1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上腹股溝疝【診斷】一、 臨床表現(xiàn)1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊者，為腹股溝斜疝；經(jīng)直疝三角突出者為腹股溝直疝；經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝為股疝。2.體征：斜疝外形為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀，回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出；直疝呈半球形、基底較寬，回納疝塊后壓住深環(huán)仍可突出；股疝表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方卵圓窩處半球形突起，平臥回納疝內(nèi)容物后，疝塊通常并不完全消失。二、輔助檢查鑒別診斷困難時(shí)，可采用，疝囊造影，陽(yáng)性率約95%。三、鑒別診斷要點(diǎn)：嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻，因此在腸梗阻的病因?qū)W診斷上應(yīng)考慮到腹外疝的可能。此外還應(yīng)與鞘膜積液、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股

2、溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤、膿腫等鑒別。【治療】1.6個(gè)月內(nèi)的小兒疝能自愈，需臨床觀察。其余的腹股溝疝均需要手術(shù)治療。不主張用疝帶治療，但無(wú)手術(shù)條件時(shí)可短期應(yīng)用。如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在時(shí)，手術(shù)前應(yīng)先予治療。嵌頓性疝嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以?xún)?nèi)；嬰幼兒或老年體弱或伴有較嚴(yán)重疾病估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者，可先試行手法復(fù)位。病人取頭低腳高位，注射哌替啶，托起陰囊，左手輕輕按摩淺環(huán)和深環(huán)，右手持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔復(fù)位。2.術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹部外科手術(shù)，絞窄性疝手術(shù)前準(zhǔn)備同機(jī)械性腸梗阻。手術(shù)前30分鐘備皮，靜脈注射預(yù)防性抗生素一次，術(shù)后不再適用抗生素。術(shù)后平臥

3、6小時(shí)，托起陰囊，必要時(shí)用約1斤重沙袋壓傷口。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)后，應(yīng)臥床1周，術(shù)后7天拆線(xiàn)，三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。無(wú)張力疝術(shù)后即可下床活動(dòng)，三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。3.治療方案（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于小兒疝；腹壁無(wú)明顯缺損的青年人疝。（2）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，包括;Bassini法，切開(kāi)腹橫筋膜，疝囊高位結(jié)扎后，在精索后方把腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱以及腹橫筋膜縫合至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。適用于腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。Mcvay法，在精索后方把腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于股疝。Shouldice法，將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處切開(kāi)直至

4、內(nèi)環(huán)，然后將切開(kāi)后的外下葉連續(xù)縫與內(nèi)上葉的深面，將內(nèi)上葉的邊緣和弓狀緣肌肉連續(xù)縫與髂恥束及腹股溝韌帶上，再將弓狀緣肌肉和腹股溝韌帶連續(xù)縫合兩次，再造合適的內(nèi)環(huán)。適用于腹股溝直疝或腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。（3）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，常用術(shù)式為填充式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。材料：使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的Marlex Mesh Plug錐形網(wǎng)。商品名PerFix Plug方法：采用局麻或硬膜外麻醉1.切皮在髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線(xiàn)上作57cm的斜切口，基本上與腹股溝韌帶平行，距腹股溝韌帶約2橫指。其內(nèi)下端在恥骨結(jié)節(jié)外上方，這樣可以在手術(shù)時(shí)清楚的顯露出外環(huán)。顯露恥骨結(jié)節(jié)也非常方便。2.切開(kāi)皮下脂肪和腹外斜肌腱膜沿皮膚

5、切口向深面切開(kāi)卡巴筋膜（Camper）和斯卡巴（Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱膜。在這兩層之間有腹壁淺靜脈通過(guò)，切開(kāi)時(shí)注意。沿腹外斜肌腱膜的纖維方向切開(kāi)腹外斜肌腱膜進(jìn)入腹股溝管。在切開(kāi)腹外斜肌腱膜時(shí)用解剖剪沿切開(kāi)方向潛行游離一下，以免切斷髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)。腹外斜肌腱膜切開(kāi)后，內(nèi)側(cè)游離至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，外側(cè)游離至腹股溝韌帶，兩側(cè)分離范圍相當(dāng)于成型補(bǔ)片大小，不做廣泛剝離，能使補(bǔ)片平展地放置在精索后面即可。3.游離精索結(jié)構(gòu)將腹外斜肌腱膜的上葉鈍性與腹內(nèi)斜肌游離約23cm，確認(rèn)髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)，可用鑷子輕輕提起該神經(jīng)旁邊的筋膜，可以較容易的將其與腹內(nèi)斜肌游離。用止血鉗從該神經(jīng)下

