1、1、燒傷創面擴創+游離皮片移植術燒傷創面擴創+游離皮片移植術知情同意書患者姓名I性別I年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行燒傷創面擴創+游離皮片移植術。手術目的是為了清除創面壞死組織，取自體皮片進行游離皮片移植，以減輕感染及減少滲出。手術潛在風險和對策醫生告知我如下燒傷創面擴創+游離皮片移植術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何手術麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥

2、狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術存在以下風險和局限性：1）燒傷創面本身為感染創面，存在大量壞死組織、甚至部分肌肉、肌腱、骨質壞死，因此感染、污染、出血、基底循環不良、營養不良、受壓等均可能影響移植皮片成活，小面積皮片成活不良需換藥治療至愈合，大面積皮片不成活需再次手術植皮封閉創面。2）供皮區、植皮區皮片間隙術后將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫師能夠人為控制和預測。術后需給予抗瘢痕藥物及彈力繃帶加壓包扎等防治瘢痕增生。3）術后需注意局部制動，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。4）術后需注意避免術區受壓，以免影響皮片

3、成活。4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。6 .替代醫療方案：繼續換藥治療，待創面逐漸愈合，但耗時長，瘢痕增生明顯，大面積創面難以自行愈合，非手術治療難以封閉創面。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了

4、我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名_與患者關系簽名日期年月一日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日2、燒傷創面切削痂+游離皮片移植術燒傷創面切削痂+游離皮片移植術知

5、情同意書患者姓名I性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行燒傷創面切削痂+游離皮片移植術。大面積深度燒傷創面無法自行愈合，溶痂過程中容易引起膿毒血癥危及患者生命，手術目的是為了去除燒傷創面大量壞死組織及痂皮，取自體皮片進行游離皮片移植，以封閉創面，減輕感染及減少滲出。手術潛在風險和對策醫生告知我如下燒傷創面切削痂+游離皮片移植術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何手術麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能

6、產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術存在以下風險和局限性：1）燒傷創面本身為感染創面，存在大量壞死組織、甚至部分肌肉、肌腱、骨質壞死，因此感染、污染、出血、基底循環不良、營養不良、受壓等均可能影響移植皮片成活，小面積皮片成活不良需換藥治療至愈合，大面積皮片不成活需再次手術植皮封閉創面。2）由于燒傷面積大，供皮區有限，考慮手術耐受性，手術需分次、分批有計劃進行，此次手術部分創面切削痂后給予生物敷料覆蓋。3）供皮區、植皮區皮片間隙術后將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫師能夠人為控制和預測。術后需給

7、予抗瘢痕藥物及彈力繃帶加壓包扎等防治瘢痕增生。4）術后需注意局部制動，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。5）術后需注意避免術區受壓，以免影響皮片成活。4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。6 .替代醫療方案：大面積深度燒傷難以自行愈合，非手術治療難以封閉創面，常規換藥治療耗時長、感染幾率大。溶痂過程中大量毒素吸收可能引起膿毒癥危及生命。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并

8、發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名_與患者關系簽名日期年月日醫生陳述治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問

9、題。醫生簽名簽名日期一年一月一一日3、燒傷創面切削痂+微粒皮移植術燒傷創面切削痂+微粒皮移植術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行燒傷創面切削痂+游離皮片移植術。大面積深度燒傷創面無法自行愈合，溶痂過程中容易引起膿毒血癥危及患者生命，手術目的是為了去除燒傷創面大量壞死組織及痂皮，因供皮區有限，取自體皮片進行微粒皮移植，以封閉創面，減輕感染及減少滲出。手術潛在風險和對策醫生告知我如下燒傷創面切削痂+微粒皮移植術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不向，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容

10、，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何手術麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用約物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術存在以下風險和局限性：1）燒傷創面本身為感染創面，存在大量壞死組織、甚至部分肌肉、肌腱、骨質壞死，因此感染、污染、出血、基底循環不良、營養不良、受壓等均可能影響微粒皮成活。2）由于燒傷面積大，供皮區有限，考慮手術耐受性，手術需分次、分批有計劃進行，此次手術部分創面切削痂后給予生物敷料覆蓋。3）微粒皮移植的目的在于封閉創面，創面愈合后新生皮片菲薄，將留有色素沉著及瘢痕攣縮，可能需后期多次整復手術治療。4）

11、術后需注意局部制動，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。5）術后需注意避免術區受壓，以免影響皮片成活。4 .我理解如果我患用高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。6 .替代醫療方案：大面積深度燒傷患者病情危重，如不進行手術，溶痂過程中大量毒素吸收可能引起膿毒癥危及生命。特殊風險或主要局危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫生已經告知我將

