1、頑固性心力衰竭治療 05年年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義慢性心衰診斷指南及臨床意義:4個階段：個階段： A期：心衰高危人群，無心臟結構及功能異常期：心衰高危人群，無心臟結構及功能異常； B期：器質性心臟病，心臟結構異常，無心衰期：器質性心臟病，心臟結構異常，無心衰癥狀及體征；癥狀及體征； C期：器質性心臟病，以往或目前有心衰癥狀期：器質性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和體征；和體征； D期：嚴重心臟結構異常，即使充分治療，休期：嚴重心臟結構異常，即使充分治療，休息時仍明顯心衰癥狀和體征，需特殊干預者息時仍明顯心衰癥狀和體征，需特殊干預者。 慢性收縮性心力衰竭診斷慢性收縮性心力衰竭診斷

2、 05年年ACC/AHA慢性心衰診斷指南慢性心衰診斷指南4個級別：個級別：A級患者：級患者：有發展為心力衰竭風險，心臟無結構有發展為心力衰竭風險，心臟無結構性病變，無心力衰竭癥狀。針對病因等治療及預性病變，無心力衰竭癥狀。針對病因等治療及預防，對適宜患者可用防，對適宜患者可用ACE抑制劑和抑制劑和受體阻斷劑。受體阻斷劑。 B級患者：級患者：有心臟結構性病變，但無心力衰竭癥有心臟結構性病變，但無心力衰竭癥狀。治療常規使用狀。治療常規使用ACE抑制劑和抑制劑和受體阻斷劑。受體阻斷劑。 慢性收縮性心力衰竭診斷慢性收縮性心力衰竭診斷 05年年ACC/AHA慢性心衰診斷指南慢性心衰診斷指南C級患者：級患

3、者：心臟結構改變，先前或目前有心衰癥心臟結構改變，先前或目前有心衰癥狀。應指導患者限鈉和液體的攝入，保持理想體狀。應指導患者限鈉和液體的攝入，保持理想體重，戒煙。應該用重，戒煙。應該用ACE抑制劑、抑制劑、受體阻斷劑、受體阻斷劑、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑治療。利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑治療。D級患者：積極內科治療，靜息狀態心力衰竭癥級患者：積極內科治療，靜息狀態心力衰竭癥狀仍在。患者反復入院，生活質量差。治療應除狀仍在。患者反復入院，生活質量差。治療應除緩解癥狀強心、利尿和擴血管藥物外，加輔助循緩解癥狀強心、利尿和擴血管藥物外，加輔助循環、超濾透析、起搏器和心臟移植等非藥物治療。

4、環、超濾透析、起搏器和心臟移植等非藥物治療。頑固性心力衰竭屬于頑固性心力衰竭屬于D期，期，D級級 ，NYHA4級級慢性收縮性心力衰竭診斷慢性收縮性心力衰竭診斷心力衰竭在美國的流行病學心力衰竭在美國的流行病學頑固性失代償性心力衰竭頑固性失代償性心力衰竭: :病死率居高不下病死率居高不下 - -院內死亡率院內死亡率 5.9% (5.9% (住院住院6 6天內天內) ) - -出院后再住院率出院后再住院率 3030天內天內 2020 6 6個月內個月內 5050 - -平均再住院間隔平均再住院間隔 2.52.5月月 -NYHA -NYHA 級級1 1年死亡率年死亡率 5050ADHERE Bench

5、mark Report Dec.2004 流行病學流行病學心力衰竭在中國的流行病學 過去的過去的4040年內，心衰導致死亡增加了年內，心衰導致死亡增加了6 6倍。倍。 我國成年人心衰患病率為我國成年人心衰患病率為0.9%0.9%，35357474歲成年人約歲成年人約有有400400萬心衰患者。萬心衰患者。 我國我國5050家醫院住院病例調查，因心衰為主要癥狀住家醫院住院病例調查，因心衰為主要癥狀住院率只占同期心血管病院率只占同期心血管病20%20%，死亡率卻占，死亡率卻占40%40%。 NYHANYHA心功能心功能IVIV級的心衰患者級的心衰患者,1,1年存活率約年存活率約50%50%。 心衰

