1、ACS非閉塞性血栓(UA/NQMI)脂肪池裂縫大裂縫小裂縫閉塞性血栓(QwMI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成外部的剪切力內(nèi)在的壓力，張力巨噬細(xì)胞胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù) ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST 段不抬高TnT（TnI）升高TnT（TnI）不升高STEMINSTEMIUAP危險但具有可挽救性v 六、七十年代自然病史觀察 死亡或心肌梗死發(fā)生率在 3 個月 為 10% 24 個月達(dá)到17%v 近期藥物研究中 隨訪 1 個月死亡或者非致命性心肌 梗死發(fā)生率為 8%16%v STST 段抬高的 ACSACS 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 避免形成 Q Q 波 溶栓或者

2、直接 PTCAPTCAv STST 段不抬高的 ACSACS 避免冠狀動脈閉塞 避免形成 STST 段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓 + 抗缺血 + PCPC I Iv 高危病人 GP IIb/IIIa 基礎(chǔ)上的早期干預(yù) 入院 48 小時以內(nèi)（TACTICS-TIMI 18、 RITA-3 ）v 藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（FRISC-II） 入院后 1 周內(nèi)v 保守藥物治療 + 緊急干預(yù) 充分的抗缺血和抗栓治療治療無效的病人S ST 段抬高的心肌梗死（STEMISTEMI）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷，心肌壞死盡早，完全，持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈溶栓，直接 PTCAPTCA

3、“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性STST 段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷，微栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài) 抗栓，抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST 段抬高ST 段不抬高v 防止高危病人血栓形成v 治療已經(jīng)存在的血栓v 防止血栓的延展v 防止發(fā)生栓塞v 動 脈 管腔窄，壓力高，血液流速快，因此 剪切應(yīng)力（shear stress）高 血小板易于聚集，形成血小板血栓 凝血系統(tǒng)的啟動以管壁損傷為主要原因 激活外源性凝血系統(tǒng) 動脈血栓的治療應(yīng)加強(qiáng)抗血小板作用v 靜 脈 管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小 血小板不易聚集 易于接

4、觸激活，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 形成的血栓血小板成分少 抗栓治療應(yīng)主要針對凝血酶v 抗凝（血酶）藥物v 抗血小板藥物v 抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類（包括LMWHs）直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子 Xa 抑制劑：Arixtra 等口服抗凝藥：華法林v 抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林ADP 受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb / IIIa 受體拮抗劑v 抑制新的血栓形成和血栓的擴(kuò)展，防止血管 狹窄進(jìn)一步發(fā)展和由此導(dǎo)致的心肌缺血加重v 防止或者減少閉塞性血栓的形成，防止發(fā)生 心肌梗死或猝死v 使斑塊破裂處病變鈍化、穩(wěn)定v 配合介入干預(yù)，減少介入干預(yù)相關(guān)的心臟

5、事件v 二級預(yù)防v 加速溶栓開通的速率v 提高溶栓開通的比例v 降低緊急介入干預(yù)的早期心臟事件v 維持冠狀動脈的開通v 二級預(yù)防v 總體上，高危病人服用阿司匹林可降低 嚴(yán)重血管事件（非致命心肌梗死、非致 命腦卒中、血管性死亡）1 / 4v 只抑制花生四烯酸途徑導(dǎo)致的血小板聚 集，有效但作用有限v 存在阿司匹林抵抗v 是動脈粥樣血栓形成預(yù)防和治療的基礎(chǔ) 用藥 v 口服無效v 長期獲益？v 非介入只高危有效v 介入干預(yù)額外獲益v 氯吡格雷（波立維）可部分替代v 阿司匹林、肝素（低分子肝素）、氯吡格雷 和 IIb / IIIaIIb / IIIa 受體拮抗劑合用安全性可以接受， 適于高危病人介入干預(yù)

6、 10 8 6 4 2 ISAR FANTASTIC STARS MATTIS6.21.64.311.0%0.82.40.63.65.6ASA + 抗凝 ASA + 抵克立得 ASAP 1.0 mm糖尿病先前的心肌梗死 先前的腦卒中NQMIUA其他否是否是否是否是否是12,5623,2958,2989689,3813,1767,2735,2889,7212,8408,5174,04412,0555069.312.77.315.18.810.77.511.87.914.27.812.58.917.911.415.58.719.710.913.08.914.89.916.79.515.411.02

7、2.4n氯吡格雷*安慰劑*百分?jǐn)?shù)事件氯吡格雷更好安慰劑更好0.40.60.81.01.2* 在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上 (包括阿司匹林)* 在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上 (包括阿司匹林)0.40.60.81.01.2風(fēng)險比 (95% CI)同 時 的藥物/療法肝素/LMWHASAGPIIb/IIIa 拮抗劑-阻滯劑ACEI降脂藥物PTCA/CABG否是 200 mg否是否是否是否是否是95111611192774283201117398232032105304813774944618101797745854.99.78.59.29.98.915.79.99.26.311.210.98.48.111.47.711

