1、 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護(hù)理水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護(hù)理 講述內(nèi)容：v體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。v等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護(hù)理。v高鉀血癥和低鉀血癥及護(hù)理。v代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護(hù)理。v鈣、鎂和磷代謝異常。（自學(xué)）前言前言v 本課題是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的本課題是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要課題重要課題, ,復(fù)雜而復(fù)雜而v 又多見又多見, ,是總論的重點(diǎn)和難點(diǎn)是總論的重點(diǎn)和難點(diǎn), ,對(duì)其研究仍處對(duì)其研究仍處v 于細(xì)胞外液階段于細(xì)胞外液階段. .v 水、電解質(zhì)、酸鹼失衡屬原發(fā)病的并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸鹼失衡屬原發(fā)病的并發(fā)癥, ,v

2、失調(diào)的形式多種多樣失調(diào)的形式多種多樣. .其失調(diào)多以丟失為前題；其失調(diào)多以丟失為前題；v 水、電解質(zhì)、酸鹼、熱卡之間的失調(diào)水、電解質(zhì)、酸鹼、熱卡之間的失調(diào)v 相互影響相互影響v 人體有著先進(jìn)的自控系統(tǒng)，在治療中忌生人體有著先進(jìn)的自控系統(tǒng)，在治療中忌生v 搬硬套計(jì)算公式搬硬套計(jì)算公式Company Logo 第一節(jié)概述組織間液組織間液15%血液血液5%Company Logol體液中的離子分布體液中的離子分布:ICFK+、Mg2+、HPO42-、PrNa+ 、Cl-、HCO3-、 PrECF290310mmol/LCompany Logo水平衡水平衡Company Logo電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)電解質(zhì)

3、平衡的調(diào)節(jié)l正常人對(duì)鈉、鉀需要量分別是：正常人對(duì)鈉、鉀需要量分別是：Na6-10g/ 日、日、3-4 g/ 日，日，l血清血清Na:135150mmol/L;血清血清K：3.55.5mmol/Ll過剩的過剩的NaK主要經(jīng)尿液（大部分）和汗液排出（小部分）主要經(jīng)尿液（大部分）和汗液排出（小部分）l腎臟腎臟“保鈉能力保鈉能力”遠(yuǎn)超過遠(yuǎn)超過“保鉀能力保鉀能力”當(dāng)體內(nèi)鈉不足時(shí)，尿鈉量明顯堿少，與當(dāng)體內(nèi)鈉不足時(shí)，尿鈉量明顯堿少，與之相比之相比 當(dāng)體內(nèi)鉀不足時(shí)，腎臟排鉀不能堿少，因此易引起缺鉀。當(dāng)體內(nèi)鉀不足時(shí)，腎臟排鉀不能堿少，因此易引起缺鉀。腎排鈉特點(diǎn)：腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排

4、，少吃少排，不吃不排”Company Logo 體液滲透壓的調(diào)節(jié)體液滲透壓的調(diào)節(jié)(抗利尿激素抗利尿激素ADH)垂體后葉垂體后葉抗利尿系統(tǒng)抗利尿系統(tǒng)Company Logo血液容量的調(diào)節(jié)（血液容量的調(diào)節(jié)（醛固酮）醛固酮）抑 制Company Logo體液的滲透壓體液的滲透壓 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。 滲透壓的高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。 正常值290310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。Company Logo 酸堿平衡及調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié) 主要通過主要通過P

5、CO2的變化對(duì)呼吸中的變化對(duì)呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排樞的刺激來改變二氧化碳的排出量。出量。 Na+-H+交換交換 HCO3重吸收重吸收 分泌分泌NH4+ 排泌有機(jī)酸排泌有機(jī)酸Company Logo第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝紊亂體液代謝紊亂容量紊亂容量紊亂濃度紊亂濃度紊亂成分紊亂成分紊亂人體通過先進(jìn)的自我調(diào)節(jié)能力維持著水、電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡,以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，一旦這種調(diào)節(jié)能力因疾病、創(chuàng)傷等各種因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì)的紊亂便會(huì)形成，表現(xiàn)為以下三種類型的失調(diào)。Company LCompany Logo 三種脫水體液分布三種脫水體液分布Company Logo退熱期退熱期等滲性缺水

