1、圍術期凝血功能圍術期凝血功能(gngnng)(gngnng)的保護與病例分享的保護與病例分享 李李 杰杰 副教授副教授/ /副主任醫師副主任醫師第一頁，共九十三頁。案例案例(n l)回顧回顧 患者錢患者錢XXXX，男，男，8181歲，主因歲，主因“腹痛、腹瀉腹痛、腹瀉2 2天天”入院入院 既往史：既往史：“乙肝病毒感染乙肝病毒感染”史史4040余年，余年， “ “博路定博路定0.5mg0.5mg，QD”QD”治；治；“高血壓病高血壓病”史史7 7年，現血壓控制可；年，現血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）慢性腎功能不全（失代償期）”病史病史1 1年；年；“外痔外痔(wizh)(wizh)”

2、病史病史1 1年。年。 入院診斷：入院診斷：1 1、腸炎？、腸炎？2 2、慢性腎功能不全、慢性腎功能不全 3 3、慢性乙型、慢性乙型病毒性肝炎病毒性肝炎 4 4、前列腺術后、前列腺術后 5 5、貧血？、貧血？第二頁，共九十三頁。 20142014年年2 2月月1717日日0909：0000分于全麻下行剖腹探查術分于全麻下行剖腹探查術+ +結腸癌根治結腸癌根治術術（第一次手術）（第一次手術）； 13:1513:15返回病房，生命體征平穩；返回病房，生命體征平穩； 13:5013:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg89/57mmHg，心，心率

3、率65bpm65bpm，SpO2 100%SpO2 100%，腹腔引流出紅色液體，腹腔引流出紅色液體300-400ml300-400ml； 14:1514:15血壓血壓66/40mmHg66/40mmHg，心率，心率60bpm60bpm，予擴容、升壓治療，引流，予擴容、升壓治療，引流600ml600ml紅色液體，仍有液體持續引出，考慮存在活動性出血；紅色液體，仍有液體持續引出，考慮存在活動性出血； 14:5014:50送手術室送手術室再次予手術治療再次予手術治療，血壓，血壓127/76mmHg,127/76mmHg,心率心率70bpm70bpm，神志困倦神志困倦(knjun)(knjun)，能

4、應答，擬于全麻下行剖腹探查，能應答，擬于全麻下行剖腹探查+ +右半結腸右半結腸+ +轉移灶切除轉移灶切除+ +術后腹腔創面滲血止血術。術后腹腔創面滲血止血術。第三頁，共九十三頁。術前生化組合檢查術前生化組合檢查谷草轉氨酶谷草轉氨酶(U/L)(U/L)1313谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶(U/L)(U/L)7 7血清鉀血清鉀(mmol/L)(mmol/L)4.534.53血清鈉血清鈉(mmol/L)(mmol/L)134.9134.9尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.17.1肌酐肌酐(umol/L)(umol/L)151151白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)37.337.3第四頁，共九十三頁。

5、第一次術前第一次術前第一次術后第一次術后/ /第二次術前第二次術前WBCWBC（* *109/L109/L）7.917.9126.3426.34HbHb（g/Lg/L）90907474Plt Plt （* *109/L109/L）300300313313血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間(PT,S)(PT,S)11.311.313.213.2凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTA,%PTA,%）92.092.061.261.2凝血酶原國際比值（凝血酶原國際比值（INRINR）1.011.011.181.18纖維蛋白原（纖維蛋白原（FbgFbg，g g）3.253.251.381.38D-D-二聚

6、體（二聚體（mg/L mg/L ，FEUFEU）3.703.708.378.37凝血酶時間（凝血酶時間（TT,STT,S）16.316.318.918.9活化部分凝血活酶（活化部分凝血活酶（APTT,SAPTT,S）25.625.632.332.3纖維蛋白降解產物（纖維蛋白降解產物（FDP)FDP)55血漿魚精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P3P試驗）試驗）陽性（陽性（+ +）第五頁，共九十三頁。問題問題(wnt)： 該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？ 術中對該病人可進行哪些凝血功能方面術中對該病人可進行哪些凝血功能方面(fngmin)的檢測及治療？的

7、檢測及治療？第六頁，共九十三頁。理論理論(lln)回顧回顧凝血功能凝血功能(gngnng)的保護的保護生理性止血生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的檢查凝血功能的治療凝血功能的治療第七頁，共九十三頁。理論理論(lln)回顧回顧凝血功能凝血功能(gngnng)的保護的保護生理性止血生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的檢查凝血功能的治療凝血功能的治療第八頁，共九十三頁。血管中流動的血液為什么不凝固血管中流動的血液為什么不凝固(nngg)破損的血管為什么能止血破損的血管為什么能止血機體機體(jt)內存在著復雜的凝血系統和抗凝系統內存在著復雜的凝血系統和抗凝系統第九頁，共九十三頁。作為一個作為一個(y )

8、臨床醫生臨床醫生首先應弄清正常首先應弄清正常(zhngchng)的凝血與抗凝機的凝血與抗凝機制制如何正確選擇實驗室檢查如何正確選擇實驗室檢查(jinch)項目項目如何正確判斷檢驗結果如何正確判斷檢驗結果第十頁，共九十三頁。抗凝機制抗凝機制(jzh)(jzh)正常止血正常止血(zh xu)(zh xu)機機能能凝血機制凝血機制血管壁血管壁血小板血小板凝血系統凝血系統抗凝及纖溶系統抗凝及纖溶系統凝血與抗凝機制的病理生理基礎凝血與抗凝機制的病理生理基礎第十一頁，共九十三頁。一、血管一、血管(xugun)(xugun)壁的作用壁的作用血管受損血管受損 血管收縮血管收縮 止血止血(zh xu)(zh x

