1、鼻咽癌鼻咽及頸部靶區勾畫鼻咽癌鼻咽及頸部靶區勾畫IMRT 的物理優點的物理優點 IMRTIMRT能使放射等量線更好地適應復雜的靶體積能使放射等量線更好地適應復雜的靶體積減少附近關鍵臟器和正常組織的劑量減少附近關鍵臟器和正常組織的劑量容許提高整個靶體積的劑量，或者對腫瘤內某些容許提高整個靶體積的劑量，或者對腫瘤內某些特定的，生物上對重要的區域實行非均勻劑量的照射特定的，生物上對重要的區域實行非均勻劑量的照射使物理劑量的分布達到最佳治療比例使物理劑量的分布達到最佳治療比例復雜的照射技術通過電腦自動化，避免有害的射野重疊復雜的照射技術通過電腦自動化，避免有害的射野重疊鼻咽部是進行3DCRT/IMRT

2、治療的理想部位 器官移動少 與許多正常器官臨近，如腦、脊髓、視神經、眼球等 劑量效應關系靶區定義靶區定義 GTV： 腫瘤區（gross tumor Volume）包括臨床檢查和影像學檢查能夠診斷出的、腫瘤的范圍，包括原發灶、轉移淋巴結和其他轉移灶 CTV：臨床靶區（clinical target volume） 亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍；GTV+1.0cm PTV：計劃靶區（planning target volume）包括：照射中患者器官的移動、 由于擺位、治療中患者體位的重復性誤差、 靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射的組織范圍 ;CTV+0.5cm北京靶區北京靶區 GTV 臨床

3、檢查、CT和MRI所發現的腫瘤病灶 CTV1 臨近腫瘤的軟組織或淋巴結（鼻咽、咽后間隙、咽側間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結） CTV2 淋巴結預防照射區（亞臨床灶或微小轉移灶）福州靶區福州靶區鼻咽：原發灶亞臨床病灶（包括鼻腔后鼻咽：原發灶亞臨床病灶（包括鼻腔后 1/31/3、顱底、蝶竇、后組篩竇、咽、顱底、蝶竇、后組篩竇、咽 旁間隙、頸動脈鞘區、口咽）旁間隙、頸動脈鞘區、口咽）頸部：轉移灶預防區（頸及鎖骨上淋巴頸部：轉移灶預防區（頸及鎖骨上淋巴 引流區）引流區）廣州靶區廣州靶區 鼻咽腔、咽旁間隙，顱底骨質、蝶竇下1/3、后組篩竇、鼻腔后1/3、上頜竇后1/3、翼

4、內外肌、咽旁和咽后間隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭窩 包括臨床觸及和包括臨床觸及和/ /或影像學觀察到的腫大淋巴結范圍，及其所在的淋巴引流區，還須超出或影像學觀察到的腫大淋巴結范圍，及其所在的淋巴引流區，還須超出1212個陰性淋巴結個陰性淋巴結引流區引流區Memorial Sloan Kettering CTV 鼻咽、咽旁、咽后Indexing Patient Daily Setup UCSF 鼻咽腔、咽后淋巴結，斜坡、顱底、翼腭窩、蝶竇下部、鼻腔及上頜竇后1/3、咽旁和咽后間隙 淋巴結引流區 香港 鼻咽腔、咽旁間隙，蝶竇下部、后組篩竇、鼻腔后1/3、上頜竇后1/3、翼內外肌、咽旁和咽后間

5、隙、斜坡前1/2、巖尖、翼突、翼腭窩，區域淋巴結臺灣臺灣 鼻咽腔、咽旁間隙，蝶竇下1/3、后組篩竇、鼻腔后1/3、上頜竇后1/3、翼內外肌、咽旁和咽后間隙、斜坡1/2、巖尖、翼突、翼腭窩，區域淋巴結放射治療的影像學分區放射治療的影像學分區咽后組咽后組上上 顱底顱底下下 舌骨體上緣舌骨體上緣前前 腭帆提肌腭帆提肌后后 椎前肌肉椎前肌肉外外 頸內動脈內緣頸內動脈內緣內內 中線中線放射治療的影像學分區放射治療的影像學分區IIII上上 C1C1下緣下緣下下 舌骨體下緣舌骨體下緣前前 椎體前椎體前2cm2cm或頜下腺后緣或頜下腺后緣后后 椎體后椎體后2cm2cm或胸鎖乳突或胸鎖乳突 肌后緣肌后緣外外 胸

