1、概念 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是指多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺內(nèi)外各種不同病因而引起急性肺損傷，肺毛細(xì)血管炎，肺毛細(xì)血管通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。雖其病因各異，但有其共同的生理學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)特征。 為彌漫性肺毛細(xì)血管、肺泡上皮損傷，肺微血管通透性增加的間質(zhì)性肺水腫、透明膜形成和肺泡萎陷，造成通氣與血流比例失調(diào)，肺內(nèi)右至左的分流量增多和呼吸功的增加，胸部X線呈現(xiàn)彌漫性浸潤(rùn)陰影。臨床表現(xiàn)為急性進(jìn)行性呼吸衰竭，難治性低氧血癥。ARDS發(fā)病是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，是急性肺損傷(acute

2、 lung injury,ALI)發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。ALI是ARDS的早期階段，致病因子通過(guò)直接損傷或通過(guò)機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程中細(xì)胞和相應(yīng)介質(zhì)間接損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮，形成急性肺損傷，逐漸發(fā)展為典型的ARDS。應(yīng)在急性肺損傷階段進(jìn)行早期治療，提高療效。按不同發(fā)展階段對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，有利于判斷臨床療效。ARDS起病急驟，用常規(guī)給氧治療無(wú)效，癥狀一旦出現(xiàn)，進(jìn)展迅速，診治若不及時(shí)得當(dāng)，其病死率高達(dá)50%以上。 隨著對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等疾病的搶救技術(shù)水平的提高，不少患者不直接死于原發(fā)病，從而使ARDS的發(fā)生率增加。第一節(jié) 病 因 目前ARDS的真正病因尚不清楚。與ARDS相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括

3、：一、各種類(lèi)型的嚴(yán)重休克，包括出血性、心源性、過(guò)敏性、中毒性休克等，以中毒性休克較常見(jiàn)。二、嚴(yán)重感染，包括肺內(nèi)、外的細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲(chóng)等感染，如敗血癥、肺炎等。三、嚴(yán)重創(chuàng)傷，如多發(fā)性創(chuàng)傷、雙肺挫傷、廣泛性肺損傷為常見(jiàn)病因。 有些頭部創(chuàng)傷可因中樞性交感神經(jīng)傳出障礙，導(dǎo)致高阻抗血管系統(tǒng)的血液流向低阻抗血管床，使肺動(dòng)脈壓升高和血容量增多，肺毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生近似溺水的ARDS，并使肺表面活性物質(zhì)被沖洗出或被破壞，使肺泡的通透性直接受到損害，從而發(fā)生ARDS。四、吸入有毒氣體，如吸入高濃度氧、NO2、NH3、C12、SO2、光氣醛類(lèi)、煙霧、氮氧化合物、有機(jī)氟及鎘等均可導(dǎo)致ARDS。五、誤吸，

4、如反流誤吸胃內(nèi)容物，誤吸淡水、海水、糖水等，約 13發(fā)生ARDS。六、藥物過(guò)量，如應(yīng)用過(guò)量的巴比妥類(lèi)、水楊酸、雙氫克尿噻、秋水仙堿、利妥特靈、阿糖胞苷、海洛因、美沙酮、丙氧酚、硫酸鎂、間羥舒端寧、酚丙寧、鏈激酶、熒光素等。七、代謝紊亂，如肝功能衰竭、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒及急性胰腺炎。八、血液系統(tǒng)疾病，如大量輸血、體外循環(huán)、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。九、其他 子癇早期，隱球菌血癥，顱內(nèi)壓增高，淋巴瘤，空氣或羊水栓塞，腸梗阻，體外循環(huán)，吸入毒物，肺挫傷，長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧，吸入刺激性氣體及骨折時(shí)脂肪栓塞，心肺復(fù)蘇時(shí)大量輸液等。 第二節(jié) 發(fā) 病 機(jī) 制 目前ARDS的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，在其發(fā)病過(guò)