9、u) 血液粘稠血液粘稠 止血止血 內皮細胞內皮細胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 釋放釋放暴露內皮下膠原暴露內皮下膠原 激活激活 內源性凝血內源性凝血 止血止血 TFTF釋出釋出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神經神經(shnjng)反射反射內皮素內皮素 血管緊張素血管緊張素vWF第十二頁，共九十三頁。一、血管一、血管(xugun)(xugun)壁的作用壁的作用 血管的止血作用表現為: 血管的收縮 血小板的激活 凝血系統的激活 局部(jb)血粘度的增高 第十三頁，共九十三頁。正常血管正常血管(xugun)(xugun)壁抗血栓形成能力壁抗血栓形成

10、能力血管內皮細胞合成血管內皮細胞合成l 前列環素前列環素(PGI(PGI2 2) ) 擴張血管、抑制擴張血管、抑制(yzh)(yzh)pltplt功能功能l 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊激活纖溶酶、清除小凝塊 l 血栓調節蛋白血栓調節蛋白(TM) (TM) 參與蛋白參與蛋白C C系統的抗凝作用系統的抗凝作用l 肝素或類肝素物質肝素或類肝素物質 具有多種抗凝活性具有多種抗凝活性第十四頁，共九十三頁。粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質，促進血小板聚集，增強血管收釋放活性物質，促進血小板聚集，增強血管收縮縮促

11、進凝血過程促進凝血過程血塊收縮，形成穩固血栓血塊收縮，形成穩固血栓維持維持(wich)(wich)血管壁的完整性，毛細血管的通透性血管壁的完整性，毛細血管的通透性二、血小板的作用二、血小板的作用(zuyng)第十五頁，共九十三頁。一期止血缺陷一期止血缺陷(quxin)特征特征一期止血缺陷指一期止血缺陷指血管壁和血小板血管壁和血小板的缺陷。的缺陷。皮膚、粘膜出血皮膚、粘膜出血(ch xi)(ch xi)為主，為主，內臟出血少見內臟出血少見。創傷后創傷后即刻出血即刻出血，持續時間較，持續時間較長長。壓迫止血有效，止血后壓迫止血有效，止血后不易復發不易復發。 輸血輸血或輸血制品或輸血制品效果差效果差

12、第十六頁，共九十三頁。常用篩選試驗如下常用篩選試驗如下(rxi)(rxi)：毛細血管抵抗力試驗（毛細血管抵抗力試驗（CRPCRP）出血時間（出血時間（BTBT）血小板計數（血小板計數（PLTPLT）血塊收縮試驗血塊收縮試驗(CRT)(CRT)第十七頁，共九十三頁。三、凝血因子與凝血過程三、凝血因子與凝血過程(guchng)血液由流動狀態變為凝膠狀態稱血液凝固。是血液由流動狀態變為凝膠狀態稱血液凝固。是由一系列由一系列凝血因子凝血因子參加的、復雜的參加的、復雜的酶促反應酶促反應和分子和分子聚合聚合(jh)過程。過程。第十八頁，共九十三頁。凝血因子凝血因子 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原

13、組織因子組織因子 鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 不存在不存在 穩定穩定(wndng)(wndng)因子因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血漿凝血活酶前加速素血漿凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman因子因子XIII XIII 纖維蛋白穩定因子纖維蛋白穩定因子PK PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公認的凝血因子共目前公認的凝血因子共1414個，按個，按羅馬字命名的有羅馬字命名的有1212個，以及高分個，以及高分子量激肽原子量激肽

14、原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放酶，激肽釋放酶原原(PK)(PK)l大多數由肝臟產生，其中大多數由肝臟產生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依賴于合成依賴于VitkVitk，稱，稱VitkVitk依賴因子依賴因子l除除TFTF外，都存在于血漿；外，都存在于血漿；l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均為蛋白質。）外，均為蛋白質。l正常情況下，所有因子都處于正常情況下，所有因子都處于(chy)(chy)無活性狀態無活性狀態第十九頁，共九十三頁。 分為三個階段，兩個分為三個階段，兩個(lin )(lin )途徑途徑（內源性、外源性）（內源性、外源性） 第一階段：凝血酶活酶形

15、成第一階段：凝血酶活酶形成(xngchng)(xngchng) 第二階段：凝血酶形成第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成第三階段：纖維蛋白形成第二十頁，共九十三頁。參加參加(cnji)因子：因子：第一階段：凝血酶活酶形成第一階段：凝血酶活酶形成(xngchng)第二階段：凝血酶形成第二階段：凝血酶形成(xngchng)第三階段：纖維蛋白形成第三階段：纖維蛋白形成第二十一頁，共九十三頁。四四 、正常、正常(zhngchng)(zhngchng)抗凝系統抗凝系統 細胞細胞(xbo)抗凝機制抗凝機制單核單核- -巨噬細胞巨噬細胞 肝細胞肝細胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過程凝血過程(guchng