6、的病因第一是冠心病占心衰的病因第一是冠心病占55.755.7，第二是高血壓，第二是高血壓占占13.913.9，DCMDCM是第三，占是第三，占9.99.9 。1.胡大一胡大一.中國慢性心力衰竭流行病學和治療現狀中國慢性心力衰竭流行病學和治療現狀.20062.顧東風顧東風.黃廣勇黃廣勇.何江等何江等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率中國心力衰竭流行病學調查及其患病率.中華心血管雜志中華心血管雜志2003.31.1:3-7流行病學流行病學慢性心衰死亡率=惡性腫瘤死亡率 5 5年存活率與惡性腫瘤相仿年存活率與惡性腫瘤相仿，各年段心衰死亡率均高，各年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病住院的死亡率。心

7、衰的死亡原因于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（依次為：泵衰竭（頑固性心衰頑固性心衰）（）（59%59%）、猝死）、猝死（26%26%）。）。 惡性腫瘤中，惡性黑色素瘤和小細胞肺癌的預后最差，惡性腫瘤中，惡性黑色素瘤和小細胞肺癌的預后最差，而心衰的預后僅次于黑色素瘤和小細胞肺癌，比其他而心衰的預后僅次于黑色素瘤和小細胞肺癌，比其他的癌癥預后更差。的癌癥預后更差。 慢性心力衰竭規范化治療推廣項目慢性心力衰竭規范化治療推廣項目2008 2008流行病學流行病學心力衰竭心臟疾病最后的大戰場E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成為心力衰竭正在成為2121世紀

8、最重要的心血管世紀最重要的心血管病癥病癥流行病學流行病學 我國心衰治療現狀不樂觀：我國心衰治療現狀不樂觀： 1、治療心衰仍以利尿劑、硝酸酯類和洋地黃類為主，分、治療心衰仍以利尿劑、硝酸酯類和洋地黃類為主，分別為別為55.4、43.2、48.2，洋地黃使用率較，洋地黃使用率較1980年段年段下降；下降；2、受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEI使用上升，分別由使用上升，分別由1980年段的年段的8.5、14.0升至升至2008年段的年段的29.0和和40.4。 3、住院期間、住院期間3年齡段（年齡段（ 60歲）死亡歲）死亡率明顯遞增率明顯遞增,為為6.2、 12.3、15.4；4、因心衰死亡占心血管病

9、總死亡率沒有改變，心衰死亡、因心衰死亡占心血管病總死亡率沒有改變，心衰死亡原因依次為原因依次為:泵衰竭泵衰竭(59)、猝死、猝死(26) 。 醫療行為學醫療行為學 定義：醫務人員在診治過程中認識過程與行定義：醫務人員在診治過程中認識過程與行為。為。 意義：意義：1、決定患者疾病的診斷與治療；、決定患者疾病的診斷與治療； 2、是誤診與誤治主要原因、是誤診與誤治主要原因 影響疾病診斷與治療主要醫療行為取決于前影響疾病診斷與治療主要醫療行為取決于前三天收集信息。三天收集信息。 近期美國近期美國ACC會議專家呼吁如心衰療效會議專家呼吁如心衰療效1-2周周不佳，應對患者進行再評估。不佳，應對患者進行再評

10、估。一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：一）呼吸困難癥狀為主者：一）呼吸困難癥狀為主者：1、呼吸源性：大量胸腔積液、氣胸（特別是張、呼吸源性：大量胸腔積液、氣胸（特別是張力性）、支氣管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重力性）、支氣管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重度肺氣腫和嚴重肺部感染等；度肺氣腫和嚴重肺部感染等；2、貧血、貧血3、甲亢、甲亢4、代謝性酸中毒，特別是合并慢性腎功能不全、代謝性酸中毒，特別是合并慢性腎功能不全5、心理因素：焦慮、心理因素：焦慮對頑固性心衰重新評估對頑固性心衰重新評估一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：鑒別要點：