5、程中，ARDS常與多種致病因素有關(guān)，錯(cuò)綜復(fù)雜，互為影響。相關(guān)的致病因素可直接造成肺損傷，吸入的有害氣體或酸性胃內(nèi)容物直接損害肺泡和毛細(xì)血管，使血管通透性增加；高濃度氧、光氣、氮氧化合物、細(xì)菌內(nèi)毒素及游離脂肪酸等，可直接損傷肺泡型細(xì)胞；嚴(yán)重肺挫傷可使肺泡和肺臟小血管破裂，肺間質(zhì)和肺內(nèi)出血；長(zhǎng)骨骨折，脂肪栓塞于肺毛細(xì)血管，被肺脂肪蛋白酶轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸，可破壞血管內(nèi)膜，滅活肺表面活性物質(zhì)。炎癥細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)和細(xì)胞因子的也發(fā)揮了重要作用。當(dāng)機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、感染、組織壞死和組織缺血灌注時(shí)，被激活的效應(yīng)細(xì)胞如多核白細(xì)胞和血小板等一經(jīng)啟動(dòng)，便失去控制，對(duì)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)呈失控性釋放， 引發(fā)全身炎癥反應(yīng)

6、綜合征（SIRS）繼而并發(fā)多器官功能障礙（MOD），ARDS即是多器官功能障礙在肺部的具體體現(xiàn)。巨噬細(xì)胞（M）為多功能細(xì)胞，主要來(lái)自骨髓內(nèi)單核細(xì)胞，在機(jī)體的防御中起重要作用。多種炎癥介質(zhì)與M作用，損傷肺泡毛細(xì)血管膜，使其通透性增加，發(fā)生滲透性肺水腫。ARDS的發(fā)生和發(fā)展，與繁多的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的綜合作用密切相關(guān)。聚集在肺內(nèi)的中性粒細(xì)胞在多種介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用下，產(chǎn)生“呼吸爆發(fā)”，釋放多種造成肺損傷的物質(zhì)如蛋白酶、超氧化物和細(xì)胞因子等。巨噬細(xì)胞可通過(guò)釋放細(xì)胞趨化因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞滲出和聚集。肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷除了增加毛細(xì)血管通透性以外還發(fā)生水電解質(zhì)的運(yùn)輸障礙從而導(dǎo)致肺水腫。許多介質(zhì)和細(xì)胞

7、因子參與了ARDS發(fā)病過(guò)程，包括腫瘤壞死因子（TNF-）、白細(xì)胞介素-1 （IL-1）、白細(xì)胞介素-8 （IL-8）、血小板活化因子（PAF）、超氧化物、補(bǔ)體、粘附分子等。另外，在內(nèi)毒素（脂多糖）誘發(fā)的ARDS中，血中脂多糖結(jié)合蛋白與內(nèi)毒素結(jié)合的復(fù)合物可能是促發(fā)多種細(xì)胞因子釋放的啟動(dòng)環(huán)節(jié)。 此外，基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)和活性明顯增加，加速了肺損傷及損傷后重構(gòu)。最終導(dǎo)致肺泡上皮損傷，肺水腫，微肺不張，肺毛細(xì)血管損傷，肺毛細(xì)血管通透性增加，微血栓形成，肺微栓塞使合成肺表面活性物質(zhì)（PS）的前體物質(zhì)和能量供應(yīng)不足，合成PS減少，大量血漿成分滲入肺泡腔，可使PS乳化，形成不溶性鈣皂而失去活性，多種血漿蛋

8、白可抑制PS功能，大量炎癥細(xì)胞釋放糖脂抑制PS功能，彈性蛋白酶與磷脂酶A2破壞PS，故PS明顯減少，且失去活性，致使肺泡陷閉、大量血漿滲入肺泡內(nèi)，出現(xiàn)肺泡水腫和透明膜形成，引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。 近年來(lái)肺泡型細(xì)胞（AT2）在ALI和ARDS中的作用頗受重視。AT2是肺泡上皮的干細(xì)胞，作用非常復(fù)雜，它除了具有人們熟知的分泌肺表面活性物質(zhì)（PS）、增殖、分化等功能外，研究發(fā)現(xiàn)AT2可以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)肺泡內(nèi)液體。ARDS發(fā)病過(guò)程中，除有炎性因子的釋放增加外，還有明顯的抑炎因子如IL-4、IL-10、IL-13等的不足。 第三節(jié) 病 理 各種病因引起的ARDS病理形態(tài)學(xué)改變基本相同。主要

