書面“知情同意”。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。73、保護患者隱私權，尊重民族習慣，宗教信仰。泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、。科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和

16、指導，支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應教育或指導，不得分。35、就診環境管理。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫環境。環境臟亂，遭到患者投訴者不得分。32、保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。36、患者評估。1、科室負責對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。42、患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。4六、患者安全目標與持續改進（50分）501、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。未執行

17、查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。22、實施任何介入或有創診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。53、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是NCU及手術患者。CCU內患者無腕帶識別標示不得分。32、提高用藥安全。1、病區應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。發生藥物不良反應未上報不得分。32、在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。33、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執行“危急值”報告制度。科室未建立報告制度不得分。32、

18、科室對“危急值”報告應有登記。無“危急值”報告登記不得分。33、科室對“危急值”報告結果不確定時，應立即重復檢查。未對陽性報告結果及時采取措施造成不良后果不得分。54、防范與減少患者跌倒、墜床事件發生，防范與減少患者壓瘡發生。1、病區應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發生。無相應警示標識不得分。32、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。未建立相應報告制度與措施不得分。33、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。無相應評估與報告制度不得分。34、認真實施有效的預防壓瘡護理。出現不良后果視其情況酌情扣分。35、主動報告醫療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫療安

19、全活動。1、醫護人員應主動報告醫療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節輕重酌情扣分。32、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。53、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3七、醫院感染防控與持續改進(100分)1001、根據國家有關法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理各項規章制度。1、按照醫院感染管理辦法要求，落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作

20、流程。醫院感染管理規章制度落實不到位不得分。52、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。1、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執行分級管理制度視其情況酌情。52、嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。53、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛生部要求。除社區獲得性肺炎、社區性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。54、嚴格執行“圍手術期抗生素使用標準”。術前30分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小

21、時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術后按照手術切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內停用抗生素，II類切口48小時內停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛生部常見手術預防用抗菌藥物表執行。每月抽查30份圍手術期病歷，發現一份不合格的扣1分，扣完為止。85、積極開展病原微生物的送檢及培養，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養的不得分。46、積極配合醫院多重耐藥菌( MDRO)的檢測，服從醫院感染辦公室的工作要求。不配合醫院耐藥菌監測的不得分。33、病區醫院感染防控。1、醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛

22、生規范。未嚴格執行相應技術規范的視其情況酌情扣分。22、可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規范。一次性醫療用品、消毒藥械的管理符合規范。未嚴格按照管理規范執行的不得分。23、常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經打開，使用時間不得超過24小時。未按要求執行不得分。24、各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。未按操作要求的不得分。25、特殊感染病人需進行隔離。未按規定執行不得分。36、嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導管所致的各項措施。未嚴

23、格執行相應措施視其情況酌情扣分。57、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監控。未對耐藥菌感染實行監控不得分。28、嚴格執行醫療廢物及污水分類管理，標識清楚。未嚴格執行分級分類管理不得分。24、膀胱鏡醫院感染防控。1膀胱鏡的清洗、消毒嚴格按照內鏡清洗消毒技術操作規范執行。未按要求執行不得分。22一次性使用導管不得重復使用。未按規定執行不得分。23國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。未按規定執行不得分。24使用過的各類導管必須經含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環氧乙烷滅菌，檢測合格，注明

24、滅菌日期以及失效器，失效器最長不得超過3個月。不符合相應檢測要求的不得分。25膀胱鏡能拆卸的部分必須拆卸，膀胱鏡及附件用后當立即清洗、消毒或滅菌。未按規定執行不得分。26清洗消毒登記內容齊全(就診病人姓名，使用內鏡編號，清洗時間，消毒劑名稱，消毒時間及操作者姓名。)未按規定執行不得分。27傳染病患者應使用專用膀胱鏡或安排當日最后檢查。未按規定執行不得分。38必須進行導管所致血行感染的監測，并有專人負責。未進行感染監測的不得分，監測落實不到位的視其情況酌情扣分。59醫護人員必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。未嚴格執行相關過程的視其情況酌情扣分。210醫療廢物必須按規定進行無害化處理。未按規

25、定處理醫療廢物不得分。25、腔鏡醫院感染控。1腔鏡器械的清洗、消毒嚴格按照內鏡清洗消毒技術操作規范執行。未按照規范執行的不得分。36、門診手術醫院感染防控。1設置獨立的手術操作間，區域劃分符合要求，標識清楚，環境衛生符合醫院消毒衛生標準。手術操作間人員，設備實行專人專管專用。未按規定執行不得分。22醫護人員嚴格遵守無菌技術操作規程和消毒隔離制度。未按規定執行不得分。23可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規范。一次性醫療用品、消毒藥械的管理符合規范。未按規定執行不得分。24實施手術操作前必須進行血源性感染疾病的實驗室檢查。未進行相關實驗室檢查不得分。55手術器具及物品的清潔、消毒、滅菌

26、應符合醫院感染管理規范、醫院消毒技術規范要求。未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。26嚴格執行醫療廢物及污水分類管理，標識清楚。未按規定執行不得分。27、教育與培訓。1、醫務人員必須接受醫院感染培訓每年不少于4學時。每年抽查醫護人員醫院感染培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數不足的酌情扣分。3八、手術治療管理與持續改進（150分)1501、實行手術分級管理，確保手術質量。1、實行手術四級管理制度未實行手術分級管理制度的不得分。72、建立科室手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制，嚴禁未經授權越級手術。未建立分級授權管理制度與規范不得分，無定期評價機制不得分，發現有違規越級實施手術不得分。153、特殊手術根據不同類型分別嚴格執行科主任、醫務科、院長三級審批制度。未執行審批制度不得分。82、實行圍手術期質量控制，規避手術風險。1、術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統并發癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫師和麻醉醫師應在術前一天與患者或代理人交代手術和麻醉有關事項。未嚴格按照術前準備進行評估，未落實知情