6、方夾住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神經(jīng)離開(kāi)術(shù)野。用另一只手的示指從恥骨結(jié)節(jié)處鈍性游離精索結(jié)構(gòu)，使其與周?chē)M織完全松解，特別是與基底的腹橫筋膜的游離。將提睪肌內(nèi)側(cè)部分自髂弓狀下緣及恥骨聯(lián)合上方分別橫行切斷。提睪肌外側(cè)部分與精索一起自腹橫筋膜前整體游離達(dá)腹股溝韌帶，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下2cm。4.分離疝囊 斜疝的疝囊位于精索或子宮圓韌帶的前內(nèi)側(cè)。有時(shí)從腹膜后伴隨突出一團(tuán)脂肪遮住疝囊，容易被誤認(rèn)為是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出與精索和提睪肌的分界。如不能確信是疝囊，可用止血鉗提住中部，試著切開(kāi)疝囊，其內(nèi)是光滑的腹膜囊。疝囊確認(rèn)后應(yīng)將其高位游離，使疝環(huán)四周均可見(jiàn)到腹膜外脂肪組織。在距疝環(huán)約3cm處

7、將疝囊橫斷，遠(yuǎn)端曠置，應(yīng)注意用電刀將遠(yuǎn)端疝囊邊緣小的出血凝住。近端疝囊用絲線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉，使大疝囊成為一個(gè)和網(wǎng)塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切開(kāi)。 5.置入網(wǎng)塞在疝環(huán)平面用四把血管鉗在四個(gè)方向鉗夾疝囊起始部，將疝囊底向深面翻入，使之進(jìn)入腹橫筋膜深面。然后將網(wǎng)塞置入內(nèi)翻的疝囊。周邊用不可吸收或可吸收的合成縫線(xiàn)與腹橫筋膜以及堅(jiān)實(shí)的組織縫合固定48針。對(duì)疝環(huán)缺損較大著，下邊可以與髂恥束或腹股溝韌帶縫合。直疝：于疝頸部橫斷松弛的腹橫筋膜后內(nèi)翻疝囊，填入適合的網(wǎng)塞并與腹橫筋膜邊緣縫合固定，分離精索根部時(shí)注意有無(wú)并發(fā)小斜疝疝囊。6.放置預(yù)裁式平片 繞精索根部放置預(yù)裁式補(bǔ)片，于精索及提睪肌外側(cè)部分后方

8、，腹橫筋膜及提睪肌內(nèi)側(cè)部分前，上達(dá)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣前方，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下2cm。用不可吸收或可吸收合成線(xiàn)先將燕尾端的開(kāi)口縫合關(guān)閉。平片下邊緣與腹股溝韌帶縫合固定46針。上邊與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓縫合固定；內(nèi)下邊與恥骨結(jié)節(jié)前筋膜縫合固定23針。7.關(guān)閉切口 逐層縫合腹外斜肌腱膜，重建皮下環(huán)，切口行皮內(nèi)縫合。術(shù)后傷口均按壓1015min。 8.注意事項(xiàng) 疝囊游離過(guò)程中應(yīng)注意勿遺漏其他疝囊。這種遺漏是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。 精索游離應(yīng)達(dá)弓狀下緣后方的腹橫筋膜。斜疝修補(bǔ)術(shù)中網(wǎng)塞上緣應(yīng)與腹橫筋膜間斷縫合固定，而盡可能不與弓狀下緣固定。提睪肌外側(cè)部分保留可最大限度保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及其分支，同時(shí)保留提睪功能不應(yīng)將其完全切斷。恥骨結(jié)