16、)有關有關 物質和產物質和產物物第二十二頁，共九十三頁。體液體液(ty)抗凝作用抗凝作用 AT- TFPI 肝素肝素(n s)a VII a a a a a TF/a肝素輔因子肝素輔因子 APC(活化的活化的PC)+PS 激活纖溶激活纖溶 a/TM PCwTFPI 組織因子組織因子(ynz)途徑抑制物途徑抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、Ps蛋白蛋白C/蛋白蛋白SwTM血栓調節蛋白血栓調節蛋白Ca2+ 第二十三頁，共九十三頁。二期止血二期止血(zh xu)缺陷特征缺陷特征凝血機制和抗凝機制缺陷凝血機制和抗凝機制缺陷深部深部組織和關節、肌肉或內臟組織和關節、肌肉或內臟出血出血(ch xi)(

17、ch xi)難止難止為主。為主。創口創口延遲性出血延遲性出血難止，持續時間較難止，持續時間較長長。壓迫止血效果欠佳壓迫止血效果欠佳輸血制品有效輸血制品有效，但易復發。，但易復發。第二十四頁，共九十三頁。五、纖維蛋白溶解系統五、纖維蛋白溶解系統(xtng)(xtng)的作用的作用纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K at-PA u-PA a K a （+ +） 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 PL PL 纖溶酶抑制纖溶酶抑制(yzh)(yzh)物物 （+ +） 水解水解 X X纖維蛋白及纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原 降解產物降解產物 D-DD-D等等t-PA

18、（組織(zzh)和內皮細胞合成）u-PA（腎合成）PLG血小板聚集血小板聚集（- -）（- -）最重要的生理性抗凝系統最重要的生理性抗凝系統第二十五頁，共九十三頁。纖溶活性亢進纖溶活性亢進(kngjn)特征特征皮膚皮膚大片狀瘀斑大片狀瘀斑或伴有或伴有內臟內臟(nizng)出血出血。創口以創口以滲血滲血為特征，難于止血，尤其損傷為特征，難于止血，尤其損傷部位。部位。血凝塊易溶解，對血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效抗纖溶藥有效。多為多為獲得性獲得性（由組織創傷或手術、擠壓造（由組織創傷或手術、擠壓造成的）。成的）。第二十六頁，共九十三頁。纖溶系統纖溶系統(xtng) 觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：

19、觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：優球蛋白溶解時間（優球蛋白溶解時間（ELTELT）纖維蛋白（原）降解纖維蛋白（原）降解(jin ji)(jin ji)產物測定（產物測定（FDPsFDPs）D-D-二聚體測定（二聚體測定（DDDD）第二十七頁，共九十三頁。 凝血因子 纖溶系統(xtng) 血小板 抗凝系統 血管內皮細胞第二十八頁，共九十三頁。理論理論(lln)回顧回顧凝血功能的保護凝血功能的保護生理性止血生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的檢查(jinch)凝血功能的治療凝血功能的治療第二十九頁，共九十三頁。凝血功能凝血功能(gngnng)的檢查的檢查1.1.血小板血小板2.2.出凝血常規檢查出

20、凝血常規檢查：凝血酶原時間：凝血酶原時間(PT) (PT) 、凝血酶原活動、凝血酶原活動度、凝血酶原國際比值度、凝血酶原國際比值INRINR、纖維蛋白、纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原 (Fbg)(Fbg)、活化部分凝血活酶時間、活化部分凝血活酶時間 (APTT(APTT）、凝血酶時）、凝血酶時間間 (TT) (TT) 3.3.纖溶活性檢查試驗纖溶活性檢查試驗：優球蛋白溶解試驗：優球蛋白溶解試驗 (ELT )(ELT )、3P3P試驗試驗 、血漿纖維蛋白降解產物測定、血漿纖維蛋白降解產物測定 (FDP)(FDP)、D-D-二二聚體測定聚體測定 (D-dime

21、r, DD) (D-dimer, DD) 4.4.激活凝血時間激活凝血時間 ACTACT5.5.血栓彈力圖儀血栓彈力圖儀 TEGTEG6.6.SonoclotSonoclot凝血及血小板功能監測儀凝血及血小板功能監測儀第三十頁，共九十三頁。血小板數量檢查血小板數量檢查(jinch)(jinch)：血小板計數（：血小板計數（platelet platelet count,PCT)count,PCT)意義：意義：血小板計數血小板計數5050109/L109/L，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術后可以，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術后可以出血；出血；血小板計數血小板計數205050109/L109

22、/L，且血小板功能正常，則手術過程不至于出現明且血小板功能正常，則手術過程不至于出現明顯出血。顯出血。參考值：參考值：100-300100-300109/L109/L1、血小板的檢查、血小板的檢查(jinch)第三十一頁，共九十三頁。其他：血小板功能其他：血小板功能(gngnng)檢查檢查血小板粘附功能（血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT)platelet adhesiveness test PAdT)血小板聚集功能（血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT)platelet aggregation test PA

23、gT)血塊血塊(xu kui)(xu kui)退縮試驗（退縮試驗（clot retraction test,CRT)clot retraction test,CRT)1、血小板的檢查、血小板的檢查(jinch)第三十二頁，共九十三頁。2 2、凝血常規檢查、凝血常規檢查(jinch)(jinch)： 凝血酶時間凝血酶時間 （thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 凝血酶原時間凝血酶原時間(Prothrombin time, PT) (Prothrombin time, PT) 凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（prothrombi