9、病理改變是肺廣泛性充血、水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過(guò)程可分成三個(gè)階段：滲出期、增生期和纖維化期。三個(gè)階段常重疊存在。大體上，ARDS的肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見(jiàn)水腫、出血，重量明顯增加，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱(chēng)。外觀肺充血水腫、表面有大小不等散在的暗紅色斑片和片狀出血點(diǎn)。從分散瘀斑、充血性肺不張、暗紅色到灰色肝樣變。胸腔可出現(xiàn)積液或積血，肺切面可擠壓出大量水腫液體。 鏡下可見(jiàn)肺微血管充血、出血、微血栓，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有蛋白質(zhì)水腫液及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。有毒氣體吸入后，首先為肺泡上皮細(xì)胞損傷。血源引起者（如敗血癥）則首先損傷肺毛細(xì)血管上皮細(xì)胞。肺損傷的病理學(xué)變化分為三個(gè)階段：一、早期浸潤(rùn)期

10、 肺組織學(xué)表現(xiàn)間質(zhì)水腫、充血、紅細(xì)胞和白細(xì)胞在組織間質(zhì)浸潤(rùn)、多核白細(xì)胞和血小板聚集、微血栓形成。電鏡顯示型上皮細(xì)胞損傷較型上皮細(xì)胞早，型上皮細(xì)胞化生代替型上皮細(xì)胞。主要在氣體交換最薄的肺泡壁部位首先發(fā)生壞死，可見(jiàn)透明膜形成，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、胞漿基質(zhì)電子密度降低、飲泡增大、大小不等。 二、增殖期 型上皮細(xì)胞迅速增殖，肺泡上皮變厚，白細(xì)胞浸潤(rùn)，成纖維細(xì)胞水腫使間質(zhì)腫脹、毛細(xì)血管數(shù)目減少。三、纖維化期 肺泡間隔呈進(jìn)行性彌漫性肺纖維化，透明膜可轉(zhuǎn)化為纖維組織。 第四節(jié) 病 理 生 理 由于廣泛肺損傷，肺微循環(huán)障礙引起：一、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加；二、型肺泡上皮細(xì)胞受損，引起肺間質(zhì)和肺

11、泡水腫、充血、肺表面活性物質(zhì)減少。二者共同導(dǎo)致肺水腫和肺泡萎陷，透明膜形成，氧彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)，微肺不張，肺間質(zhì)負(fù)壓減小，導(dǎo)致小氣道陷閉、肺泡萎縮不張、肺順應(yīng)性降低、功能殘氣減少，從而使通氣與血流比例失調(diào)、肺內(nèi)右至左的血流量增加和彌散障礙，造成換氣功能?chē)?yán)重?fù)p害的低氧血癥，刺激頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體化學(xué)感受器可反射刺激呼吸中樞，還因肺間質(zhì)組織中的肺毛細(xì)血管旁感受器興奮，引起呼吸加快，產(chǎn)生過(guò)度通氣，呼吸肌 需 要 更 大 的 吸 氣 壓 ， 致 呼 吸 功 增 加 ， 出 現(xiàn) 呼 吸 窘 迫 。 ARDS晚期，由于病情嚴(yán)重，沉重的機(jī)械負(fù)荷使呼吸肌疲勞衰竭，發(fā)生通氣不足，缺氧更為嚴(yán)重，大量組織

