1、個案護理查房日期：2010-12-2地點：三病區護士站參加人員：病區所有護士主查人：楊梁梁內容：外科燒傷1、 概述由熱力所引起的組織損傷統稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學物質所致的損傷，也屬燒傷范疇。2、 傷情判斷1、燒傷面積的估算按體表面積劃分為11個9%勺等分，另加1%構成100%勺體表面積，即頭頸部=1*9%;軀干=3*9%;兩上肢=2*9%;雙下肢=5*9%+1%共為11*9%+1%兒童頭大，下肢小，可按下法計算：頭頸部面積=19+（12年齡）】%雙下月面積=46（12年齡）】此外，不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%如醫者的手掌大小與病人相近，可用醫者手

2、掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。2、燒傷深度的識別采用三度四分法，即分為I。、淺n。、深n。、出。I。、淺n。燒傷一般稱淺度燒傷；深n。和出。燒傷則屬深度燒傷。I0燒傷：僅傷及表皮淺層，生發層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內有色素沉著。淺n。燒傷：傷及表皮的生發層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內愈合，一般不留瘢痕，多數有色素沉著。深n。燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺n。和出。之間，深淺

3、不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復，需時3至4周。但常有瘢痕增生。m0燒傷：是全皮層燒傷至達到皮下、肌肉或骨骼。創面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積出。燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。3、燒傷嚴重性分度為了對燒傷嚴重程度有一基本估計，作為設計治療方案的參考，我國常用下列分度法：輕度燒傷：n0燒傷面積9%A

4、下。中度燒傷：n0燒傷面積10%129%或nT燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%149%,或nT燒傷面積10%119%或n°、nT燒傷面積雖不到上述百分比，但已發生休克等并發癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷：燒傷總面積50%A上；或nT燒傷20蛆上；或已有嚴重并發癥。3、 臨床分期1、急性體液滲出期（休克期）組織燒傷后的立即反應是體液滲出，一般要持續36至48小時。小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過人體的代償，不致影響全身的有效循環血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其他血液動力學的變化，可急劇發生休克。燒傷早期的休克基本屬于低血容量休克，但與一般急性失

5、血不同之處在于體液的滲出時逐步的，傷后2至3小時最為急劇，8小時達高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復，滲出于組之間的水腫液開始回收，臨床表現為血壓趨向穩定，尿液開始增多。正是根據上述規律，燒傷早期的補液速度應掌握先快后慢的原則。2、感染期燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾。淺度燒傷如早期創面處理不當，此時可出現創周炎癥，如蜂窩織炎。嚴重燒傷由于經歷休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態，對病原菌的易感性很高，早期爆發前身性感染的幾率也高，且預后也最嚴重。我國救治燒傷的一條重要經驗，即及時糾正休克，就有抗感染的含義。感染的威脅將持續到創面愈合。燒傷的特點是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的

6、壞死組織和滲出，是微生物良好的培養基。熱力損傷組織，先是凝固性壞死，隨之為組織溶解，傷后2至3周，組織廣泛溶解階段，又是全身性感染的另一峰期。與此同時，與健康組織交界處的肉芽組織也逐漸形成，壞死組織如能及時清除或引流，肉芽組織屏障多數在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。如處理不當，病原菌可侵入鄰近的非燒傷組織。大面積的侵入性感染，痂下組織菌量常超過105/g,菌量繼續增多，可形成燒傷創面膿毒癥。創面表現晦暗、糟爛、凹陷，出現壞死斑，即使細菌未侵入血液，也可致死。為此，近年多采用早期切痂或削痂手術，及時皮膚移植以消滅創面。當創面基本修復后，并發癥明顯減少。3、修復期組織燒傷后，炎癥反應的同時，組

7、織修復也已開始。淺度燒傷多能自行修復，深H。靠殘存的上皮島融合修復；m0燒傷靠皮膚移植修復。切除燒傷壞死組織和皮膚移植的工作，目前多數已在感染期進行，修復期實際只對一些殘余、零星小創面的補遺性的修復，并對一些關節、功能部位進行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復過程需要較長的時間，有的還需要做整形手術。四、治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創、保護創面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應重，治療原則是：1、早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。2、深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3、及時糾正休克，控制感染時防治多內臟功能障礙的關鍵。

8、4、重視形態、功能的恢復。五、護理（一）急救護理脫離致傷原因：將傷員救離火源現場后，迅速脫去著火衣物、立即臥倒就地慢慢滾動，或撲蓋滅火，或用水澆滅，切勿驚慌亂跑、呼喊或用手撲打，以免火借風勢燃燒更旺和引起呼吸道燒傷，或引起雙手燒傷。保護創面：將創面用清潔的被單、衣物等簡單包裹，以免污染和再損傷，也不要用有顏色的外用藥，以免影響以后對燒傷深度的估計。鎮靜止痛：燒傷患者都有較劇烈的疼痛并煩躁不安，應給以安慰和鼓勵，使其情緒穩定、安靜合作；酌情使用鎮痛劑（如度冷丁），輕度燒傷患者可采用肌肉注射或口服給藥，重癥患者微循環障礙，肌肉注射吸收不良，故需靜脈給藥（一歲以下嬰兒忌用上述止痛齊IJ）。對于所用藥