24、n time activityprothrombin time activity，PTAPTA ） 凝血酶原國際比值凝血酶原國際比值(bzh)(bzh)INRINR 活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin activated partial thromboplastin time,APTTtime,APTT） 纖維蛋白原纖維蛋白原 (Fbg)(Fbg)第三十三頁，共九十三頁。凝 血 酶 時 間凝 血 酶 時 間(shjin)(shjin)TTTT第三十四頁，共九十三頁。凝血酶時間凝血酶時間(shjin)(shjin) (TT

25、) (TT)延長見于延長見于：血漿纖維蛋白原減低或結構異常；臨床應用肝素，或在肝病、腎病血漿纖維蛋白原減低或結構異常；臨床應用肝素，或在肝病、腎病及系統性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質增多；纖溶蛋白溶解及系統性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質增多；纖溶蛋白溶解(rngji)系統功能亢進。系統功能亢進。縮短見于縮短見于：血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無臨床意義。血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無臨床意義。參考值：參考值： 14-21s14-21s第三十五頁，共九十三頁。凝血酶原時間凝血酶原時間(shjin)(PT) 第三十六頁，共九十三頁。凝血酶原時間凝血酶原時間(shjin)(shjin)（P

26、T)PT)參考值：參考值：10.7-14.4s10.7-14.4sPTPT超過超過(chogu)(chogu)正常對照正常對照3 3秒以上秒以上者有臨床意義。者有臨床意義。凝血酶原時間凝血酶原時間延長見于延長見于：先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子）、因子）、因子、因子、因子、因子、因子及纖維蛋白原缺乏。及纖維蛋白原缺乏。獲得性凝血因子缺乏：繼發性獲得性凝血因子缺乏：繼發性/ /原發性纖維蛋白溶解功能亢進、嚴重原發性纖維蛋白溶解功能亢進、嚴重肝病等；肝病等；使用肝素，血循環中存在使用肝素，血循環中存在(cnzi)(cnzi)凝血酶原、因子凝血酶原、因子、因子、

27、因子、因子、因子及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時間延長。及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時間延長。凝血酶原時間凝血酶原時間縮短見于縮短見于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態等。等。第三十七頁，共九十三頁。活化部分活化部分(b fen)(b fen)凝血活酶時間凝血活酶時間 (APTT (APTT ）第三十八頁，共九十三頁。活化活化(huhu)(huhu)部分凝血活酶時間部分凝血活酶時間 (activated partial (activated partial thromboplastin timethromboplastin time

28、，APTT)APTT) 參考值參考值:23.5-35.0 S:23.5-35.0 S 目前判斷內源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的篩選試驗，目前判斷內源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的篩選試驗，也是也是監護肝素用量監護肝素用量的良好指標。的良好指標。 APTTAPTT結果結果超過正常對照超過正常對照10s10s以上以上即為延長；即為延長； 在應用肝素治療期間在應用肝素治療期間(qjin)(qjin)，APTTAPTT維持在正常對照的維持在正常對照的1 15 53 30 0倍倍適適宜。宜。第三十九頁，共九十三頁。凝血酶原國際凝血酶原國際(guj)比值比值INR第四十頁，共九十三頁。凝

29、血酶原國際凝血酶原國際(guj)(guj)比值（比值（INR)INR) 參考值：參考值： 0.85-1.150.85-1.15臨床意義：臨床意義：WHOWHO規定不同規定不同(b tn)(b tn)情況下抗凝治療時合適的情況下抗凝治療時合適的INRINR范范圍圍術前術前2 2周或口服抗凝藥周或口服抗凝藥INR1.53(2.25)INR1.53(2.25)原發、繼發性靜脈血栓的預防原發、繼發性靜脈血栓的預防INR2.33.0(2,5INR2.33.0(2,5） 活動性靜脈血栓、反復靜脈血栓、肺栓塞預防活動性靜脈血栓、反復靜脈血栓、肺栓塞預防INR2.04.0(3.0)INR2.04.0(3.0)

30、 動脈血栓預防動脈血栓預防INR3.5INR3.5INRINR縮短：表示高凝狀態。縮短：表示高凝狀態。第四十一頁，共九十三頁。凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTA)第四十二頁，共九十三頁。凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（prothrombin time prothrombin time activity ,PTA)activity ,PTA)參考值：參考值：75%75%100%100%凝血酶原活動度凝血酶原活動度(PTA)(PTA)是判斷是判斷肝細胞壞死肝細胞壞死的嚴重程度及預后的敏感的嚴重程度及預后的敏感(mngn)(mngn)指標。指標。小于小于40%40%可診斷急性重癥肝炎。可診斷急性

31、重癥肝炎。 第四十三頁，共九十三頁。纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原 (Fbg)(Fbg) 纖維蛋白原減少纖維蛋白原減少見于：原發性纖維蛋白原減少見于：原發性纖維蛋白原減少 、繼發性血漿纖維蛋白、繼發性血漿纖維蛋白原減少（原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致原減少（原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致 ，如，如DIC) DIC) 、嚴重的肝實質損害。嚴重的肝實質損害。 纖維蛋白原增加纖維蛋白原增加見于：纖維蛋白原是一種見于：纖維蛋白原是一種急性時相蛋白急性時相蛋白，其增加往往是，其增加往往是機體的一種非特異反應，常見于下列機體的一種非特異反應

