1、附件1廣州市長期護(hù)理保險協(xié)議定點服務(wù)機(jī)構(gòu)年度綜合考核項目與評分標(biāo)準(zhǔn)序號考核項目評分標(biāo)準(zhǔn)基本分值評分類型1日常服務(wù)質(zhì)量考核根據(jù)長護(hù)險專員日常巡查時記錄的日常服務(wù)質(zhì)量評價得分計算所有機(jī)構(gòu)日常服務(wù)質(zhì)量考核平均分。機(jī)構(gòu)平均分彳氐于全市平均分，每低2分扣1分。20日常考核項目2服務(wù)量排名評定期年度內(nèi)，長護(hù)定點機(jī)構(gòu)服務(wù)長期護(hù)理保險參保人數(shù)在總排名前5位的，力口3分；排名6-10位的，力口2分；排名11-15位的，力口1分。按實際情況加分日常考核項目3滿意程度評價長護(hù)險專員日常對參保人/家屬進(jìn)行問卷調(diào)查：滿意度平均分應(yīng)在80分以上，未達(dá)到80分的，每低5分本項扣1分。6日常考核項目4核對參保人身份不按規(guī)定校

2、驗長期護(hù)理保險待遇憑證的，每查實一例扣1分。6日常考核項目因未切實履行職責(zé)導(dǎo)致他人冒領(lǐng)長護(hù)險待遇，每查實一例扣2分。5價格管理未執(zhí)行服務(wù)項目及價格公示的，扣3分。5現(xiàn)場考核項目不能提供財稅部門專用票據(jù)存根聯(lián)或復(fù)印件的，扣0.5分。現(xiàn)場查看機(jī)構(gòu)現(xiàn)行收費價格，對長護(hù)險參保人員的收費價格高于同等護(hù)理級別的自費人員的，每查實一例扣1分。提供長護(hù)險服務(wù)項目以外的護(hù)理服務(wù)時，未經(jīng)參保人或家屬簽字，扣2分。6服務(wù)管理抽查3位護(hù)理員的服務(wù)參保人人數(shù)：每位長期護(hù)理服務(wù)人員同期護(hù)理的長護(hù)險待遇享受人員數(shù)量不超過5名。每查實1例扣1分。6現(xiàn)場考核項目抽查5位參保人的照護(hù)記錄，未制定護(hù)理計劃并根據(jù)護(hù)理計劃實施護(hù)理的，

3、每查實一例扣1分。序號考核項目評分標(biāo)準(zhǔn)基本分值評分類型抽查5位參保人的照護(hù)記錄，未按規(guī)定每3個月進(jìn)彳L次護(hù)理效果和自理能力評估的，每查實一例扣1分。7政策宣傳和投訴處理未在服務(wù)場所顯要位置設(shè)立長期護(hù)理保險相關(guān)政策宣傳欄或未張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料的，扣1分。5現(xiàn)場考核項目未及時更新長期護(hù)理保險政策宣傳資料，或進(jìn)行誤導(dǎo)性、不恰當(dāng)宣傳，扣1分。未向參保人/家屬提供長護(hù)險服務(wù)項目查詢服務(wù)的扣2分。未設(shè)置投訴電話或意見本（箱）的扣2分。未及時（超過5個工作日的）處理投訴事項，每例扣1分。8管理組織未設(shè)立長護(hù)險管理服務(wù)部門的，扣0.5分。2現(xiàn)場考核項目未明確負(fù)責(zé)長護(hù)險管理的單位負(fù)責(zé)人的，扣0.5分。未配

4、備長護(hù)險專（兼）職管理人員的，扣0.5分。未配備信息系統(tǒng)專（兼）職技術(shù)管理責(zé)任人的，扣1分。9規(guī)章制度未制定服務(wù)管理制度、財務(wù)制度、培訓(xùn)制度、信息系統(tǒng)管理制度或措施的缺少一項扣0.5分。2現(xiàn)場考核項目機(jī)構(gòu)年度工作總結(jié)材料中未提及當(dāng)年度長護(hù)險相關(guān)工作的扣0.5分。10資料保管復(fù)制、偽造、仿造、轉(zhuǎn)讓、未按規(guī)定懸掛或損壞、丟失標(biāo)牌的扣2分。3現(xiàn)場考核項目丟失或現(xiàn)場不能提供服務(wù)協(xié)議書的扣2分。本年度印發(fā)的長護(hù)險文件資料保管不全的每項扣0.5分。11培訓(xùn)與考核未制定詳細(xì)、具體的長護(hù)險政策培訓(xùn)計劃并實施的扣2分。5現(xiàn)場考核項目序號考核項目評分標(biāo)準(zhǔn)基本分值評分類型每年度至少組織1次政策培訓(xùn)或考試，缺少的扣2