11、鑒別要點：1、原發性疾病體征；、原發性疾病體征；2、X線、肺功能等輔助檢查改變；線、肺功能等輔助檢查改變；3、心臟結構、功能與上述癥狀不對等；、心臟結構、功能與上述癥狀不對等；4、NT-proBNP檢測不支持，檢測不支持，70歲以下成人歲以下成人900pg/dl,70歲以上的成人歲以上的成人1800pg/dl，可排除。，可排除。請記住三基在臨床的特別重要性請記住三基在臨床的特別重要性對頑固性心衰重新評估對頑固性心衰重新評估一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：二）水腫癥狀為主者：二）水腫癥狀為主者：1、慢性腎臟疾病（、慢性腎臟疾病（CKD），特別腎病綜合癥），特別

12、腎病綜合癥2、糖尿病，特別是糖尿病性腎病、糖尿病，特別是糖尿病性腎病3、慢性肝疾病，如肝硬化、慢性肝疾病，如肝硬化4、甲狀腺功能減低、甲狀腺功能減低5、營養不良（老年心衰合并惡液質、營養不良（老年心衰合并惡液質30%）:血清血清白蛋白白蛋白12或或25cmH2O，NT-proBNP檢測檢測對頑固性心衰重新評估對頑固性心衰重新評估二、病人有心衰，但病因或誘因未消除：二、病人有心衰，但病因或誘因未消除：1、心衰的誘因未去除。如感染、心衰的誘因未去除。如感染(特別是呼吸道感特別是呼吸道感染染)、高血壓、過快或過緩心律失常、風濕活動、高血壓、過快或過緩心律失常、風濕活動、感染性心內膜炎、肺栓塞等。感染

13、性心內膜炎、肺栓塞等。2、甲亢、貧血、腳氣病等；、甲亢、貧血、腳氣病等；3、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室間隔穿孔和嚴重多支多發冠脈病變。間隔穿孔和嚴重多支多發冠脈病變。對頑固性心衰重新評估對頑固性心衰重新評估二、病人有心衰，但治療措施不當：二、病人有心衰，但治療措施不當：1、利尿劑不足或抵抗：少尿，每日尿量、利尿劑不足或抵抗：少尿，每日尿量100mg/日，尿量也無明顯增加；日，尿量也無明顯增加；2、洋地黃不足或中毒：、洋地黃不足或中毒：3、血管擴張劑不合理：、血管擴張劑不合理：BP最好控制最好控制90-100/60-70mmHg；4、受體阻滯劑

14、過量或使用時機不合理，負性抗受體阻滯劑過量或使用時機不合理，負性抗心律失常藥物；心律失常藥物； 5、嚴格限制水、鈉攝入不足或靜脈輸液量過快、嚴格限制水、鈉攝入不足或靜脈輸液量過快：主張靜脈輸液量一般控制在：主張靜脈輸液量一般控制在750ml/日，靜脈輸日，靜脈輸液量不超過液量不超過2ml/min；對頑固性心衰重新評估對頑固性心衰重新評估二、病人有心衰，但治療措施不當：二、病人有心衰，但治療措施不當：6、電解質紊亂未糾正，如低鉀、低鎂、低鈉等、電解質紊亂未糾正，如低鉀、低鎂、低鈉等7、酸堿平衡失調未糾正，如代酸、呼堿；、酸堿平衡失調未糾正，如代酸、呼堿；8、低氧血癥未糾正，如低流量給氧；、低氧血

15、癥未糾正，如低流量給氧；9、呼吸機調節不恰當，如頻率不同步，呼氣未、呼吸機調節不恰當，如頻率不同步，呼氣未正壓過高或過低；正壓過高或過低；10、呼吸道通暢不夠，如排痰不暢；、呼吸道通暢不夠，如排痰不暢；11、惡心、嘔吐癥狀未消除；、惡心、嘔吐癥狀未消除；12、便秘未解除；、便秘未解除；13、排尿困難。、排尿困難。對頑固性心衰重新評估對頑固性心衰重新評估 1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎合理使用利尿劑是治療心衰基礎1）利尿劑在治療心衰中的地位：）利尿劑在治療心衰中的地位：惟一有效減輕心衰液體潴留藥物；惟一有效減輕心衰液體潴留藥物；較快有效緩解心衰癥狀。較快有效緩解心衰癥狀。 2）如何合理使用利尿

