1、最新資料推薦兒科病史采集和體格檢查、疾病治療原則教案兒科病史采集和體格檢查、疾病治療原則教案第一節兒科病史采集和體格檢查邢臺醫專第二附屬醫院兒科李永強教學目的與要求一、掌握兒科病史采集和體格檢查二、熟悉兒科疾病治療原則。知識要求闡述兒科病史采集和體格檢查的特點；知道兒科用藥原則。能力及素質目標學會兒科病史采集和體格檢查的方法；知道小兒藥量的計算方法。培養學生嚴謹的工作作風，樹立以病人為中心的觀念；表現出對小兒的同情與關愛。第一節兒科病史采集和體格檢查兒科病史采集和體格檢查是診療疾病的重要依據；與成人有所不同。一、兒科病史采集和記錄（一）、詢問方法 1 、把握病史的準確性：家長代訴，認真傾聽，發

2、現價值線索，觀察小兒客觀表現，恐懼就醫表述不確切。2 、注意態度和技巧：取得信任，耐心聽取，尊重隱私，通俗易懂。3 、靈活掌握時機：反復詢問，邊檢查、邊搶救、邊詢問。（二）詢問內容 1般內容正確記錄：姓名，性別，年齡（采用實際年齡，3天記錄小時，3 月記錄天數，3歲記錄月數），種族，父母或撫養人的姓名、職業、年齡、 文化程 度、 家庭住址、聯系方式（如電話），病史敘述者與 病兒的關系，病史的可靠程度。4 .主訴：病史提供者的語言概括：5 1）癥狀、體征，（2）時間。6 .現病史：病歷的主要部分，詳細描述此次患病的情況，包括：圍繞主訴，對 主要癥狀描述；輕重程度；病情發展；診治經 過；起病后全身

3、情況的改變等。 起病的原因或誘因； 主要癥狀：緊扣主訴，仔細詢問，問出癥狀的特征； 有鑒別意義的陰性癥狀， 已經做過的檢查和結果； 治療效果（已經進行治療的病人），詢問用藥的情況：藥物名稱，劑量，給藥方法，時間，治療的效果，有無不良反應等。病后小兒的一般情況：精神狀態；吃奶或食欲情況；大小便；睡眠；其 他系統的癥狀；4 .個人史（1）出生史 胎次、產次、是否足月順產、初生體重、生后情 況(如有無窒息、青紫)等。新生兒可記錄在現病史中。必要時應詳細詢問母親妊娠、分娩時的情況。(2)喂養史了解喂養情況對患有營養性或消化系統疾病小兒尤為重要。母乳喂養：喂哺次數及量；人工喂養：乳品、配制方法；混合喂養

4、：添加輔食的時間、品種及數量，斷奶時間；進食及大、小便情況；年長兒：挑食、偏食及貪吃零食的習慣。(3)生長發育史重點詢問體格及精神神經發育的重要指標，常用的有：體重、身高、前肉、 乳牙萌出；體格發育：抬頭、會笑、獨坐、站立和走路；精神神經發育：叫爸爸、媽媽；學齡兒童還應詢問在校學習成績和行為表現等。(4)預防接種史：是否進行，何時進行，次數及反應。5 、既往史：詳細詢問：既往患過的疾病:患病時間，治療結果。著重了解傳染病史，發熱、高熱驚厥史。藥物或食物過敏史，并詳細記錄，以供治療時參考。年長兒或病程較長的疑難病例，應對各系統進行系統回顧。6 .家族史：遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病患者；患兒接

5、觸的情況。父母是否近親結婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應了解原因和死亡年齡）。必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、 父母的職業家庭經濟情況、居住環境和條件，密切接觸者、父母對患兒的關愛程度和對患兒所患疾病的認識等。7 .傳染病接觸史：疑為傳染性疾病者，應詳細了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關系、該患者的治療經過和轉歸、患兒與該患 者的接觸方式和時間等。了解父母對傳染病的認識和基本知識也有助于診斷。二、體格檢查 （一）檢查方法的特點1 、建立良好的關系：微笑、呼患兒的名字或小名、乳名，用表揚語言鼓勵患兒；消除緊張心理；消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作；觀察患兒的精