8、.79.710.913.710.819.212.011.38.113.513.110.510.013.8n氯吡格雷*安慰劑*事 件 (%)氯吡格雷更好安慰劑更好2.72.28.61.80.20.13.62.815.32.10.10.1024681012141618MajorTransfusionMinorThreateninglifeFatalbleedingICHPlaceboClopidogrelP = 0.003P = 0.0001P = 0.03(2 + units)%P = NSP = NSP = NS01.02.03.04.05.06.0出血發(fā)生率 (%)2.0%2.6%2.3%3

9、.5%4.0%4.9%阿司匹林劑量 （75325 mg）100200 mg 200 mg 100 mg安慰劑*氯吡格雷* 在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上 (包括阿司匹林)PCI12 月12 月氯吡格雷 75 mg qd + 標(biāo)準(zhǔn)治療 (n=1,313)安慰劑 1 粒 od + 標(biāo)準(zhǔn)治療 (n=1,345)PCI = 經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)30天 30天開放治療4 周術(shù)前治療0.150.100.05010 40100200300400累積事件率31% RRRP = 0.002n = 2,658隨 訪 天 數(shù)aba = 從隨機(jī)分組至 PCI 的時間中位數(shù) (10 天)b = PCI 時間中位數(shù)后 30 天至 1

10、2 個月 包括阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)治療 氯吡格雷+標(biāo)準(zhǔn)治療12.6%8.8%12.65.14.43.93.12.93.68.802468101214OverallBefore PCIPCI to 30 d30 d to 1 yCV death or MI (%)PlaceboClopidogrelRRR 31% 32% 34% 21%* P = 0.0021 年A組B組n = 2,116 患者PCI28天安慰劑負(fù)荷 +ASA 325 mg安慰劑 + ASA 81325 mg氯吡格雷 75 mg + ASA 81325 mgPCI 前324 小時氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg+ ASA 325 mg氯吡格

11、雷 75 mg+ ASA 325 mg氯吡格雷 75 mg+ ASA 325 mg氯吡格雷*對照組*#隨機(jī)化后的月數(shù)369128.5%11.5%* On top of standard therapy including ASA# All patients received clopidogrel post PCI up to day 28051015 見效早 受益 隨著時間增加接受良好治療的病人 RRR27 % P = 0.02心梗中風(fēng)或死亡（%）38.6 % RRRP = 0.05* From PCI to 28 days, on top of standard therapy inclu

12、ding ASA (325mg from randomization to Day 28) PT = PretreatmentUTVR: Urgent Target Vessel Revascularization隨機(jī)化后天數(shù)07142128PT- 氯吡格雷 200 mg 100 mg安慰劑*氯吡格雷* 在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上 (包括阿司匹林)氯吡格雷*對照組*#隨機(jī)化后的月數(shù)369128.5%11.5%* On top of standard therapy including ASA# All patients received clopidogrel post PCI up to day 2

13、8051015 見效早 受益 隨著時間增加接受良好治療的病人 RRR27 % P = 0.02心梗中風(fēng)或死亡（%）38.6 % RRRP = 0.05* From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT = PretreatmentUTVR: Urgent Target Vessel Revascularization隨機(jī)化后天數(shù)07142128PT- 氯吡格雷 6 h死亡心梗 UTVR(%)No- PT 氯吡格雷*5.8%8.3%28 天結(jié)

14、果7.9%PT- 氯吡格雷 624 h12345678910v分子量大，與細(xì)胞外基質(zhì)、血漿蛋白和細(xì)胞表面受體結(jié)合，通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，劑量反應(yīng)曲線為非線性，導(dǎo)致： 低劑量皮下注射無效 生物利用度差（10 % 90%） 半衰期短（30150 min） 抗凝效果無法預(yù)測 需要 APTT 監(jiān)測 干擾血小板功能，導(dǎo)致血小板減少癥 容易被天然滅活劑 PF4 滅活 導(dǎo)致骨質(zhì)疏松v療效反跳，停藥后缺血事件增加死亡、心肌梗死或再發(fā)心絞痛18.1 %024681012141618204812169014 d6 d20.0% d17.8%普通肝素26.2%22.2 %22.3%v 設(shè)計嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗 FRAX.I.S.FRAX.I.S. 試驗和 FRICFRIC 試 驗證實： 在阿司匹林的基礎(chǔ)上，低分子肝素及普通肝素的效果與安全性相當(dāng)