16、劑：）如何合理使用利尿劑：“合理合理” 與與“恰當恰當”，力求逐步達到無液體潴留，力求逐步達到無液體潴留；利尿劑不足則有液體潴留；利尿劑不足則有液體潴留；利尿劑過量會導致血容量不足，增加血管擴張劑利尿劑過量會導致血容量不足，增加血管擴張劑發生低血壓的危險。發生低血壓的危險。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎合理使用利尿劑是治療心衰基礎 3）利尿劑選擇：頑固性心衰襻利尿劑屬首選；腎功能不）利尿劑選擇：頑固性心衰襻利尿劑屬首選；腎功能不全時仍可有作用，常用大劑量。液體潴留輕、腎功能正全時仍可有作用，常用大劑量。液體潴留輕、腎功能正常用噻嗪類。常用噻嗪類。 速尿速尿40

17、-100mg /日不等日不等+生理鹽水生理鹽水50ml尿尿量最好量最好1500ml/日，或與進入水量相等，力爭日，或與進入水量相等，力爭1周左右周左右消除水腫。消除水腫。 對伴低蛋白血癥者，間歇輸注少量白蛋白對伴低蛋白血癥者，間歇輸注少量白蛋白(如如25%白白蛋白蛋白50ml)，繼之利尿劑，利尿作用更為明顯，繼之利尿劑，利尿作用更為明顯 。頑固性心衰治療頑固性心衰治療 1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎合理使用利尿劑是治療心衰基礎 4）利尿劑拮抗處理：）利尿劑拮抗處理：口服改為靜注或加大速尿劑量；口服改為靜注或加大速尿劑量；改用不同作用機制利尿劑，如托拉塞米（商品改用不同作用機制利尿劑，如托拉塞

18、米（商品名：澤通，多部位利尿劑），名：澤通，多部位利尿劑），20-100mg/日不等日不等+生理鹽水生理鹽水50ml；利尿效果好于速尿，且；利尿效果好于速尿，且發生低鉀風險小；發生低鉀風險小；或同時靜滴低劑量的多巴胺（或同時靜滴低劑量的多巴胺（25ug/kg/min）。頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴張劑合理使用血管擴張劑 （1）血管擴張劑降低體循環阻力，降低心臟后）血管擴張劑降低體循環阻力，降低心臟后負荷；降低靜脈張力，回心血量減少，減輕心臟負荷；降低靜脈張力，回心血量減少，減輕心臟前負荷。前負荷。 （2）頑固性心衰患者使用血管擴張劑必須明確）頑固性心衰患者使用血管擴張劑必須

19、明確使用指征和禁忌證（必須有足夠血容量和血壓）使用指征和禁忌證（必須有足夠血容量和血壓）。 （3）使用劑量宜從小劑量開始，要嚴密觀察和）使用劑量宜從小劑量開始，要嚴密觀察和視病情及時調整劑量。視病情及時調整劑量。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴張劑合理使用血管擴張劑 藥物：靜脈擴張劑：硝酸甘油、消心痛，藥物：靜脈擴張劑：硝酸甘油、消心痛， 動靜脈擴張劑：硝普鈉，動靜脈擴張劑：硝普鈉， 基因重組腦利鈉肽基因重組腦利鈉肽BNP 受體阻滯劑：酚妥拉明受體阻滯劑：酚妥拉明 療效判斷：療效判斷： BP 90-100/60-70mmHg，短期（，短期（35天）應緩解癥狀。（如血壓過高，則

20、降致原天）應緩解癥狀。（如血壓過高，則降致原有的有的1/3） 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴張劑合理使用血管擴張劑 硝酸酯類：偏心給藥，不主張硝酸酯類：偏心給藥，不主張24小時持續給藥小時持續給藥 硝酸甘油硝酸甘油 1020mg加入加入250ml糖鹽水，開始以糖鹽水，開始以1020 ug/min靜滴，以后根據血壓，每隔靜滴，以后根據血壓，每隔510min增加增加510 ug/min，直到血壓達標。，直到血壓達標。 小劑量小劑量(3040 ug/min)使靜脈擴張；使靜脈擴張； 大劑量大劑量(50ug/min)使小動脈擴張使小動脈擴張 。常常是用于替代硝普鈉常常是用于替代硝普鈉