9、物名稱、劑量、給藥途徑、時間必須詳細記錄。呼吸道的觀察：對于顏面燒傷的患者，或現場發生在密閉環境中，很有可能發生呼吸道燒傷，搶救時應注意檢查，嗅聞患者有無煙熏味、觀察痰中和口腔內是否存在碳顆粒、口腔粘膜是否紅腫、聲音是否嘶啞、有無呼吸困難，聽診有無呼氣性哮鳴音。呼吸道受刺激后可很快出現喉頭水腫引起窒息，要嚴密觀察，作好氣管切開準備。胸部的環行深度燒傷也可限制呼吸，要注意及時切痂松解。靜脈補液：對于輕度燒傷患者可給以口服含鹽飲液，較大面積或大面積燒傷患者應及早給以靜脈補液。轉送：對于重癥患者最好在傷后23h內轉送到醫院，否則等到休克期度過再轉送為宜，切忌休克期高峰時轉送。（二）初期處理為患者入院

10、后進行的急診處理。1、維持呼吸道通暢，并給以氧氣吸入；建立靜脈補液通道，應選用較粗的血管，使用套管針穿刺效果更好；酌情使用鎮痛劑；肌注破傷風抗毒素。2、創面初期處理：又稱為燒傷清創術，目的是盡量清除創面污染。（1）剔除創面部位及附近的毛發，修剪手指甲；（2）以滅菌生理鹽水沖洗創面，輕拭去表面沾附物，使創面清潔。（3）正確處理水泡：淺n度創面水泡小者可不予處理，大者可于底部剪破排空；深n度創面水泡應剪除以防感染。（三）創面處理1、處理原則保護創面、減輕損害和疼痛、防止感染。2、處理方法包扎療法：采用敷料對燒傷創面包扎封閉固定的方法。可以保護創面、防止外源性污染、吸收滲液，但包扎后不利于觀察創面變

11、化。暴露療法：將創面直接暴露于空氣中，為創面局部提供一個涼爽、干燥、不利于細菌生長繁殖的環境，可預防與控制創面感染，對深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛。可以隨時觀察創面變化、便于處理創面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應根據具體情況選擇。3、創面的觀察和護理：如創面出現水腫、滲出液增加、顏色轉暗、加深，創緣下陷、上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創緣出現炎性浸入都是創面膿毒癥或敗血癥的征象，應密切觀察，隨時記錄。對于采用包扎療法的患者體溫升高、創面疼痛加劇、持續性跳疼或煩躁不安者，均應及時打開檢查。4、感染創面的處理：感染不僅侵蝕組織影響創面愈合，而且可導

12、致膿毒血癥和其他并發癥，必須認真處理，消除致病菌、促進組織新生。（四）術前及術后護理術前護理同普外。術后護理包括供皮區的護理和植皮區的護理。（五）并發癥的預防1、低血容量性休克的預防和護理此為休克期護理要點，主要以補液維持有效血容量。成人淺度燒傷面積小于15%,小兒小于10%（非頭部燒傷），可口服燒傷飲料補充液體的丟失，一般不需靜脈補液；大面積燒傷患者必需采用靜脈補液，根據燒傷的面積做出輸液計劃。2、感染全身癥狀的觀察和護理：體溫、脈搏、心率、呼吸、精神癥狀、胃腸道癥狀、舌象、實驗室檢查嚴密觀察創面：隨時記錄創面的色澤、水腫情況、滲液多少、臭味、創緣的腫脹、炎性浸潤等。3、肺炎肺部感染不僅是燒

13、傷患者肺部并發癥的首位，也是所有燒傷患者內臟并發癥中最常見的。大面積燒傷患者多采用暴露或半暴露療法，如保暖不夠，易致患者受涼引起肺炎；呼吸道燒傷患者，呼吸道分泌物增多，并有粘膜壞死脫落，易引起肺部感染；另外也可發生吸入性及墜積性肺炎。因此，患者應定期翻身，指導患者有效咳嗽，俯臥位時，幫助患者拍背，有吸入性損傷的患者，霧化吸入24h一次六、簡要病史姓名：陸某某年齡：49歲住院號：11406入院日期：2010-11-15入院診斷：全身多處柴油燒傷病史：患者因點燃的柴油致全身多處燒傷伴疼痛、滲出三小時余入院。入院后即刻入手術室行全身多處燒傷清創切痂術，術后予心電監護、吸氧、記24小時出入量，同時予補

14、液抗感染、止血對癥支持治療。現患者神志清，情緒穩定，傷口予美寶燒傷膏濕敷中。七、護理計劃1、護理診斷：體液不足與燒傷后血管通透性增強，體液經創面滲出和體內重新分布及攝入不足有關。護理目標：1）患者及家屬能說出口渴的原因和不飲水對病情的危害2）患者意識狀態清晰，生命體征在正常范圍，尿量達到30ml/h護理措施：1）評估病人燒傷程度：燒傷的原因、面積、深度、有無合并傷如骨折、中毒、吸人性損傷以及傷后飲水量和入院前的救治措施。2）監測尿量、生命體征、意識狀態、口渴程度、末梢循環的變化，必要時監測中心靜脈壓。3）迅速建立12條靜脈通路，必要時配合醫師做靜脈切開，遵醫囑補充液體。4）危重病人設立特別護理