6、神狀 態、對外界的反應及智能情況。8 、體位靈活：檢查時應盡量讓患兒與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒的體位。9 、順序靈活（1）容易觀察的部位隨時查：四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結等；（2）安靜時：檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數（3）腹部觸診等易受哭鬧影響的項目，一般在患兒開始接受檢查時進行；（4）對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查，口腔、咽部等，（5）疼痛的部位也應放在最后檢查。10 、愛護小兒：動作輕柔，注意保暖，檢查前洗手，器具無菌消毒。（二）檢查內容 1、一般狀況：小兒的營養發育情況，神志，表情，對周圍事物的反應， 皮膚顏色，體位，行走姿勢，語言能力

7、等。11 . 一般測量（1）體溫腋下測溫法：常用，安全、方便，保持510分鐘，3637c為正常?？谇粶y溫法：準確、方便，保持3分鐘，37c為正常，用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。肛門內測溫法：測溫時間短，準確。36.537.5 C為正常，1歲以內小兒、迷、休克患兒可采用此方法。(2)、呼吸、脈搏：小兒安靜時進行。小兒呼吸：頻率可通過聽診或觀察腹部起律和深淺。小兒脈搏：年長兒選擇較淺的動脈，如模兒檢查股動脈或通過心臟聽診來對比檢測。要注意脈搏的速率、節律、年齡呼吸呼吸：脈搏 新生兒40451:3lt；1 歲30 401:3 1:不合作的兒童以及昏伏，觀察呼吸的節動脈來檢查，幼強弱及緊張度。脈搏

8、120140110 130100 1204 13歲2530 1:447歲2025801001:4814歲182070 901:4(3)血壓不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓：(mmHg) 一 80十(年齡2);舒張壓應該為收縮壓的2 /3。mmHg與kPa的換算為：mmHg測定值7. 5=kPa值。3 .皮膚和皮下組織：自然光線、保暖，皮膚的顏色，有無蒼白、黃染、發絹、潮紅、皮疹、瘀點(斑)、脫屑、色素沉著，毛發有無異常，觸摸皮膚的 彈性、皮下組織及脂肪的厚度，有無水腫及水腫的性質。4 、淋巴結：大小、數目、活動、質地、有無粘連、壓痛，頸部、耳后、枕部、 腹股溝等部位尤其要認真檢查，

9、正常情況下在這些部位可觸及單個質 軟的黃豆大小的淋巴結，活動，無壓痛。5 .頭部：(1) 頭顱：大小、形狀，頭圍；前岡大小及緊張度、有無凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。 面部:有無特殊面容，眼距寬窄，鼻梁高低，注意雙耳位置和形狀等。(3) 眼、耳、鼻 眼：有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對光反射。耳：雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及 外耳牽拉痛；耳鏡檢查鼓膜 情況。鼻：觀察鼻形，注意有無鼻翼扇動、鼻腔分泌物及通氣情況。(4) 口腔：口唇色澤有無蒼白、發絹、干燥、口角糜爛、皰疹?？谇粌阮a黏膜、牙齦、硬腭有無充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡，

10、腮腺開口處有無紅腫及分泌物，牙齒數目及踽齒數，舌質、舌苔顏色。(5) 咽部扁桃體：雙側扁桃體：是否腫大，有無充血、分泌物、膿點、偽膜。咽部：有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。(6) 、頸部：是否抵抗，有無斜頸、短頸或頸蹊等畸形；頸椎活動情況；甲狀腺有無腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動情況，有無頸肌張力增高或弛緩等。(7) .胸部 (1) 胸廓：佝僂病體征：雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、肋緣外翻，胸廓兩 側是 否對稱，心前區有無隆起，有無桶狀胸，肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。(2)肺視診：呼吸頻率和節律，呼吸深淺改變，呼吸困難，吸氣性呼吸困難：三凹 征，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下在