32、，常見于下列(xili)(xili)疾病：疾病：（1 1） 感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結核及長期的局部炎感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結核及長期的局部炎癥等。癥等。（2 2） 無菌炎癥：如腎病綜合征、風濕熱、惡性腫瘤、風濕性關節炎等。無菌炎癥：如腎病綜合征、風濕熱、惡性腫瘤、風濕性關節炎等。（3 3） 其他：如外科手術、放射治療、月經期及妊娠也可輕度增高。其他：如外科手術、放射治療、月經期及妊娠也可輕度增高。參考值：參考值： 2-4 g/L 2-4 g/L 第四十四頁，共九十三頁。3 3、纖溶活性檢查試驗、纖溶活性檢查試驗 3P3P試驗試驗 (plasma prot

33、amine paracoagulation (plasma protamine paracoagulation testtest） 優球蛋白溶解試驗優球蛋白溶解試驗 (euglobulin lysis time, ELT )(euglobulin lysis time, ELT ) 血漿纖維蛋白血漿纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)降解產物測定降解產物測定(fibrin (fibrin degradation products, FDP)degradation products, FDP) D-D-二聚體測定二聚體測定 (D-dimer, DD) (D-dimer

34、, DD) 第四十五頁，共九十三頁。 血漿血漿(xujing)(xujing)魚精蛋白副凝試驗魚精蛋白副凝試驗 參考值參考值 正常人陰性正常人陰性陽性：陽性： 1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，見于增多，見于DIC/DIC/纖溶亢進纖溶亢進 2 2溶栓治療后溶栓治療后 3 3假陽性：大出血（創傷、手術、咯假陽性：大出血（創傷、手術、咯 血、嘔血血、嘔血(u xu)(u xu)），惡性腫瘤、人工流產等），惡性腫瘤、人工流產等陰性：陰性： 1 1正常人正常人 2 2原發性纖溶原發性纖溶 3 3DICDIC晚期晚期（plasma protamine paracoagulation test P

35、PPT, 3Pplasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試試驗驗(shyn)(shyn)）第四十六頁，共九十三頁。優球蛋白溶解試驗優球蛋白溶解試驗正常溶解時間大于正常溶解時間大于120120分鐘分鐘臨床意義：臨床意義：優溶優溶90min90min說明纖溶亢進說明纖溶亢進(kngjn)(kngjn) DICDIC晚期晚期9090分鐘分鐘 ，DICDIC確診試驗之一。確診試驗之一。第四十七頁，共九十三頁。Latex method Latex method 參考值參考值: : 5 5 g/mlg/ml FDPFDP（ Fibrinogen and F

36、ibrin Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )Degradation Products )是纖維蛋白原是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物和纖維蛋白降解產物(chnw)(chnw)的總稱。的總稱。增高表明增高表明體內纖溶亢進體內纖溶亢進，但不能鑒別原發和繼發，但不能鑒別原發和繼發纖溶。纖溶。 FDP(FDP(血漿纖維蛋白降解血漿纖維蛋白降解(jin ji)(jin ji)產物測定產物測定) )的測定的測定第四十八頁，共九十三頁。Latex methodLatex method 參考值參考值: : 0.5 0.5 g/mlg/mlD-DimerD-

37、Dimer是交聯纖維蛋白降解特征性是交聯纖維蛋白降解特征性產物產物(chnw)(chnw)，是，是繼發性纖溶的標志繼發性纖溶的標志。 D-imerD-imer的測定的測定(cdng)(cdng)第四十九頁，共九十三頁。4 4、激活、激活(j hu)(j hu)凝血時間凝血時間 ACTACT參考值：參考值：90-130s90-130s臨床意義：該法常用臨床意義：該法常用(chn yn)(chn yn)于體外循環監測肝素抗凝效能于體外循環監測肝素抗凝效能的指標，并可以用于的指標，并可以用于計算魚精蛋白拮抗肝素的用量計算魚精蛋白拮抗肝素的用量。第五十頁，共九十三頁。5 5、血栓、血栓(xushun)

38、(xushun)彈力圖儀彈力圖儀（thromboelastographythromboelastography，TEGTEG） 床邊檢測床邊檢測血塊形成全過程中的血塊形成全過程中的血液血液(xuy)(xuy)粘彈性變化粘彈性變化，并有圖形，并有圖形顯示和數據指標，顯示和數據指標，TEGTEG在監測凝血功能時與傳統的凝血指標具有在監測凝血功能時與傳統的凝血指標具有一致性。一致性。6 6、SonoclotSonoclot凝血及血小板功能凝血及血小板功能(gngnng)(gngnng)監測儀監測儀將將ACTACT與與TEGTEG結合結合用于床邊監測凝血過程的儀器。用于床邊監測凝血過程的儀器。 SCA

39、SCA檢測軟件可以描記出特定的檢測軟件可以描記出特定的 Sonoclot Sonoclot 曲線圖，同時計算出曲線圖，同時計算出 ACTACT、凝結速率、凝結速率（Clot Rate - CRClot Rate - CR）和）和血小板功能指數血小板功能指數（Platelet Platelet Function - PFFunction - PF）等指標）等指標 第五十一頁，共九十三頁。理論(lln)回顧凝血功能的保護凝血功能的保護(boh)生理性止血生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的檢查凝血功能的治療凝血功能的治療第五十二頁，共九十三頁。凝血功能凝血功能(gngnng)的治療的治療 術前術前術

