1、外科疾病的診斷思想第一節 概論一、外科鑒別診斷的思緒 拓寬思緒 首先：常見病、多發病、流行病 不能遺忘：少見病、稀有病 邏輯程序：三種思想方法 直觀診斷 經過病史和體征分析 經過排除方法 二、病史分析的意義 外科診斷學七項根本步驟 病史搜集和分析 檢尋異常體征 鑒別診斷 影像學或儀器窺視 實驗室檢測 病理學檢查 手術探查二、病史分析的意義 年齡與性別 急腹癥：嬰幼兒、兒童、青壯年、中年、老年、女性 既往病史： 手術史、傳染病史、嗜好、居住地、生活習慣 現病史三、病癥和體征分析要點 確定臟器 原發病灶的判別 病變判別 外科疾病分類：損傷、感染、腫瘤、畸形、其他變性、梗阻、結石、功能失常 病程判別

2、：急性、慢性四、檢測手段的運用 目的 證明從病史、病癥和體征分析所獲得的診斷或進一步加強鑒別診斷 方法 實驗室檢測、影像學或儀器檢查 選擇原那么 簡單、經濟、非介入性 切忌“大包圍式，漫無邊沿的檢測第二節 腹痛一、病史要點 腹痛史 腹痛的性質 腹痛有無誘因 腹痛的部位 疼痛有無放射 能否伴有消化道病癥 女性病人的月經史 腹痛開展的趨勢一、病史要點 與腹痛有關的病史 有無畏寒、發熱，熱型如何 大便性狀：有無腹瀉、便秘、便血 胸痛與呼吸道病癥 有無排尿困難、血尿、尿急、尿痛史 尿道或陰道分泌物情況一、病史要點 既往史 手術史、消化道疾病史、癌癥史、既往檢查史 藥物運用史 有無酗酒、吸毒、冶游史二、

3、體檢重點 視診 外形、疤痕、胃腸型和蠕動波、腹壁靜脈 觸診 壓痛、肌緊張、反跳痛、腹塊、肝脾腫大 叩診 肝濁音界、挪動性濁音、叩擊痛 聽診 腸鳴音、氣過水音、振水音 肛直腸指檢三、重要輔助檢查 實驗室檢測 血、尿、糞常規，血、尿淀粉酶 影像學檢查 B超、X線檢查、CT、MRI、ERCP 其他檢查 診斷性腹腔穿刺四、鑒別診斷 外科？內科？急腹癥 定位，疼痛性質，腹膜刺激征，全身病癥 腹痛病因 炎癥性 穿孔性 梗阻或絞窄性 出血性 損傷性 臟器改動性 腹痛部位 右上腹 左上腹 右下腹 左下腹四、鑒別診斷 上腹部痛鑒別 肝：細菌性肝膿腫，肝破裂自發，外傷 膽：膽囊結石和急性膽囊炎，急性化膿性梗阻性膽

4、管炎 膽道蛔蟲癥 胰：急性胰腺炎 脾：脾破裂 胃：胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胃擴張，胃改動 胃癌穿孔，急性胃腸炎，胃石癥，胃內異物 胃粘膜脫垂，胃下垂，胃十二指腸憩室四、鑒別診斷 中腹部或全腹痛鑒別診斷 急性腸穿孔 急性腸梗阻 急性出血壞死性腸炎 自動脈夾層動脈瘤 腸系膜上動脈栓塞和腸系膜靜脈血栓構成 原發性腹膜炎四、鑒別診斷 下腹部疼痛的鑒別診斷 外科性：急性闌尾炎，Meckel憩室炎，急性腸系膜淋巴結炎，乙狀結腸改動，急性結腸憩室炎，嵌頓疝 婦科性：盆腔炎，卵巢囊腫蒂改動，異位妊娠破裂，卵巢黃體囊腫破裂，輸卵管炎或積膿四、鑒別診斷 非外科疾病的腹痛：手術是忌諱 心臟 肺 胃腸 內分泌 代謝性