11、吸氣時向內凹陷；呼氣性呼吸困難：呼氣延長。觸診：在年幼兒可利用啼哭或說話時進行。叩診：比成人清，用力輕聽診：正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音，應注意聽腋下、肩胛間區及肩胛下區無異常，因肺炎時這些部位較易聽到濕性啰音。聽診時盡量保持小兒安靜，小兒啼哭后深吸氣時容易聞及細濕啰音。（3）心臟視診:心前區是否隆起，心尖搏動強弱和搏動范圍，正常小兒心尖搏動范圍在23cm2之內，觸診：主要檢查心尖搏動的位置及有無震顫，并應注意出現的部位和性質（收縮期、舒張期或連續性）。叩診：叩診心界可估計心臟大小、形狀及在胸腔的位置聽診：小兒心臟聽診應在安靜環境中進行，小兒時期肺動脈瓣區第二心音主動脈瓣區第二心

12、音響（P2gt;A2） 8 .腹部 視診：腸型或腸蠕動波，新生兒應注意臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診：有無壓痛，觀察小兒表情反應，肝臟正常嬰幼兒可在肋緣下12cm處 捫及，柔 軟無壓痛；67歲后不應在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。叩診：可采用直接叩診或間接叩診法，聽診：腸鳴音：亢進、減弱消失，血管雜音：應注意雜音的性質、強弱及部位。9 .脊柱和四肢：畸形、軀干與四肢的比例；佝僂病體征:o形或X形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側彎等；手、足指（趾）有無杵狀指、多指（趾）畸形等。10 .會陰、肛門和外生殖器：畸形（如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形）， 肛裂；女孩 有無陰道分泌物、畸形；男

13、孩有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液， 腹股溝疝等。11 .神經系統（1）一般檢查：神志、精神狀態、面部表情、反應靈敏度、動作語言能力、有無 異常行為等。（2） 神經反射：新生兒期特有的反射：吸吮、擁抱、握持反射；神經反射有其年齡特點：新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或能引出，跟腱反射亢進，并可出現踝陣攣；2歲以下的小兒Babinski征可呈陽性，一側陽性，另一側陰性則 有臨床意義。（3） 腦膜刺激征：頸部有抵抗，Kernig征陽性，Brudzinski征陽性，小嬰兒 Kernig征和Brudzinski 征也可陽性。解釋檢查結果的意義時要根據病情、結合年齡特點全面考慮 第三節 兒科疾病

14、治療原則一、兒科護理 1 、細致的臨床觀察：表現不典型，起病急，發展快 2 、科學的病室管理：合理安排病房，整潔、安靜、新生兒室溫為 22c24C,嬰幼兒 20c22C,兒童18c20C,規律生活 定時睡眠、休息，進餐。3 、預防醫源性傷害 （1） 防止交叉感染 （2） 防止醫 源性感染 （3） 加強安全管理二、飲食治療 1 、一般飲食：流質：高熱、吞咽困難、鼻飼半流質：急性感染、體弱 軟食：疾病恢復期 2 、特殊飲食（1）特殊乳類稀釋乳:供新生兒早產兒食用；脫脂奶：供腹瀉時或消化功能差者短期食用；酸奶：供腹瀉及消化力弱的病兒食用；豆奶：適用于乳糖吸收不良和牛乳過敏的小兒；無乳糖奶粉：長期腹瀉