40、中術中術后早期術后早期常用常用(chn yn)(chn yn)的止血措施的止血措施 第五十三頁，共九十三頁。 華法林華法林 術前術前 停停3 35 5天，使天，使PTPT和和INRINR恢復正常恢復正常 急癥急癥 靜注靜注VitKVitK、FFP FFP 迅速逆轉其作用迅速逆轉其作用 阿司匹林阿司匹林單用阿司匹林、單用阿司匹林、NSAIDs NSAIDs 不增加椎管內血腫不增加椎管內血腫 合用合用(hyng)(hyng)其它抗凝藥其它抗凝藥 則增加出血風險則增加出血風險 術前抗凝治療術前抗凝治療(zhlio)(zhlio)的問題的問題第五十四頁，共九十三頁。（1 1）術前）術前低凝狀態低凝狀態

41、, PT, PT、APTTAPTT、TTTT延長。延長。 酌情酌情補充凝血因子補充凝血因子, ,如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。復合物、纖維蛋白原等。 術前對凝血功能術前對凝血功能(gngnng)(gngnng)的糾正的糾正不宜過早和過強不宜過早和過強, ,因為凝血因為凝血因子的因子的半衰期都較短半衰期都較短, ,在在4 4144h,144h,多在多在4 424h, 24h, 因此如無因此如無出血情況出血情況, ,不提倡過早補充凝血因子。不提倡過早補充凝血因子。第五十五頁，共九十三頁。（2 2）術中）術中 術中在術中在SonoclotSon

42、oclot或或TEGTEG監測指導監測指導(zhdo)(zhdo)下下使用血液制品，使用血液制品，可減少出血量可減少出血量, ,加速凝血功能恢復。加速凝血功能恢復。 應注意調整血流動力學穩定、體溫、水電解質平衡和晶應注意調整血流動力學穩定、體溫、水電解質平衡和晶膠體比例的合理輸入。膠體比例的合理輸入。 監測肝素酶修正的全血監測肝素酶修正的全血TEG,TEG,從而指導魚精蛋白的應用。從而指導魚精蛋白的應用。若若ACTACT延長延長, ,可靜脈注射魚精蛋白可靜脈注射魚精蛋白1mg/kg1mg/kg進行對抗。進行對抗。第五十六頁，共九十三頁。（3 3）術后早期）術后早期 術后早期傷口局部往往存在多種

43、術后早期傷口局部往往存在多種高凝高凝的危險因素的危險因素(yn s)(yn s), , 因此應避免濫用凝血藥及血制品因此應避免濫用凝血藥及血制品, ,并防止過多輸血并防止過多輸血, ,務必保證血細胞比容等指標在適當的范圍內務必保證血細胞比容等指標在適當的范圍內, ,以免增以免增加血液黏滯度而誘發血栓形成。加血液黏滯度而誘發血栓形成。 此外此外, ,在術后在術后2 2周內可以使用周內可以使用改善微循環改善微循環的藥物的藥物, ,如如: :可選可選擇性使用前列腺素擇性使用前列腺素E1E1、低分子右旋糖酐、甲磺酸加貝酯等、低分子右旋糖酐、甲磺酸加貝酯等藥物。藥物。第五十七頁，共九十三頁。（4 4）常

44、用的止血）常用的止血(zh xu)(zh xu)措施措施1 1、凝血因子水平下降時、凝血因子水平下降時, ,可使用：可使用：a.a.新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿: : b.b.冷沉淀冷沉淀: : c.c.凝血酶原復合物凝血酶原復合物 d.d.纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原 e.e.重組活化凝血因子重組活化凝血因子 ( rFa) ( rFa) 第五十八頁，共九十三頁。2.2.血小板減少血小板減少(jinsho)(jinsho)時時 血小板計數血小板計數 20 20 109 /L 109 /L 時有自發性出血的可能性時有自發性出血的可能性, ,因因此對于重

45、肝病人盡量維持在此對于重肝病人盡量維持在( 30( 3050) 50) 109 /L109 /L范圍內。范圍內。 血小板計數血小板計數 ( 20 55血漿魚精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P3P試驗）試驗）陽性（陽性（+ +）第六十六頁，共九十三頁。案例案例(n l)分析分析 該病人該病人(bngrn)(bngrn)存在哪些方面的凝血功能障礙？存在哪些方面的凝血功能障礙？術前生化組合檢查術前生化組合檢查谷草轉氨酶谷草轉氨酶(U/L)(U/L)1313谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶(U/L)(U/L)7 7血清鉀血清鉀(mmol/L)(mmol/L)4.534.53血清鈉血清鈉(mmol/L)(m

46、mol/L)134.9134.9尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.17.1肌酐肌酐(umol/L)(umol/L)151151白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)37.337.31 1、該患者有、該患者有“乙肝病毒乙肝病毒感染感染(gnrn)(gnrn)”史史4040余年，口余年，口服服“博路定博路定0.5mg0.5mg，QD”QD”治療治療肝功能障礙對凝血功能的影響第六十七頁，共九十三頁。肝功能障礙肝功能障礙(zhng i)對凝血功能的影對凝血功能的影響響凝血因子改變凝血因子改變：目前已確定的目前已確定的1515個凝血因子中個凝血因子中1313個凝血因子在肝臟中個凝血因子在肝臟中合成，