6、（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉失水血清鈉135滲透壓失鈉血清鈉 150滲透壓310入出量滲透壓290循環(huán)血量病因消化液急性喪失體液?jiǎn)适в诘?間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補(bǔ)充水過多病理生理血容量，腎素-血管緊張素-醛固酮，水鈉重吸收，血容量恢復(fù)。代償性尿；循環(huán)血量，腎素-血管緊張素-醛固酮，水鈉重吸收；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。口渴中樞，飲水；ADH ，水重吸收，尿量；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓；細(xì)胞外液

7、向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液，醛固酮，水鈉重吸收。等滲性缺水等滲性缺水（急性缺水）（急性缺水）低滲性缺水低滲性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高滲性缺水高滲性缺水（原發(fā)性缺水）（原發(fā)性缺水）水中毒水中毒（稀釋性低鈉）（稀釋性低鈉）臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)口唇干燥、眼窩口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性凹陷、皮膚彈性; ; 尿少尿少，但無(wú)口渴但無(wú)口渴；容量不足表現(xiàn)或容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。休克表現(xiàn)。疲乏、無(wú)力、疲乏、無(wú)力、頭暈，頭暈，無(wú)口渴無(wú)口渴；尿少尿少、尿鈉減、尿鈉減少或無(wú)；少或無(wú)；容量不足或休容量不足或休克表現(xiàn)；克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀。神經(jīng)精神癥狀。口渴口渴、眼窩凹陷、眼窩凹陷、皮膚彈性皮膚彈性; ;尿尿少少、尿

8、比重、尿比重; ;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）（急性）體重增加、無(wú)力、體重增加、無(wú)力、嘔吐、嗜睡、流嘔吐、嗜睡、流涎等，涎等，無(wú)水腫無(wú)水腫。（慢性）（慢性）實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查RBC、HB、HCT血血Na+Na+、CL-CL-無(wú)變化無(wú)變化尿比重尿比重RBC、HB、HCT尿尿Na+Na+、CL- CL- 尿比重尿比重血清鈉血清鈉135 150 150RBC、HB、HCTCompany Logo等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因消除病因補(bǔ)充等滲液體 生理鹽水 乳酸鈉林格氏液 復(fù)方氯化鈉

9、補(bǔ)充高滲鹽液 先補(bǔ)血容量 后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液 5%葡萄糖 0.45%NS 監(jiān)測(cè)Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿v 一般資料v 生活習(xí)慣v 既往病史治療藥物史v 護(hù)理體檢v 生命體征變化v 各器官功能(神經(jīng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè))v 評(píng)估出入量情況v 輔助檢查v 心理社會(huì)狀況體液不足體液不足體液過多體液過多皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)受傷的危險(xiǎn)受傷的危險(xiǎn)v去除病因和誘因v準(zhǔn)確實(shí)施液體治療v 定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量 輕度脫水輕度脫水2-4%中度脫水中度脫水4-6%重度脫水重度脫水6%大小便、汗液、皮膚大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、嘔吐、

10、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。體腔內(nèi)積液等。第第1個(gè)個(gè)10kgx100第第2個(gè)個(gè)10kgx50其余其余kgX20例：52kg病人，生理需要量為：10* *100+10* *50+32* *20=2140mlv定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。v定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間。 p 取決于脫水的量、速度和病人心肺等。取決于脫水的量、速度和病人心肺等。p 先快后慢。先快后慢。v病情及療效觀察 生命體征生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象脫水征象輔助檢查輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測(cè)出入量方面觀察與監(jiān)測(cè)l針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施l預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施預(yù)防病