15、，詳細觀察顯示病情變化的各項指標。5）吸氧，24升/分。6）保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風機等設施，提高環境溫度在28-32Co7）教授病人/家屬記出入量的內容和方法。入量主要為靜脈補液量和飲水量，出量包括尿量、嘔吐量及引流量等。8）嚴重口渴時，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。9）神志恍忽、煩燥不安時，加快補液速度，不可盲目投以鎮靜劑。觀察尿量和血壓的關系：當腎功能正常時，血壓及脈壓差正常但尿量少，應先輸入水份或電解質以增加尿量。血壓低而尿少，表示血容量不足，應輸膠體液，再輸電解質或水分。10）監測腎臟功能。記錄出入量，和生命體征。2、護理診斷：組織完整性受損與創面燒

16、傷失去皮膚屏障功能有關護理目標：1）病人及家屬說出保護創面促進愈合的方法。2）創面顯示無感染征象或盡快消除感染。護理措施：1）估計燒傷面積和深度及致傷因素。2）監測體溫變化。3）向病人說明保護創面的方法：定時翻身，每46小時一次；及時更換浸濕的棉墊；定時清創和涂藥；用護架和翻身床；接觸創面的用物應保護無菌4）觀察記錄創面的變化：顏色，水腫程度，創周創緣的情況。5）遵醫囑應用抗生素，定期做創面液化物細菌培養。6）加強營養支持，增加抵抗力，促進創面早期愈合。3、護理診斷：疼痛與燒傷后機體失去皮膚的保護作用，神經末梢受刺激；換藥；翻身，反復的靜脈穿刺。護理目標：在采取止痛措施后，病人主訴疼痛減輕護理

17、措施：1）評估疼痛的因素及部位：燒傷疼痛、涂藥刺激、手術、腹痛及肌肉疼痛等。2）評估疼痛白程度：010做一基礎標度，0=不痛，10=最痛。記錄疼痛的頻度。3）觀察疼痛的表現：呼吸脈搏增快，血壓升高，煩燥、表情痛苦，被動體位。4）向病人解釋疼痛的原因和持續的時間。5）遵醫囑應用止痛劑。服用止痛劑前后評估病人的生命體征，尤其是呼吸。6）向病人說明減輕疼痛的方法：如把肢體放在適當位置、按摩推拿、應用放松技巧、使用支架保護創面或睡翻身床等。7）病室內保持一定的溫濕度。溫度2832C,濕度40%50%之間。8）記錄病人應用的有效止痛措施和止痛劑的類型、用量及給藥途徑。4.護理診斷：營養失調，低于機體需要

18、量與燒傷應激、超高代謝、蛋白質大量經創面丟失、攝入不足，吸收障礙等有關護理目標：1）病人及家屬能說出營養不足的相關因素和營養支持對燒傷康復的重要性并且能夠選出營養價值高的食物。2）保證病人能夠進食20003000ml/d液體。能夠攝取足夠的維生素、纖維素和無機鹽。3）加強營養后，患者體重穩定在傷前水平。護理措施：1）評估攝取食物的類型和熱卡，說明增加營養的重要性，與病人協商制定營養治療計劃。2）定期評估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時尿氮。3）觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導病人進餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達不到營養要求，配合靜脈營養、鼻飼等方法。4）記錄體重和進食總

19、量及食物類型。5）室內溫度控制在28-320,減少熱量的消耗。5、護理診斷：電解質紊亂護理目標：患者電解質在正常范圍內護理措施：1）告知患者電解質的正常范圍。2） 指導患者進含鉀豐富的事物，如香蕉、橙汁、木耳等。3） 尊醫囑及時采集血標本送檢，如有異常及時匯報醫生處理。4） 護理診斷：焦慮與境和人際關系陌生；對治療結果和預后缺乏了解；疼痛等因素有關。護理目標：1）病人能有效的表達出受傷的有關感受，說出焦慮對疾病的影響。2）病人能夠運用應對機轉控制焦慮到中等適度的水平。3）病人在生理和心理上有舒適感。護理措施：1）評估焦慮的程度：輕度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理壓力、特別擔心的事和有效的支持系統。2）幫助病人減輕或消除顧慮：安慰病人；盡可能地滿足病人的合理要求；對病人解釋問題時，語言平靜柔和；教給病人有效的應對的技巧，如松弛法；對病人表達出你的同情心；鼓勵病人說出所擔心的事；在病人輕度焦慮時，向病人教授疾病的有關治療過程。3）鼓勵病人的家庭成員和朋友探望病人，和他們討論制定家庭護理措施。4）如果病人的焦慮達到恐慌水平時，立即通知醫師處理。5）記錄病人對采取護理措施的情緒反應。7、護理診斷：潛在感染的可能護理目標：患者住院期間無感染發生護理措施1）評估病人感染的