47、肝細胞受損，以合成，肝細胞受損，以IIII、VIIVII、IXIX、X X減少為明顯；減少為明顯；血小板數量減少和功能缺陷血小板數量減少和功能缺陷：1 1）脾大、脾亢；）脾大、脾亢；2 2）血小板相關抗）血小板相關抗體的產生；體的產生；3 3）腸源性內毒素的產生；）腸源性內毒素的產生；4 4）血小板生成素（）血小板生成素（TPO)TPO)減少減少輕度纖維蛋白溶解輕度纖維蛋白溶解(rngji)(rngji)亢進亢進：肝臟合成肝臟合成PA IPA I纖溶酶原抑制物，纖溶酶原抑制物，清除清除tPAtPA等纖溶酶原激活物，功能障礙時：等纖溶酶原激活物，功能障礙時：纖溶酶原纖溶酶原(mi yun)(mi

48、 yun)纖溶酶纖溶酶tPA(+tPA(+）PA IPA I（- -）肝臟肝臟肝臟肝臟清除清除合成合成第六十八頁，共九十三頁。案例案例(n l)分析分析 該病人該病人( b n g r n )( b n g r n )存在哪些方面的凝血功能障礙？存在哪些方面的凝血功能障礙？術前生化組合檢查術前生化組合檢查谷草轉氨酶(U/L)13谷丙轉氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.32、該患者腎功能不全，易引起出血(ch xi)，也容易發生凝血甚至引起血栓形成，出血(ch xi)一旦發生，不

49、易止血，注意防治。第六十九頁，共九十三頁。案例案例(n l)分析分析該病人該病人( b n g r n )( b n g r n )存在哪些方面的凝血功能障礙？存在哪些方面的凝血功能障礙？考慮(kol)DIC可能3 3、該患者為、該患者為8181歲老年男性，剖腹探查歲老年男性，剖腹探查+ +結腸癌根治術術后出現結腸癌根治術術后出現出血、出血、休克、貧血休克、貧血，結合病史及血常規、出凝血常規結果，結合病史及血常規、出凝血常規結果第七十頁，共九十三頁。 DICDIC是由多種致病因素，導致是由多種致病因素，導致全身微血管內微血栓全身微血管內微血栓的形成，消耗的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并

50、引起繼發性纖溶亢進，造成血栓了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發性纖溶亢進，造成血栓- -出血出血(ch xi)(ch xi)綜合征。綜合征。 發生于感染、敗血癥、發生于感染、敗血癥、大型手術或創傷大型手術或創傷、惡性腫瘤惡性腫瘤、病理產科、病理產科、嚴重肝病等患者。發病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統和抗凝血嚴重肝病等患者。發病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統和抗凝血系統之間的平衡，系統之間的平衡， 發病早期凝血功能亢進，使血液處于高凝狀態而導致彌散性發病早期凝血功能亢進，使血液處于高凝狀態而導致彌散性微血管內凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進入低凝狀微血管內凝血。晚期由于消耗

51、了大量凝血因子使血液進入低凝狀態，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統導致嚴重的出血表現。態，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統導致嚴重的出血表現。DICDIC（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation）第七十一頁，共九十三頁。 DICDIC診斷標準診斷標準: :初篩試驗初篩試驗1. 1. 血小板計數進行性下降血小板計數進行性下降 10010010109 9/L/L2.2. 血漿血漿FgFg進行性減低進行性減低 1.5g/L0.2g /L (N)FDP 0.2g /L (N)4. D4. D二

52、聚體二聚體 0.5mg/L(N)0.5mg/L(N)第七十二頁，共九十三頁。第一次術前第一次術前第一次術后第一次術后/ /第二次術前第二次術前WBCWBC（* *109/L109/L）7.917.9126.3426.34HbHb（g/Lg/L）90907474Plt Plt （* *109/L109/L）300300313313血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間(PT,S)(PT,S)11.311.313.213.2凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTA,%PTA,%）92.092.061.261.2凝血酶原國際比值（凝血酶原國際比值（INRINR）1.011.011.181.18纖維蛋白原（纖

53、維蛋白原（FbgFbg，g g）3.253.251.381.38D-D-二聚體（二聚體（mg/L mg/L ，FEUFEU）3.703.708.378.37凝血酶時間（凝血酶時間（TT,STT,S）16.316.318.918.9活化部分凝血活酶（活化部分凝血活酶（APTT,SAPTT,S）25.625.632.332.3纖維蛋白降解產物（纖維蛋白降解產物（FDP)FDP)55血漿魚精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P3P試驗）試驗）陽性（陽性（+ +）提示提示(tsh)(tsh)處于處于DICDIC的消耗性低凝期的消耗性低凝期繼發性纖溶亢進期，出繼發性纖溶亢進期，出血傾向血傾向(qng