5、 泌尿生殖系 血液性 中毒 結締組織病 神經源性 皮膚病 神經癥第三節 腹部腫塊一、病史要點 普通訊問 年齡 嬰幼兒：先天性發育異常 青少年：結核，腸蛔蟲 中老年：惡性腫瘤 性別 女性：子宮附件病變 職業與生活地域 牧區，鄉村，血吸蟲流行病區一、病史要點 相關疾病史 病史：近期或既往病史 腫塊初起時情況 最快：急性炎癥 較快：惡性腫瘤 最慢：良性腫瘤或慢性炎癥 腫塊伴隨病癥 全身病癥 消化道病癥 泌尿生殖系病癥 其他二、體檢重點 全身檢查 身體其他部位有無類似腫塊 有無惡性腫瘤的轉移征象 左鎖骨上淋巴結 直腸陷窩種植性腫塊 肝、骨、肺等有無轉移二、體檢重點 部分檢查 識別腹部正常構造或各種非器

6、質性病變 腹直肌及腱鞘 充盈的膀胱 妊娠子宮 腸管痙攣 糞塊 第4、5腰椎或骶骨岬 內臟異位 脂肪團快 明確腹部腫塊位置 腹壁內還是腹腔內 腹腔內還是腹膜后間隙 確定腹部腫塊部位 腫塊性質 大小、質地、外表、邊境、活動度、壓痛、搏動三、重要輔助檢查 實驗室檢查 腹部平片 胃腸道鋇餐造影 選擇性腹腔動脈造影 CT，B超，MRI，內鏡 穿刺活檢四、鑒別診斷 腹壁腫塊 腹直肌鞘血腫 腹壁腫瘤 腹膜后腫塊 良性 惡性四、鑒別診斷 腹腔內腫塊 肝：肝癌，細菌性肝膿腫 膽：膽囊炎，先天性膽總管囊腫 胰：胰腺假性囊腫，胰腺癌 胃腸道：胃癌，結腸癌，闌尾周圍膿腫 脾：脾腫大 其他：卵巢囊腫，卵巢腫瘤，腎癌第四

7、節 上消化道出血一、病程與病因 病程： 慢性隱性出血：僅隱血實驗陽性 慢性顯性出血：黑便 急性大出血：嘔血，低血壓，休克 病因： 炎癥和潰瘍 門靜脈高壓 腫瘤 血管病變 全身性疾病 損傷 二、診斷思緒 三、病史要點 病史和體征可為嘔血和黑便的病因和出血部位提供的診斷提供重要線索 出血量多少和出血速度對估計出血性質和部位也有重要參考價值四、體檢重點 潰瘍：局限壓痛 門脈高壓：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾腫大，腹壁靜脈曲張 惡性腫瘤：貧血，消瘦，惡液質 膽道出血：黃疸，右上腹壓痛 凝血功能妨礙：皮膚出血點，淤斑五、重要輔助檢查 X線檢查 CT和B超檢查 內鏡檢查 放射性核素檢查 血管造影檢查 三腔管

8、壓迫實驗六、鑒別診斷 食管賁門疾病 反流性食管炎與食管潰瘍：內鏡，測PH，測壓 食管異物：兒童 食管憩室：食管鋇餐 食管裂孔疝：X線平片 食管賁門失緩慢癥：內鏡 食管良性腫瘤：內鏡 食管癌：內鏡，活檢 食管賁門撕裂綜合癥六、鑒別診斷 胃十二指腸疾病 胃十二指腸潰瘍 急性胃粘膜病變 胃炎，十二指腸炎 胃癌 胃粘膜脫垂 胃改動 Dieulafoy病：胃恒徑動脈破裂出血六、鑒別診斷 肝膽胰疾病 膽道疾病 門靜脈高壓癥 原發性肝癌 肝血管瘤 細菌性肝膿腫 壺腹部周圍癌 胰腺癌六、鑒別診斷 全身性出血性疾病 血液病 尿毒癥 流行性出血熱 鉤端螺旋體病 敗血癥 彌散性血管內凝血DIC六、鑒別診斷 其他上消化道出血性疾病 胃切除術后上消化道出血 堿性反流性胃炎 吻