12、缺氧代謝產(chǎn)物乳酸等進(jìn)人血液循環(huán)，產(chǎn)生代謝性酸中毒，伴有二氧化碳潴留，則形成混合性酸中毒。 第五節(jié) 臨 床 表 現(xiàn) 一、原發(fā)病的表現(xiàn) 當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者僅有原發(fā)病表現(xiàn)，而無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀。如各種類(lèi)型的嚴(yán)重休克，包括出血性、心源性、過(guò)敏性、中毒性休克等，嚴(yán)重?cái)⊙Y、肺炎和嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷、雙肺挫傷、肝功能衰竭、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、急性胰腺炎等疾病的相應(yīng)癥狀和體征。 二、呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn) 突發(fā)性進(jìn)行性呼吸困難、呼吸次數(shù)進(jìn)行性加快，加深，用力，呼吸頻率大于30次min，危重者 60次min，缺氧癥狀明顯，患者煩躁不安、心率增快、明顯發(fā)紺。由于明顯低氧血癥，引起過(guò)度通氣，導(dǎo)致呼吸堿中毒

13、。缺氧癥狀用一般氧療難以改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。伴有肺部感染時(shí)，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、胸膜反應(yīng)及少量胸腔積液。早期可無(wú)肺部體征，后期可聞及哮鳴音、水泡音或管狀呼吸音。病情繼續(xù)惡化，呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足、二氧化碳潴留，產(chǎn)生混合性酸中毒，患者出現(xiàn)極度呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺、伴有神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、譫妄、昏迷等。最終發(fā)生循環(huán)障礙、腎功能不全、心臟停搏。 第六節(jié) 輔 助 檢 查 一、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG） 典型的改變?yōu)镻aO2 降低，PaCO2 降低，pH升高。（一）PaO2呈進(jìn)行性下降，當(dāng)吸入氧濃度達(dá) 60時(shí)， PaO2 8.0kPa（60mmHg）；（二）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P（A-a）O2

14、）增大，其正常參考值：P（A-a）O2 2 kPa（15mmHg）。 （三）氧 合 指 數(shù) （ P a O2 F i O2） 2 6 . 7 k P a（200mmHg）；（四）發(fā)病早期 PaCO2常減低，晚期PaCO2升高。目前以氧合指數(shù)最為常用。氧合指數(shù)降低是 ARDS診斷的必要條件。正常值為400-500 mmHg。急性肺損傷時(shí)300 mmHg，ARDS時(shí)200mmHg。 二、 胸部X線檢查 肺部的X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚，早期可無(wú)異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。發(fā)病1224h后，雙肺可見(jiàn)斑片狀陰影、邊緣模糊。隨著病情進(jìn)展，融合為大片狀實(shí)變影像，其中可見(jiàn)支氣管充氣征。

15、疾病后期，X線表現(xiàn)為雙肺彌漫性陰影，呈白肺改變、或有小膿腫影，有時(shí)伴氣胸或縱隔氣腫。應(yīng)用高分辨CT檢查，可早期發(fā)現(xiàn)淡的肺野濃度增加、點(diǎn)狀影、不規(guī)則血管影等。后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。病情的嚴(yán)重程度與肺部X線所見(jiàn)不平行為其重要特征之一。 三、肺功能檢查 動(dòng)態(tài)測(cè)定肺容量和肺活量、殘氣、功能殘氣，隨病情加重均減少，死腔通氣量比例（VD/VT）增加，肺順應(yīng)性降低。 四、放射性核素檢查 以放射性核素標(biāo)記，計(jì)算血 漿 蛋 白 積 聚 指 數(shù) ， A R D S 患 者 明 顯 增 高 （ 達(dá)1.510-3min），對(duì)早期診斷有意義。 五、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 通常僅用于與左心衰竭鑒別有困難時(shí)。通過(guò)置入四腔漂

16、浮導(dǎo)管，測(cè)定并計(jì)算出平均肺動(dòng)脈壓增高2.67kPa，肺動(dòng)脈壓與肺毛細(xì)血管楔嵌壓差（PAPPCWP）增加0.67kPa。 六、支氣管肺泡灌洗液檢查 肺表面活性物質(zhì)明顯降低、花生四烯酸代謝產(chǎn)物如白三烯B4、C4及PAF等增高。 第七節(jié) 診 斷 首先依據(jù)以往無(wú)心肺疾患史，具有引起ARDS的原發(fā)疾病，如創(chuàng)傷、休克、肺內(nèi)肺外嚴(yán)重感染、誤吸、栓塞、大量輸入庫(kù)存血、DIC、肺挫傷和急性重癥胰腺炎等，呈急性起病。經(jīng)過(guò)一段潛伏期（約5小時(shí)至 7天）后，出現(xiàn)急性進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸加快，安靜平臥下呼吸頻率30次min ，明顯缺氧的表現(xiàn)，常用的給氧方法不能緩解。低氧血癥PaO2 8.0kPa（60mmHg），鼻導(dǎo)管