21、 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴張劑合理使用血管擴張劑 硝普鈉：臨床最常用，首選；硝普鈉：臨床最常用，首選； 50-100mg+ 5%葡萄糖葡萄糖100-250ml，避光靜滴，避光靜滴，Q8H，如沒有用完，也應更換。，如沒有用完，也應更換。 由小劑量開始，可按由小劑量開始，可按20ug/min靜滴。靜滴。 在保持血壓正常情況下，可逐步增加劑量，常在保持血壓正常情況下，可逐步增加劑量，常用有效劑量范圍大多在用有效劑量范圍大多在50150ug/min。一定要。一定要用微量泵。用微量泵。 150ug/min超過超過72小時可能有氰化物及硫氰小時可能有氰化物及硫氰酸鹽積聚危險。酸鹽積

22、聚危險。頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴張劑合理使用血管擴張劑 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 3.合理使用強心藥物合理使用強心藥物 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 3.合理使用強心藥物合理使用強心藥物 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 3.合理使用強心藥物合理使用強心藥物 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 3.合理使用強心藥物合理使用強心藥物 25ug/min，擴張腎動脈為主，擴張腎動脈為主； 510ug/min，強心為主，強心為主， 10ug/min，以外，以外周日小動脈收縮為主周日小動脈收縮為主 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 4.合理使用鎮靜藥物合理使用鎮靜藥物 頑固性心衰治療頑固性

23、心衰治療 5.酌情應用腎上腺皮質激素酌情應用腎上腺皮質激素 激素可改善衰竭心肌的代謝，糾正長期心衰患激素可改善衰竭心肌的代謝，糾正長期心衰患者潛在的腎上腺皮質功能不全，抑制醛固酮和抗者潛在的腎上腺皮質功能不全，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，對改善癥狀、消除水腫有效。利尿激素的分泌，對改善癥狀、消除水腫有效。 激素有擴張外周血管、改善微循環、增強心肌收激素有擴張外周血管、改善微循環、增強心肌收縮力和增加心排血量的作用。縮力和增加心排血量的作用。 多數學者不主張長期使用，因激素也有潴留水多數學者不主張長期使用，因激素也有潴留水、鈉和排鉀的副作用，一般可用地塞米松、鈉和排鉀的副作用，一般可用地塞米松

24、10-30mg/d，分次靜注或靜滴，分次靜注或靜滴24d 。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 6.酌情短期使用甲狀腺素：酌情短期使用甲狀腺素： 充血性心衰時常伴有血清三碘甲狀氨酸充血性心衰時常伴有血清三碘甲狀氨酸(T3)降降低，可作為評估充血性心衰病程長短、嚴重程度低，可作為評估充血性心衰病程長短、嚴重程度、療效及預后的一項有用的觀察指標。、療效及預后的一項有用的觀察指標。 L-T4 25g/d，2-3d，若無不良反應，改為，若無不良反應，改為50g/d，2-3周，漸減量至停藥周，漸減量至停藥(1周左右周左右)。 可作為重癥心衰和頑固性心衰有用的輔助療法可作為重癥心衰和頑固性心衰有用的輔助療法之

25、一。之一。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 二、非藥物治療：二、非藥物治療：1、血液透析與血液超濾：、血液透析與血液超濾：2008年年ACC重點推出重點推出治療頑固性心衰治療治療頑固性心衰治療 對利尿效果差、水腫顯著病例（如糖尿病腎病對利尿效果差、水腫顯著病例（如糖尿病腎病、慢性腎功能不全病例）效果顯著；、慢性腎功能不全病例）效果顯著； 每周血液超濾每周血液超濾2-3次次/周，每次脫水周，每次脫水3000-3500ml；在超濾過程中，補充白蛋白；在超濾過程中，補充白蛋白50-100ml/次，可糾正酸堿、電解質失衡。次，可糾正酸堿、電解質失衡。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 二、非藥物治療：二、非