5、分。隨機(jī)抽取管理人員1名和經(jīng)辦人員1名進(jìn)行測驗：各測試長期護(hù)理保險政策（2個知識點）。答錯一點扣0.5分。12配合管理部門工作不按要求配合管理部門或委托第二方機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查工作、現(xiàn)場評估工作的，每次扣1分。8日常考核項目不按要求及時提供照護(hù)檔案和有關(guān)資料的每次扣1分。參加長護(hù)險有關(guān)培訓(xùn)，每缺席一次扣0.5分。報送結(jié)算報表或其他要求反饋的結(jié)果不及時的，每次扣1分；如報送年度考核自評材料不及時的，扣6分。未按有美規(guī)定及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理信息變更手續(xù)的，扣3分。未做好解釋工作導(dǎo)致參保人信訪或有效投訴的，每例扣2分。13機(jī)構(gòu)初評準(zhǔn)確率計算所有機(jī)構(gòu)年度初評準(zhǔn)確率，低于等于平均值10%以內(nèi)的，

6、扣1分；低于等于平均值10-20%的，扣2分；低于平均值20%以上的，扣3分。3日常考核項目14評估公示情況未執(zhí)行鑒定評估結(jié)果機(jī)構(gòu)內(nèi)公示的，扣2分。2現(xiàn)場考核項目15受醫(yī)保、行業(yè)主管部門處理情況在日常檢查或?qū)ｍ棛z查中因違反醫(yī)保部門有美政策規(guī)定受到整改處理的扣8分，受通報批評處理的每次扣15分。按實際情況減分日常考核項目序號考核項目評分標(biāo)準(zhǔn)基本分值評分類型受到暫停服務(wù)協(xié)議處理的，每次扣25分；受到解除協(xié)議處理的，扣40分。因違反行業(yè)主管部門有關(guān)政策規(guī)定受到行政處罰或通報批評處理的，每次扣10分（按抄送本局的統(tǒng)計）。最局不超過20分。16在社會發(fā)表有關(guān)長期護(hù)理保險的不當(dāng)言論在社會公開發(fā)表不止確或不

7、當(dāng)?shù)年P(guān)于長期護(hù)理保險政策的言論，每例扣5分。最局不超過10分。按實際情況減分日常考核項目17正確宣傳長期護(hù)理保險政策情況在市級及以上媒體正確宣傳長期護(hù)理保險政策，取得良好社會效應(yīng)的，每例加2分。最局不超過4分。按實際情況加分日常考核項目18主動實施反欺詐、反冒領(lǐng)長期護(hù)理保險待遇的行為主動發(fā)現(xiàn)并配合長期護(hù)理保險監(jiān)督檢查部門查處冒領(lǐng)長期護(hù)理保險待遇等騙保行為的每例加1分，最高不超過5分。按實際情況加分日常考核項目19正確操作長護(hù)險信息系統(tǒng)，按要求進(jìn)行信息數(shù)據(jù)錄入、采集、傳遞；系統(tǒng)運(yùn)行順暢由于機(jī)構(gòu)設(shè)備故障等原因，未及時處理導(dǎo)致長護(hù)信息系統(tǒng)不能正常使用的，每次扣1分。7日常考核項目信息數(shù)據(jù)和資料錄入、

8、采集及傳遞不真實、完整、準(zhǔn)確、及時，不能滿足長期護(hù)理保險管理要求的，每次扣2分。序號考核項目評分標(biāo)準(zhǔn)基本分值評分類型未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自棄用長護(hù)險信息系統(tǒng)的，每次扣4分。因機(jī)構(gòu)未做好內(nèi)部培訓(xùn)而導(dǎo)致操作錯誤影響參保人待遇的，每次扣1分。未按要求做好長護(hù)險信息系統(tǒng)接入工作的扣5分。費用發(fā)生時間、數(shù)量、周期不合理，每扣減一例扣1分。如實、準(zhǔn)確申報結(jié)算費醫(yī)療護(hù)理項目應(yīng)用不合理，每扣減一例扣1分。日常考核項目20用醫(yī)療護(hù)理次數(shù)與實際提供不符，每扣減一例扣2分。12不如實申報費用，因未切實履行職責(zé)將參保人不在院/不在床天數(shù)納入費用記賬并申報，每扣減一例扣3分。使用統(tǒng)籌基金支付范圍以外的費用，或?qū)?yīng)由個人自付的費用由統(tǒng)籌基金支付，或?qū)?yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用由參保人支付