17、給氧不能使PaO2糾正至10.7 kPa （80mmHg）以上，PaO2FiO2 26.7kPa（200mmHg）。胸部X線征象為雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變。 肺動(dòng)脈楔壓（ PAWP）2.4kPa（18mmHg）或臨床排除左心衰竭。X線胸片所見(jiàn)符合ARDS的改變；動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示明顯的低氧血癥（吸空氣時(shí)，PaO260 mmHg)和氧合功能異常，但無(wú)低通氣量的表現(xiàn)（通常PaCO2 35mmHg)。一般以氧合指數(shù)作為氧合功能異常評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)， 300mmHg 時(shí)診斷為ALI； 200mmHg時(shí)診斷為ARDS。建立診斷時(shí)，除依據(jù)上述表現(xiàn)外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病的演變過(guò)程；ARD

18、S應(yīng)為急性起病和持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。有些疾病，如肺間質(zhì)纖維化，完全符合上述表現(xiàn)，但呈慢性經(jīng)過(guò)；另外一些疾病，如大氣道的痰液阻塞，亦可引起上述表現(xiàn)，一旦清除痰液后，上述表現(xiàn)迅速改善。上述ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并非特異性的，建立診斷時(shí)必須與以下疾病相鑒別。 第八節(jié) 鑒 別 診 斷 一、心源性肺水腫 發(fā)病較急、發(fā)紺較ARDS輕、不能平臥、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)咯稀血水樣痰，兩肺廣泛哮鳴音及濕羅音，呈混合性呼吸困難。而ARDS發(fā)病進(jìn)程相對(duì)緩慢、發(fā)紺明顯、缺氧嚴(yán)重，但較安靜，可以平臥，呈急性進(jìn)行性吸氣型呼吸困難，咯血痰及稀血水樣痰，可有管狀呼吸音，濕羅音相對(duì)較少；心源性肺水腫經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧治療后可

19、明顯較迅速改善癥狀，而ARDS治療即刻療效不明顯；心源性肺水腫X線表現(xiàn)為肺小葉間隔水腫增寬，形成小葉間隔線，即KerleryB線和A線，而ARDS患者胸部X線早期無(wú)改變，中晚期呈斑片狀陰影并融合，晚期呈“白肺”改變，可見(jiàn)支氣管充氣征；ARDS呈進(jìn)行性低氧血癥，難以糾正，而心源性肺水腫者低氧血癥較輕，一般氧療后即可糾正。心源性肺水腫患者PAWP2.6kPa（20mmHg），與ARDS可資鑒別。 與心源性肺水腫鑒別時(shí)，應(yīng)注意心源性肺水腫者臥位時(shí)呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺濕羅音多在肺底部，對(duì)強(qiáng)心、利尿劑等治療效果較好；鑒別有困難時(shí)，可通過(guò)測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓；作出判斷。 二、其他非心源性肺水腫

20、 大量快速輸液或胸腔抽液速度過(guò)快均可引起肺水腫，但均有相應(yīng)的病史及體征，血?dú)夥治鲆话銦o(wú)進(jìn)行性低氧血癥，一般氧療癥狀可明顯改善。 三、氣胸 主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難，尤其是張力性氣胸更為突出，但及時(shí)行胸部X線檢查，即可作出診斷。若為嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致氣胸，要注意血?dú)庾兓鐰RDS的發(fā)生。 四、特發(fā)性肺纖維化 晚期特發(fā)性肺纖維化病人肺心功能衰竭時(shí)應(yīng)與ARDS鑒別。特發(fā)性肺纖維化為原因未明的肺間質(zhì)性疾病，起病隱襲，呼吸困難進(jìn)行性加重、干咳、肺底可聽(tīng)見(jiàn)吸氣期Velcro羅音，出現(xiàn)杵狀指等臨床表現(xiàn)。胸部X線檢查有肺間質(zhì)病變影，以限制性通氣功能障礙為主的肺功能改變可供鑒別。 第九節(jié) 治 療 一、祛除病因，