54、xing)(qngxing)明顯明顯第七十三頁，共九十三頁。1 1、及時的、及時的凝血功能檢測凝血功能檢測：術中監測患者出凝血常術中監測患者出凝血常規并采用規并采用ACTACT監測指導監測指導(zhdo)(zhdo)肝素的使用肝素的使用術中對該病人術中對該病人(bngrn)(bngrn)可進行哪些凝血功可進行哪些凝血功能方面的保護？能方面的保護？WBC（*109/L）23.35Hb（g/L）80Plt （*109/L）190PT（S）8.4PTA（%）253.4INR0.75纖維蛋白原（Fbg，g）1.63D-二聚體（mg/L ，FEU）7.50凝血酶時間（TT,S）17.9APTT（S）29

55、.6ACT（S）112第七十四頁，共九十三頁。術中對該病人可進行哪些術中對該病人可進行哪些(nxi)凝血功能方面的保護？凝血功能方面的保護？2 2、及時補充及時補充紅細胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等紅細胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液血液成分成分(chng fn)(chng fn)：術前出血估計：術前出血估計1000ml1000ml，術中估計出血，術中估計出血500ml500ml，予補充紅細胞懸液予補充紅細胞懸液2 2單位、新鮮冰凍血漿單位、新鮮冰凍血漿400ml400ml、冷沉淀、冷沉淀1010單單位，術中監測血氣位，術中監測血氣Q1h,HbQ1h,Hb維持在維持在80-87g/L

56、80-87g/L；3 3、其他其他調節凝血功能措施：烏司他丁調節凝血功能措施：烏司他丁5050萬單位，蘇靈萬單位，蘇靈2 2單位，單位，血必凈血必凈50ml50ml（蘇靈及血必凈為第一次手術中使用）；（蘇靈及血必凈為第一次手術中使用）；第七十五頁，共九十三頁。 4 4、維持水、電解質、酸堿、體溫平衡維持水、電解質、酸堿、體溫平衡：術中根據血壓、：術中根據血壓、心率、尿量、出血量、血氣及心率、尿量、出血量、血氣及CVPCVP監測等予萬汶監測等予萬汶500ml500ml，維力能維力能1000ml1000ml，生理鹽水，生理鹽水400ml400ml，5%5%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液150ml150m

57、l，術中血壓維持在術中血壓維持在80-130/40-70mmHg80-130/40-70mmHg，心率，心率80-120bpm80-120bpm，PH7.22-7.36PH7.22-7.36，余電解質基本正常；使用物理升溫維持患，余電解質基本正常；使用物理升溫維持患者體溫者體溫 5 5、保護重要臟器功能保護重要臟器功能：予速尿：予速尿20mg20mg，維持一定的尿，維持一定的尿量，保護腎功能；使用一定量的膠體，必要時予激量，保護腎功能；使用一定量的膠體，必要時予激素治療，防止心衰、肺水腫。素治療，防止心衰、肺水腫。 6 6、病因病因(bngyn)(bngyn)治療治療（根本措施根本措施）：術中

58、止血，保證手術）：術中止血，保證手術過程平穩過程平穩術中對該病人可進行哪些凝血功能術中對該病人可進行哪些凝血功能(gngnng)方面的保護？方面的保護？第七十六頁，共九十三頁。一次手術麻醉一次手術麻醉(mzu)記錄單記錄單蘇靈蘇靈2 2單位單位(dnwi)(dnwi)血必凈血必凈50ml50ml第七十七頁，共九十三頁。蘇靈蘇靈- -注射用尖吻蝮蛇注射用尖吻蝮蛇(f sh)(f sh)血凝酶血凝酶Haemocoagulase Haemocoagulase Agkistrodon for InjectionAgkistrodon for Injection 輔助用于外科手術淺表創面滲血的止血(zh

59、 xu) 用于手術預防性止血，術前15-20分鐘給藥 第七十八頁，共九十三頁。蘇靈的作用靶點：蘇靈的作用靶點：僅作用于僅作用于纖維蛋白原，纖維蛋白原，不含不含XaXa，不，不激活激活(j hu)(j hu)XIIIXIII，因此不會，因此不會導致血液高凝狀態、導致血液高凝狀態、DICDIC第七十九頁，共九十三頁。一次手術一次手術(shush)麻醉記錄單麻醉記錄單蘇靈蘇靈2 2單位單位(dnwi)(dnwi)血必凈血必凈50ml50ml第八十頁，共九十三頁。血必凈血必凈 血必凈注射液能有效血必凈注射液能有效拮抗內毒素拮抗內毒素, ,下調促炎介質水平下調促炎介質水平, ,調調節免疫反應，減輕多器官

60、炎癥反應節免疫反應，減輕多器官炎癥反應 通過尾靜脈注射給予內毒素致通過尾靜脈注射給予內毒素致DICDIC大鼠血必凈注射液大鼠血必凈注射液實驗實驗(shyn)(shyn)顯示：本品對顯示：本品對DICDIC大鼠有治療作用，能改善大鼠有治療作用，能改善DICDIC大鼠的凝血機能異常，大鼠的凝血機能異常，提高血小板數及纖維蛋白原提高血小板數及纖維蛋白原含量含量，增加血小板聚集率，縮短，增加血小板聚集率，縮短TTTT及及PTPT，降低血漿，降低血漿TXB2 TXB2 第八十一頁，共九十三頁。二次手術麻醉二次手術麻醉(mzu)記錄單記錄單烏司他丁烏司他丁5050萬單位萬單位(dnwi)(dnwi)諾其諾