11、人受傷的護(hù)理措施舉例：舉例：F在炎熱的夏天，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？F 男、男、20歲，歲，60Kg，因反復(fù)嘔吐胃腸液，因反復(fù)嘔吐胃腸液3天，尿少，惡心，乏力，天，尿少，惡心，乏力，四 肢 厥 冷 。 體 檢 ： 脈 搏四 肢 厥 冷 。 體 檢 ： 脈 搏 1 1 0 次次 / 分 ， 血 壓分 ， 血 壓12/8Ppa(90/60mmHg)，唇干燥，眼窩下陷，皮膚彈性差，尿，唇干燥，眼窩下陷，皮膚彈性差，尿比 重比 重 1 . 0 1 3 , 血 清血 清 N a + 1 3 5 m m o l / L , 血 球 壓 積 為血 球 壓 積

12、 為55vol%,Hb170g/L, 已喪失量應(yīng)如何補(bǔ)？如何評(píng)估和護(hù)理已喪失量應(yīng)如何補(bǔ)？如何評(píng)估和護(hù)理 l機(jī)體每日需鉀機(jī)體每日需鉀3-4g90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液K+ 140160mmo1LK+細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制（Pumpleak mechanism）細(xì)胞外液細(xì)胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵泵 高鉀血癥低

13、鉀血癥依據(jù)血清鉀 5.5mmol/L血清鉀 3.5mmol/L病因補(bǔ)入過多;排出;細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解入量;喪失;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)神智淡漠感覺異常四肢軟癱微循環(huán)障礙表現(xiàn)心律失常肌無(wú)力;腹脹腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助輔助檢查檢查T波高尖QT延長(zhǎng)QRS波增寬PR延長(zhǎng)T波低平,倒置ST降低QT延長(zhǎng)出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對(duì)抗心律失常;降低血清鉀.補(bǔ)鉀v 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估:v 既往病史既往病史生活史生活史藥物史藥物史v 現(xiàn)病史現(xiàn)病史v 護(hù)理體檢和輔助檢查護(hù)理體檢和輔助檢查v 護(hù)理診斷護(hù)理診斷:v 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力v 受傷的危險(xiǎn)受傷的危險(xiǎn)v 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥v飲食護(hù)理v病情觀察+血清K

14、+監(jiān)測(cè)v補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)v安全護(hù)理v健康教育n 優(yōu)先口服優(yōu)先口服n 靜脈滴入，濃度靜脈滴入，濃度0.3%n 總量總量60-80mmol/dn 見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀n 選擇粗大血管選擇粗大血管作業(yè)題作業(yè)題v 病人病人XX，男性，男性，54歲，體重歲，體重50kg，急性腹痛、腹瀉，急性腹痛、腹瀉2小時(shí)入院，入小時(shí)入院，入院前共解水樣便院前共解水樣便10次共計(jì)約次共計(jì)約2500毫升。入院時(shí)神智清楚，乏力，毫升。入院時(shí)神智清楚，乏力，HR120次次/分，分，BP92/64mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： K+ 2.9 mmol/L Na+ 142 mmol/L.請(qǐng)問請(qǐng)問:l病人為何種性質(zhì)脫水病人為何種性質(zhì)

15、脫水?l病人補(bǔ)液量為多少病人補(bǔ)液量為多少?l請(qǐng)安排以下補(bǔ)液計(jì)劃請(qǐng)安排以下補(bǔ)液計(jì)劃? NS 1500ml平衡液平衡液 1500ml5%GNS 2000ml10%KCL 100mlVitC 3.0gv 適宜的酸堿度維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定v 維持正常代謝和生理功能v 機(jī)體對(duì)酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力 主要緩主要緩 沖系統(tǒng)沖系統(tǒng)HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官混合型酸堿失衡v代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒

16、呼吸性酸中毒v代謝性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒v呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒v代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒心肺復(fù)蘇胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不當(dāng)、敗血癥等。臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶氣促頭痛呼吸困難呼吸急促體征面紅HRBP休克意識(shí)改變心律不齊譫望嗜睡精神錯(cuò)亂譫望嗜睡精神錯(cuò)亂昏迷室顫眩暈手足口周麻木肌震顫等實(shí)驗(yàn)檢查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCO2pHPaCO2代謝