26、藥物治療：2、主動脈球囊反搏：、主動脈球囊反搏： 是目前最效治療之一是目前最效治療之一 機制：將主動脈球囊置入降主動脈起始部，機制：將主動脈球囊置入降主動脈起始部，主動脈球囊長主動脈球囊長22-26cm，舒張期球囊充氣，增加，舒張期球囊充氣，增加中心動脈壓，改善重要器官灌注壓；收縮期球囊中心動脈壓，改善重要器官灌注壓；收縮期球囊放氣，原充盈部位被血流迅速填補，主動脈阻力放氣，原充盈部位被血流迅速填補，主動脈阻力降低，心射血量增加，增加腎灌注。降低，心射血量增加，增加腎灌注。 療效肯定，可減低對升壓藥、強心藥劑量或療效肯定，可減低對升壓藥、強心藥劑量或依賴；依賴；頑固性心衰治療頑固性心衰治療 二

27、、非藥物治療：二、非藥物治療：3、有效供氧，加用抗泡沫劑：、有效供氧，加用抗泡沫劑： 經鼻導管吸氧，氧流量經鼻導管吸氧，氧流量46L/min，氧氣通過，氧氣通過含含75%酒精貯液瓶，如病人對酒精氣味耐受力差酒精貯液瓶，如病人對酒精氣味耐受力差，可先由，可先由23L/min氧流量開始，逐步增至氧流量開始，逐步增至56L/min，根據氣道分泌物吸引情況，適時停用，根據氣道分泌物吸引情況，適時停用抗泡沫劑。抗泡沫劑。 要求氧飽和度要求氧飽和度90%以上；以上；頑固性心衰治療頑固性心衰治療 二、非藥物治療：二、非藥物治療：4、呼吸機：、呼吸機： 無創性：呼氣末正壓模式無創性：呼氣末正壓模式 有創性：呼

28、氣末正壓模式有創性：呼氣末正壓模式頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、積極針對誘因與病因治療：三、積極針對誘因與病因治療：1、肺部感染：強有效地抗生素，常用美平、泰、肺部感染：強有效地抗生素，常用美平、泰能能2、改善呼吸道通氣：加強痰引流、氣管切開、改善呼吸道通氣：加強痰引流、氣管切開、支鏡吸痰、肺泡灌洗；支鏡吸痰、肺泡灌洗；3、亞細：早期手術；、亞細：早期手術；4、先心病、風心病：早期手術；、先心病、風心病：早期手術；5、甲亢、甲低治療；、甲亢、甲低治療；6、貧血治療；、貧血治療；7、冠心病：早期介入或、冠心病：早期介入或CABG8、腎功不全：早期透析、腎功不全：早期透析頑固性心衰治療頑固性心

29、衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期：一）、注重心臟重構阻抑：一）、注重心臟重構阻抑： 1、血管緊張素轉化酶抑制劑（、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）是治療是治療心衰的首選藥物和基石：心衰的首選藥物和基石：適應證：適應證：a.全部收縮性心衰，必須使用全部收縮性心衰，必須使用ACEI。療效在數周至數月顯現，即使癥狀無改善，仍可療效在數周至數月顯現，即使癥狀無改善，仍可降低心衰進展；降低心衰進展； b.心衰心衰A期和期和B期應用，可預防或延緩心衰發生；期應用，可預防或延緩心衰發生；正確用法：正確用法：a.從小劑量開始，逐漸增量，早期從小劑量開始，逐漸增量，早期一般副反應不影響長期應用；一般副反

30、應不影響長期應用； 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： b.力求達到目標劑量，目標劑量依據治療反應力求達到目標劑量，目標劑量依據治療反應確定，參考值：依那普利確定，參考值：依那普利2040mg/d，培哚普，培哚普利利816mg/d，雷米普利，雷米普利510mg/d）。）。 c.通常與利尿劑、通常與利尿劑、受體阻滯劑合用；受體阻滯劑合用； 已證實可以降低死亡率的已證實可以降低死亡率的ACEI類藥物有：卡托類藥物有：卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。利和群多普利。頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩

31、解期：三、心衰緩解期： 禁忌證或慎用：禁忌證為無尿性腎衰、血管禁忌證或慎用：禁忌證為無尿性腎衰、血管神經性水腫和妊娠；雙側腎動脈狹窄、收縮壓（神經性水腫和妊娠；雙側腎動脈狹窄、收縮壓（SBP）80mmHg、血清肌酐、血清肌酐3.0mg/dl或血清鉀或血清鉀5.5mmol/L慎用。慎用。頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期：2、血管緊張素、血管緊張素II受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB）：）：指南指南提出提出“在慢性心力衰竭治療中，在慢性心力衰竭治療中，ACEI是抑制是抑制RAAS的首選，但的首選，但ARB是一個合理的替代是一個合理的替代品品”；ARB的治療風險與的治療風險