21、積極治療基礎(chǔ)疾病 基礎(chǔ)疾病是ARDS發(fā)生和發(fā)展最重要的病因，ARDS常繼發(fā)于各種急性原發(fā)病，及時(shí)有效地祛除原發(fā)病、阻斷致病環(huán)節(jié)是防治ARDS的根本性策略，尤其糾正休克、抗生素治療嚴(yán)重感染，包括肺外（如膽囊炎等引起的敗血癥）和肺內(nèi)（如肺部嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌感染）的感染以及羊水栓塞作子宮切除，骨折的固定等尤為重要。對(duì)一些可引起感染性休克的原發(fā)病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 ， 對(duì) 于 控 制 A R D S 病 情 有 一 定 幫 助 ； 此 外 ，ARDS患者常處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，故即使在恢復(fù)期亦要持續(xù)供應(yīng)能量較長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于急性患者，一般每日供應(yīng)能量125.4167

22、.kjkg（3040kcalkg）。 二、氧療 糾正缺O(jiān)2是刻不容緩的重要措施，一般需用高濃度給氧，才能使PaO2 60 mmHg或 Sa O2 90。輕癥者可用面罩給氧，但多數(shù)患者需用機(jī)械通氣給氧。機(jī)械通氣時(shí)給氧濃度恒定，且能與PEEP或CPAP同時(shí)應(yīng)用。 三、機(jī)械通氣 盡管ARDS機(jī)械通氣的指征尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。早期輕癥患者可試用無(wú)創(chuàng)性鼻（面）罩機(jī)械通氣，但多數(shù)需要?dú)夤懿骞芑蚯虚_(kāi)作機(jī)械通氣。機(jī)械通氣能減輕呼吸作功，使呼吸窘迫改善。然而，對(duì)于 ARDS患者來(lái)講，最重要的是應(yīng)用 PEEP或 CPAP，使呼氣末肺容量增加，閉陷了的小氣道和肺泡再

23、開(kāi)放；肺泡內(nèi)的正壓亦可減輕肺泡水腫的形成或進(jìn)一步惡化。從而改善彌散功能和通氣/血流比例，減小肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。但PEEP或CPAP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排血量。通常當(dāng)P E E P 水 平 5 c m H2O 時(shí) ， 對(duì) 回 心 血 量 影 響 不 明 顯 ， 10cmH2O時(shí)則比較明顯。 所以在應(yīng)用PEEP時(shí)，應(yīng)注意：（一）對(duì)血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足；但又不能過(guò)量，否則會(huì)加重肺水腫；（二）從低水平開(kāi)始，先用35cmH2O逐漸增加至合適的水平。常用的PEEP水平為515cmH2O。 在ARDS中機(jī)械通氣的模式并沒(méi)有統(tǒng)一

24、標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)去常用定容型同步輔助通氣，近年較多應(yīng)用定壓型通氣模式，加壓力支持或壓力控制等。有學(xué)者認(rèn)為定壓型可減少氣壓傷（如自發(fā)性氣胸）的發(fā)生率。近年的研究結(jié)果顯示，采用肺保護(hù)性通氣策略，可明顯降低氣壓傷的發(fā)生率。肺保護(hù)性通氣策略的要點(diǎn)包括：（一）應(yīng)用合適的PEEP水平，避免呼氣末肺泡及小氣道閉陷；（二）用較低的潮氣量，限制吸氣末氣道峰壓在40cmH2O水平以下；（三）允許 PaCO2高于正常水平。 其他有可能改善肺氧合功能的通氣模式還有：（一）雙水平氣道內(nèi)正壓：即高低兩個(gè)水平的PEEP壓力按吸氣與呼氣的節(jié)律交替；（二）反比通氣：即吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間，較長(zhǎng)時(shí)間吸氣使肺維持在相對(duì)高壓力和高容量狀態(tài)；（三