17、性代謝性酸中毒酸中毒代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒處處理理原原則則治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因改善通氣改善通氣治療病因治療病因HCO3-105%NaHCO3寧酸勿堿寧酸勿堿糾正低氯糾正低氯糾正低鉀糾正低鉀CO2重吸入法重吸入法注意低鈣注意低鈣注意低鉀注意低鉀稀鹽酸稀鹽酸鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸v護(hù)理評(píng)估 病史護(hù)理體檢病情觀察實(shí)驗(yàn)室檢查v護(hù)理診斷 低效性呼吸型態(tài) 意識(shí)障礙 潛在并發(fā)癥:v 生命體征v 病情觀察v 體位護(hù)理v 維持呼吸道通暢v 防止并發(fā)癥v電解質(zhì)電解質(zhì): 靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查v酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：

18、動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查v 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 80100mmHg。 v 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 3545mmHgv 酸堿值（pH值） 正常值為7.357.45。v 動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） 正常值為9399%v 碳酸氫根（HCO3-）正常值為2228mmol/Lv 堿剩余（BE） 正常值為3 mmol/L。l血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析？血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析？v1通過分析通過分析PaO2和和SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度)評(píng)估氧合情況評(píng)估氧合情況 v2通過通過pH值、值、PaCO2和和HCO3-評(píng)估酸情況評(píng)估酸情況v3確定主要的酸堿失衡確定主要的酸堿失衡v4評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng)評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng)

19、 v男性男性20歲，重癥肺炎伴發(fā)熱歲，重癥肺炎伴發(fā)熱3天。天。 v pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒 女性，女性，48歲，尿毒癥合并左心衰歲，尿毒癥合并左心衰1月，加重月，加重1周，周，腹瀉腹瀉2天。天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144代謝性酸中毒代謝性酸中毒高鉀血癥高鉀血癥女性，女性，25歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)3天。天。 pH PaO2 Pi O2

20、PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒v 補(bǔ)液的步驟：補(bǔ)液的步驟：初步診斷，完善檢查，明確水、電解質(zhì)及酸堿失衡的輕重緩急，邊治療邊調(diào)整v 優(yōu)先處理：優(yōu)先處理：1、恢復(fù)患者血容量，確保良好的循環(huán)狀態(tài)；2、糾正缺氧；3、糾正嚴(yán)重酸堿失衡；4、重度電解質(zhì)失衡v 原則：原則：1、預(yù)防潛在的不平衡；2、糾正現(xiàn)存的體液失衡；3、預(yù)防或減輕治療并發(fā)癥外科補(bǔ)液的基本原則v 外科補(bǔ)液的目的：外科補(bǔ)液的目的： 糾正體液失衡，維持內(nèi)環(huán)境；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；搶救；稀釋并促進(jìn)毒素排出v 外科補(bǔ)液的特點(diǎn)：外科補(bǔ)液的

21、特點(diǎn)： 量大，種類多，涉及面廣，必須從增強(qiáng)機(jī)體代償功能入手v 補(bǔ)液的總原則：補(bǔ)液的總原則： 缺什么，補(bǔ)什么；需多少，補(bǔ)多少 ； 邊治療，邊觀察，邊調(diào)整（如何補(bǔ)）補(bǔ)液的基本要求補(bǔ)液的基本要求當(dāng)天補(bǔ)液量當(dāng)天補(bǔ)液量生理需要量生理需要量1/21/2累計(jì)損失量累計(jì)損失量 繼續(xù)喪失量繼續(xù)喪失量 生理需要量 成人每日需20002500ml液體 v 累計(jì)損失量 根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果補(bǔ)給v 繼續(xù)喪失量 失多少，補(bǔ)多少，失什么，補(bǔ)什么補(bǔ)液量的計(jì)算及選擇補(bǔ)液量的計(jì)算及選擇程序：程序：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，尿多補(bǔ)鉀先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，尿多補(bǔ)鉀1 1、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量2 2、恢復(fù)維持滲透壓、恢復(fù)維持滲透壓3 3、糾正酸堿失衡、糾正酸堿失衡4 4、糾正電解質(zhì)、糾正電解質(zhì)5 5、補(bǔ)充能量、補(bǔ)充能量如何補(bǔ)液