32、與ACEI相似。相似。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期：3、醛固酮拮抗劑：、醛固酮拮抗劑：據據RALES試驗觀察，試驗觀察，螺內酯螺內酯可使心衰惡化住院可使心衰惡化住院和死亡率分別降低和死亡率分別降低30%和和11%；螺內酯是應用最廣的醛固酮拮抗劑，依普利酮螺內酯是應用最廣的醛固酮拮抗劑，依普利酮（eplerenone）是新的醛固酮拮抗劑。）是新的醛固酮拮抗劑。頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期：4、受體阻滯劑使用受體阻滯劑使用 （1）循證醫學依據：）循證醫學依據：長期治療可改善左心功能，降低死亡率；長期治療可改善左心功能，降低死亡率；各

33、種性質心臟病引起的心衰及各年齡組均可受各種性質心臟病引起的心衰及各年齡組均可受益，尤其對伴有心肌缺血及（或）心律失常者可益，尤其對伴有心肌缺血及（或）心律失常者可減少猝死；減少猝死；有有3種種受體阻滯劑在受體阻滯劑在CHF治療中顯示降低死亡治療中顯示降低死亡風險的益處風險的益處比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期：4、受體阻滯劑使用受體阻滯劑使用 （2）適應證：）適應證：對所有左室射血分數（對所有左室射血分數（LVEF）低下的）低下的CHF患患者，包括無癥狀者，都應該盡早應用；者，包括無癥狀者，都應該盡早應用；近

34、期或曾經發生過近期或曾經發生過AMI的患者，無論射血分數的患者，無論射血分數如何，均應該使用；如何，均應該使用；頑固性心衰頑固性心衰NYHA心功能心功能級者慎用，應在嚴級者慎用，應在嚴密觀察下，可以與密觀察下，可以與ACEI及利尿劑同用。及利尿劑同用。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期：4、受體阻滯劑使用受體阻滯劑使用 （3）用法及監測：小劑量開始，謹慎而緩慢地）用法及監測：小劑量開始，謹慎而緩慢地遞增劑量，至最大耐受量，長期使用，越是緩慢遞增劑量，至最大耐受量，長期使用，越是緩慢增量，越能耐受，心功能改善常需增量，越能耐受，心功能改善常需36個月以上個月以上，劑量

35、較大時，避免突然停藥。，劑量較大時，避免突然停藥。（最大耐受量的參考值：比索洛爾：（最大耐受量的參考值：比索洛爾：10 mg/d，琥珀酸美托洛爾，琥珀酸美托洛爾100 mg/d，卡維地洛，卡維地洛50 mg/d）。）。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期：4、受體阻滯劑使用受體阻滯劑使用 （3）禁忌證：）禁忌證：不能應用于不能應用于“搶救搶救”急性左心衰；急性左心衰；支氣管痙攣、心率支氣管痙攣、心率60次次/分、分、度房室傳導阻滯；度房室傳導阻滯；明顯液體潴留，需應用大量利尿劑者。明顯液體潴留，需應用大量利尿劑者。頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰

36、緩解期：5、血管重建：、血管重建： 部分冠心病頑固性心衰患者，適合做血管重建部分冠心病頑固性心衰患者，適合做血管重建治療，包括冠脈旁路手術（治療，包括冠脈旁路手術（CABG）或）或PCI6、外科手術：、外科手術：對冠心病頑固性心衰伴乳頭肌功能不全、室間隔對冠心病頑固性心衰伴乳頭肌功能不全、室間隔穿孔、室壁瘤等穿孔、室壁瘤等對先心病、心瓣膜病機械性病變對先心病、心瓣膜病機械性病變頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期：7、心臟再同步化治療（、心臟再同步化治療（CRT） 頑固性心衰病人常有心臟收縮不同步，導致射頑固性心衰病人常有心臟收縮不同步，導致射血量減少、二尖瓣返流程度加