12、要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫

13、生簽名簽名日期年月日4、手背切削痂+大張皮片移植術手背切削痂+大張皮片移植術知情同意書患者姓名|性別|年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行手背切削痂+大張皮片移植術。由于雙手及腕部深度燒傷，難以自行愈合，嚴重影響外觀及功能，需進行大張皮片移植，以封閉創面，并有利于雙手功能的恢復。手術潛在風險和對策醫生告知我如下手背切削痂+大張皮片移植術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何手術麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥

14、物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術存在以下風險和局限性：1）燒傷創面本身為感染創面，存在大量壞死組織、甚至部分肌肉、肌腱、骨質壞死，因此感染、污染、出血、基底循環不良、營養不良、受壓等均可能影響大張植皮的成活。2）供皮區、大張植皮皮片接縫處術后將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫師能夠人為控制和預測。術后需給予抗瘢痕藥物及彈力繃帶加壓包扎等防治瘢痕增生。3）術后需注意局部制動，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。4）術后需注意避免術區受壓，以免影響皮片成活。5）雙手大張植皮成活

15、后需進行功能鍛煉，以利于雙手功能的恢復。仍有可能因瘢痕增生、攣縮，影響雙手功能，需后期整形手術治療。4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。6 .替代醫療方案：雙手切削痂后行游離皮片移植，術后瘢痕增生較大張植皮明顯，對雙手功能恢復影響大。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此

16、次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽且患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日5

17、、瘢痕松解+全厚皮片移植術瘢痕松解+全厚皮片移植術知情同意書患者姓名|性別|年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行瘢痕松解+全厚皮片移植術。由于關節處瘢痕增生、攣縮，影響肢體功能及生長發育，需進行瘢痕松解，以恢復關節處功能，松解后缺損創面需給予大張全厚皮片移植，以減輕術后瘢痕攣縮，有利于關節功能的回復。手術潛在風險和對策醫生告知我如下瘢痕松解+全厚皮片移植術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何手術麻醉都存在風險。2

18、 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術存在以下風險和局限性：1）瘢痕潰瘍經久不愈合，本身為慢性感染創面，因此感染、污染、出血、基底循環不良、營養不良、受壓等均可能影響植皮的成活。2）供皮區及植皮區刀口術后將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫師能夠人為控制和預測。術后需給予抗瘢痕藥物及彈力繃帶加壓包扎等防治瘢痕增生。3）術后需注意局部制動，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。4）術后需注意避免術區受壓，以免影響皮片成活。5）全厚皮片移植成活后需進行功能鍛煉，以利于

19、關節功能的恢復。仍有可能因患者生長發育及瘢痕增生、攣縮，影響關節功能，需后期整形手術治療。4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。6 .替代醫療方案：瘢痕松解后進行VSD敷料覆蓋，待創面基底新鮮后，二期手術植皮封閉創面。此種方式植皮成活率更高，但需兩次手術，花費較大。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫生已

20、經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相

21、關問題。醫生簽名簽名日期年月日6、擴張器埋置術擴張器埋置術知情同意書患者姓名|性別|年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行擴張器埋置術。因瘢痕性禿發、局部皮膚病損或瘢痕增生,切除后難以直接縫合，需行擴張器埋置術,術后按時注水擴張，利用擴張皮瓣轉移修復病灶。手術潛在風險和對策醫生告知我如下擴張器埋置術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何手術麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹

22、等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術存在以下風險和局限性：1）手術可能因污染、感染、出血、血腫、血清腫等原因，導致切口愈合不良，或需手術清理血腫、血清腫。2）擴張器埋置術后擴張過程中，可能出現術區感染、排斥反應、不擴張、擴張皮瓣缺血壞死、擴張器外漏、外力導致破損等，需將擴張器取出。3）手術需分兩期進行，此次手術埋置擴張器，術后按時注水擴張，待擴張器注水量達到預期后，二期手術取出擴張器，利用擴張皮瓣轉移修復病損切除后創面。4）二期手術后刀口處將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫師能夠人為控制和預測。術后需給予抗瘢痕藥物及彈力繃帶

23、加壓包扎等防治瘢痕增生。5）如病損面積過大，一次擴張手術可能難以去除全部病損，需再次或多次行擴張器手術治療。4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。6 .替代醫療方案：1、單純去除瘢痕、紋身、局部皮損可行皮片移植術封閉病損切除后創面，但移植皮片與周圍皮膚外觀差異較擴張皮瓣大。2、用于治療頭部瘢痕性禿發時，可行局部毛發移植手術，外觀改善效果不如擴張器手術方式。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現

24、以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、

25、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日7、皮瓣成形術皮瓣成形術術知情同意書患者姓名|性別|年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行皮瓣成形術。手術潛在風險和對策醫生告知我如下皮瓣成形術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何手術麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術存在以下風險和局限性：1）皮瓣血運