25、）俯臥位通氣：通過(guò)體位的改變，改善重力依賴(lài)性區(qū)域肺的通氣血流比例，從而改善氧合功能。 四、控制液體量、保持體液平衡、維持膠體滲透壓 有效血容量不足時(shí)，會(huì)加重低血壓和休克，但過(guò)多的液體又會(huì)加重肺水腫。創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血。用庫(kù)存1周以上的血時(shí)，應(yīng)加用微過(guò)濾器，以免微栓塞而加重ARDS。在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負(fù)平衡（每天一500ml左右）；可使用強(qiáng)效利尿劑促進(jìn)水腫的消退。關(guān)于膠體液補(bǔ)充的問(wèn)題，由于毛細(xì)血管通透性增加時(shí)，膠體可滲至肺間質(zhì)，所以在ARDS的早期，除非有低蛋白血癥，否則不宜輸膠體液。每日輸入液體量以不超過(guò)15002 000ml為宜，為加速水腫液排出，應(yīng)反復(fù)利尿，可予速

26、尿每日4060mg靜脈推注或點(diǎn)滴。 早期一般不用白蛋白、血漿等，因ARDS時(shí)，肺毛細(xì)血管因損傷而通透性增加，膠體可滲至間質(zhì)，加重肺水腫。若有血容量不足、血清蛋白濃度低、應(yīng)補(bǔ)充膠體溶液，如全血、白蛋白或血漿等。 五、肺泡表面活性物質(zhì)（PS）外源性PS治療新生兒呼吸窘迫綜合征已取得較好療效，用于成人ARDS療效不一，有一定不良反應(yīng)，鑒于PS價(jià)格昂貴，目前臨床廣泛應(yīng)用有一定困難。 六、支持治療 ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)注意予以強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持治療。 第十節(jié) 預(yù) 防 對(duì)敗血癥、肺挫傷、多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折、誤吸、大量輸血（尤其是6h內(nèi)輸入超過(guò)10U的血）、低血壓持續(xù)2h以上等高危人群，均應(yīng)嚴(yán)密觀察，定

27、期作PaO2監(jiān)測(cè)；治療休克時(shí)，應(yīng)避免輸液超荷；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理和及時(shí)有效地控制感染；大量輸血時(shí)，采用微孔過(guò)濾器 ； 避 免 長(zhǎng) 時(shí) 期 吸 入 高 濃 度 氧 （ F i O205），防止氧中毒。可疑ARDS征象出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)送人ICU以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和早期應(yīng)用鼻或口鼻面罩呼氣未正壓通氣，預(yù)防病情發(fā)展和重要臟器損傷。 第十一節(jié) 預(yù) 后 ARDS的死亡率在 50左右，常死于基礎(chǔ)疾病、多器官功能衰竭和頑固性低氧血癥。能康復(fù)者部分能完全恢復(fù)，部分留下肺纖維化，但多不影響生活質(zhì)量。ARDS的預(yù)后除與搶救措施是否得當(dāng)有關(guān)外，常與患者原發(fā)病及其嚴(yán)重程度有關(guān)，與并發(fā)癥以及對(duì)癥治療的反應(yīng)有關(guān)。如嚴(yán)重感染所致的敗血癥得不

28、到控制，則預(yù)后極差。骨髓移植并發(fā)ARDS的病死率幾乎100；若并發(fā)多臟器功能衰竭，則受累器官的數(shù)目和速度嚴(yán)重影響預(yù)后；如3個(gè)臟器功能衰竭持續(xù)1周以上，病死率可高達(dá)98；還有患者經(jīng)積極治療后，持續(xù)肺血管阻力增加，亦預(yù)示預(yù)后不良；脂肪栓塞引起的ARDS經(jīng)積極處理、機(jī)械通氣治療可獲得90存活；刺激性氣體所致的急性肺水腫和ARDS，一般脫離現(xiàn)場(chǎng)、治療及時(shí)，亦將取得較好的療效。另ARDS患者經(jīng)PEEP10cmH2O治療后，PaO2較明顯上升，預(yù)后較好。ARDS能迅速得到緩解的病人，大部分能恢復(fù)正常。 此外，基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)和活性明顯增加，加速了肺損傷及損傷后重構(gòu)。最終導(dǎo)致肺泡上皮損傷，肺水腫，微肺不