15、、有乳糖不耐受的嬰兒；低苯丙氨酸奶粉：用于確診為苯丙酮尿癥的嬰兒。（2）、少渣飲食：適用于胃腸感染、腸炎病兒。（3）、無鹽及少鹽飲食：無鹽飲食每日食物中含鹽量在 3g以下。少鹽飲食則每天額外供給lg氯化納，心力衰竭和肝、腎疾病導致水腫患兒食用。(4)、高蛋白膳食:在一日三餐中添加富含蛋白質的食物，適用于營養不良、消耗性 疾病患兒。(5)、低蛋白飲食：減少蛋白質含量，以碳水化合物補充熱量，尿毒癥、肝昏迷和急 性腎炎少尿期患兒。(6)、低脂肪飲食：不用或禁用油脂、肥肉等，適用于肝病患兒。(7)、低熱能飲食：普通飲食中減少脂肪和碳水化合物的含量，保證蛋白質和維生素 的需要量，供單純性肥胖癥的小兒。3

16、、胃腸外營養：用靜脈營養液提供各種營養，營養液由氨基酸、葡萄糖、脂肪乳 劑、電解質、多種維生素和微量元素組成，通過周圍小靜脈或中心靜 脈24小時均勻輸入，輸入量每日不超過 135ml/kg。三、藥物治療治療疾病的一個重要手段，藥物的過敏反應、副作用和毒性作用常對機體產生不良影響。掌握小兒藥物治療的特點、藥物性能、作用機制、毒副作用、適 應證和禁忌證，慎重、確切選擇藥物。精確的劑量計算和用藥方法。(一)、小兒藥物治療的特點1 、藥物作用和耐受性存在差異:巴比妥類、嗎啡、四環素在幼兒腦濃度明顯高于年長兒。嗎啡對新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高于年長兒，麻黃素升壓 作用在未成熟兒低。2 、肝腎功能不足

17、肝臟解毒功能不足，特別是新生兒和早產兒，肝臟系統發育不成熟，對某些藥物的代謝延長，藥物的半衰 期延長，增加了藥物的血濃度和毒性作用。腎臟排泄功能不足，新生兒、特別是未成熟兒的腎功能尚不 成熟，藥物及其分解產物在體內滯留的時間延長， 增加了藥物的毒副 作用。3 、小兒疾病多變，選擇藥物須慎重確切，更要求劑量恰當，要掌握小兒藥物治療的特點、藥物性能、作用機制、毒副作用、適應 證和禁忌證，以及精確的劑量計算和用藥方法。（二）藥物選擇：主要依據是小兒年齡、病種和病情，同時要考慮小兒對藥物 的特殊反應和藥物的遠期影響。1 、合理使用抗生素既往用藥情況，有無過敏史，嚴格掌握用藥指征，重視毒副作用，聯合應用

18、時，種類不宜過多，抗生素 一般4872小時才生效，不宜更換太勤，也勿給藥時間過長。2 、腎上腺皮質激素短療程用于嚴重感染、過敏性疾病,長療程用于腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病，哮喘、某些皮膚 病提倡局部用藥，休克、腦水腫、嚴重喘憋等搶救時用防止濫用,注意腎上腺皮質激素副作用，不明原因發熱，切忌輕率應用，抑制骨 骼生長，影響水、鹽、蛋白等代謝，可使腎上腺皮質萎縮，突然停藥 引起反跳現象，免疫力降低，水痘禁用激素 3 、退熱藥 用 藥物前應找病因，以免影響診斷，不宜使用成人劑型，3個月內的嬰幼兒應慎用退熱藥，多用物理退熱，可每隔 46小時服藥1次， 療程不宜超過一周，體弱、失水、虛脫患兒不用，反復用應復查血象， 以免粒細胞減少，不聯合使用，按時服，注意劑量。4 、鎮靜止驚藥高熱、煩躁不安、驚厥可用，常用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。注意可掩蓋癥狀。5 、鎮咳止喘藥嬰幼兒一般不用鎮咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出。哮喘病兒提倡局部吸入2受體激動劑類藥物，必要時也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。6 、止瀉藥與瀉藥 對腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口 服補液療法防治脫水和電解質紊亂外， 可用保護腸粘膜藥物，或