37、重；舒張不同步導血量減少、二尖瓣返流程度加重；舒張不同步導致心室充盈不良；致心室充盈不良； 應用雙心室起搏器通過同步激動左和右束支能應用雙心室起搏器通過同步激動左和右束支能夠糾正心室不同步收縮、舒張，被稱為夠糾正心室不同步收縮、舒張，被稱為“心臟再心臟再同步化治療同步化治療”（CRT）。）。CRT適應癥：適應癥：LVEF30%，NYHA III至至IV級，二級，二尖瓣返流，竇性節律，尖瓣返流，竇性節律，QRS間期超過間期超過150ms的心的心衰患者。衰患者。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療1、擴容與擴血管并用治療擴張性心肌病，重度、擴容與擴血管并用治療擴張性心肌病，重度心衰，休克心衰，休克 患者

38、曾患者曾X，男，男，55歲，住院號歲，住院號782194。反復氣促。反復氣促3年年，再發加重半月于，再發加重半月于2008年年11月月25日由外院轉入我院。日由外院轉入我院。 體查：體查： R30次次/分，分，P130次次/分，分，BP 70/50mmHg，肢，肢端皮膚濕冷，端坐呼吸端皮膚濕冷，端坐呼吸,頸靜脈無充盈。雙下肺細濕性啰頸靜脈無充盈。雙下肺細濕性啰音。心前區無異常隆起，心尖搏動位于左側第音。心前區無異常隆起，心尖搏動位于左側第6肋間鎖骨肋間鎖骨中線處，心界向左下擴大，心率中線處，心界向左下擴大，心率130次次/分，律絕對不齊分，律絕對不齊，心音低鈍，未及明顯雜音。，心音低鈍，未及明

39、顯雜音。超聲心動圖：超聲心動圖：LV，80mm, EF,15%；胸片：心臟擴大，左室為主，雙下肺感染胸片：心臟擴大，左室為主，雙下肺感染診斷：擴張性心肌病，心臟擴大，心衰診斷：擴張性心肌病，心臟擴大，心衰III級級,房顫，心源房顫，心源休克；雙下肺感染。休克；雙下肺感染。 頑固性心衰病例頑固性心衰病例-11、擴容與擴血管并用治療擴張性心肌病，重度、擴容與擴血管并用治療擴張性心肌病，重度心衰，休克心衰，休克 半臥休息，心電監護，記二十四小時出入水量，監測半臥休息，心電監護，記二十四小時出入水量，監測血壓、尿比重，發現尿量僅血壓、尿比重，發現尿量僅300ml/24小時，尿比重：小時，尿比重：1.0

40、25，認為休克原因是心源性與低血容量性并存；，認為休克原因是心源性與低血容量性并存； 在中心靜脈壓（在中心靜脈壓（6mmHg）監測基礎上，低分子右旋）監測基礎上，低分子右旋糖酐糖酐200ml補充血容量糾正休克，同時應用硝普鈉小劑補充血容量糾正休克，同時應用硝普鈉小劑量擴血管、減輕心臟負荷量擴血管、減輕心臟負荷; 間斷予以西地蘭強心，經上述治療處理間斷予以西地蘭強心，經上述治療處理6小時后，病小時后，病情好轉，血壓上升至情好轉，血壓上升至100/60mmHg，尿量增多，肢端皮，尿量增多，肢端皮膚濕冷消失，呼吸困難減輕。再改用常規抗心衰治療，膚濕冷消失，呼吸困難減輕。再改用常規抗心衰治療，于于2008年年12月月2日出院日出院 頑固性心衰病例頑固性心衰病例-11、主動脈球囊反博術輔助治療心肌梗死、心源、主動脈球囊反博術輔助治療心肌梗死、心源性休克性休克 患者劉偉忠，男，患者劉偉忠，男，52歲，住院號歲，住院號770298，反復胸，反復胸悶悶3月，加重月，加重2天入院。體查：天入院。體查：R26次次/分，分，P100次次/分，分，BP75/55mmHg，急性重病容，雙肺底可，急性重病容，雙肺底可聞及細濕羅音，心界左下稍大，心尖區奔馬律；聞及細濕羅音，心界左下稍大，心尖區奔馬律； 急診心電圖示急診心電圖示V1-V5導聯病理性導聯病理性Q波形成、