29、張，肺毛細(xì)血管損傷，肺毛細(xì)血管通透性增加，微血栓形成，肺微栓塞使合成肺表面活性物質(zhì)（PS）的前體物質(zhì)和能量供應(yīng)不足，合成PS減少，大量血漿成分滲入肺泡腔，可使PS乳化，形成不溶性鈣皂而失去活性，多種血漿蛋白可抑制PS功能，大量炎癥細(xì)胞釋放糖脂抑制PS功能，彈性蛋白酶與磷脂酶A2破壞PS，故PS明顯減少，且失去活性，致使肺泡陷閉、大量血漿滲入肺泡內(nèi)，出現(xiàn)肺泡水腫和透明膜形成，引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。 近年來(lái)肺泡型細(xì)胞（AT2）在ALI和ARDS中的作用頗受重視。AT2是肺泡上皮的干細(xì)胞，作用非常復(fù)雜，它除了具有人們熟知的分泌肺表面活性物質(zhì)（PS）、增殖、分化等功能外，研究發(fā)現(xiàn)A

30、T2可以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)肺泡內(nèi)液體。ARDS發(fā)病過(guò)程中，除有炎性因子的釋放增加外，還有明顯的抑炎因子如IL-4、IL-10、IL-13等的不足。 第四節(jié) 病 理 生 理 由于廣泛肺損傷，肺微循環(huán)障礙引起：一、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加；二、型肺泡上皮細(xì)胞受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血、肺表面活性物質(zhì)減少。二者共同導(dǎo)致肺水腫和肺泡萎陷，透明膜形成，氧彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)，微肺不張，肺間質(zhì)負(fù)壓減小，導(dǎo)致小氣道陷閉、肺泡萎縮不張、肺順應(yīng)性降低、功能殘氣減少，從而使通氣與血流比例失調(diào)、肺內(nèi)右至左的血流量增加和彌散障礙，造成換氣功能?chē)?yán)重?fù)p害的低氧血癥，刺激頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體化學(xué)感受器可反射刺激呼

31、吸中樞，還因肺間質(zhì)組織中的肺毛細(xì)血管旁感受器興奮，引起呼吸加快，產(chǎn)生過(guò)度通氣，呼吸肌 需 要 更 大 的 吸 氣 壓 ， 致 呼 吸 功 增 加 ， 出 現(xiàn) 呼 吸 窘 迫 。 ARDS晚期，由于病情嚴(yán)重，沉重的機(jī)械負(fù)荷使呼吸肌疲勞衰竭，發(fā)生通氣不足，缺氧更為嚴(yán)重，大量組織缺氧代謝產(chǎn)物乳酸等進(jìn)人血液循環(huán)，產(chǎn)生代謝性酸中毒，伴有二氧化碳潴留，則形成混合性酸中毒。 三、肺功能檢查 動(dòng)態(tài)測(cè)定肺容量和肺活量、殘氣、功能殘氣，隨病情加重均減少，死腔通氣量比例（VD/VT）增加，肺順應(yīng)性降低。 四、放射性核素檢查 以放射性核素標(biāo)記，計(jì)算血 漿 蛋 白 積 聚 指 數(shù) ， A R D S 患 者 明 顯 增 高 （ 達(dá)1.510-3min），對(duì)早期診斷有意義。 五、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 通常僅用于與左心衰竭鑒別有困難時(shí)。通過(guò)置入四腔漂浮導(dǎo)管，測(cè)定并計(jì)算出平均肺動(dòng)脈壓增高2.67kPa，肺動(dòng)脈壓與肺毛細(xì)血管楔嵌壓差（PAPPCWP）增加0.67kPa。 六、支氣管肺泡灌洗液檢查 肺表面活性物質(zhì)明顯降低、花生四烯酸代謝產(chǎn)物如白三烯B4、C4及PAF等增高。 肺動(dòng)脈