6、鎖乳突肌內緣胸鎖乳突肌內緣內內 頸內動脈內緣頸內動脈內緣放射治療的影像學分區放射治療的影像學分區IaIa上上 下頜骨下頜骨下下 舌骨體舌骨體前前 頸闊肌頸闊肌后后 舌骨體舌骨體外外 二腹肌二腹肌放射治療的影像學分區放射治療的影像學分區IbIb上上 頜下腺上緣頜下腺上緣下下 舌骨體舌骨體前前 頸闊肌頸闊肌后后 頜下腺后緣頜下腺后緣外外 皮膚、頸闊肌皮膚、頸闊肌內內 二腹肌前腹二腹肌前腹放射治療的影像學分區放射治療的影像學分區IIIIII上上 舌骨體下緣舌骨體下緣下下 環狀軟骨下緣環狀軟骨下緣前前 胸鎖乳突肌前緣、胸鎖乳突肌前緣、 頸闊肌頸闊肌后后 椎體后緣或胸鎖乳椎體后緣或胸鎖乳 突肌后緣突肌后

7、緣外外 胸鎖乳突肌內側胸鎖乳突肌內側內內 頸內動脈內緣頸內動脈內緣放射治療的影像學分區放射治療的影像學分區V V上上 舌骨體上緣舌骨體上緣下下 胸鎖乳突肌起點胸鎖乳突肌起點前前 IIII、IIIIII、IVIV的后界的后界后后 斜方肌前緣斜方肌前緣外外 頸闊肌、皮膚頸闊肌、皮膚內內 肩胛提肌、夾肌肩胛提肌、夾肌放射治療的影像學分區放射治療的影像學分區IVIV上上 環狀軟骨下緣環狀軟骨下緣下下 胸鎖乳突肌起胸鎖乳突肌起 點上點上2cm2cm前前 胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌 前緣皮膚前緣皮膚后后 椎體后緣或椎體后緣或 胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌后緣外外 胸鎖乳突肌內側胸鎖乳突肌內側內內 頸內動脈內緣頸內動

8、脈內緣放射治療的影像學分區放射治療的影像學分區VIVI上上 甲狀軟骨甲狀軟骨下下 胸鎖關節上胸鎖關節上2cm2cm前前 皮膚、頸闊肌皮膚、頸闊肌后后 氣管食管間氣管食管間外外 甲狀腺內側、皮膚甲狀腺內側、皮膚建議建議 鼻咽腔、鼻腔及上頜竇后鼻咽腔、鼻腔及上頜竇后1/31/3、后組篩竇、蝶竇下部、咽旁間隙、頸動脈鞘區、翼腭窩、顱底、斜坡、巖尖、后組篩竇、蝶竇下部、咽旁間隙、頸動脈鞘區、翼腭窩、顱底、斜坡、巖尖 上頸部淋巴結上頸部淋巴結Typical Beam AnglesUCSFUCSFTreatment GoalsRx doses: 95 % GTV 70 Gy at 2.12 Gy 95 %

9、 CTV 59.4 Gy at 1.8 GyTolerance doses: Spinal Cord: Max 45 Gy, Brain Stem: Max 55 Gy, Parotid glands: mean dose 26 Gy, Chiasm: Max 54 Gy, 北京 50%的體積受照射量 50Gy廣州CTVnx60：臨床和影像學所見的原發腫瘤外5-10mm，可根據毗鄰組織特性加以修改 60 GyCT Vnd50：陰性淋巴結引流區，頸部照射范圍應超出淋巴結轉移部位1-2個區域-50GyCTVnd60：臨床和影像學觀察到的腫大的淋巴結區域5mm 60-70 GyPTV：CTV外5mm

10、，后緣為2-3 mm。靶區劑量 95%GTV70Gy 95%CTV59.6Gy GTV 70 PTV70 70 PTV59.4 59.4 PTV50.4 50.4 CTV70 70 CTV59.4 59.4 CTV50.4 50.4正常組織或危及器官 正常組織或危及器官包括脊髓、腦干、腦、視神經及視交叉、晶體、腮腺、顳頜關節、下頜骨、舌，內耳及中耳。正常器官限制劑量部位 劑量 腦干 54喉 50下頜骨 70腮腺 26 or 30脊髓 45正常器官限制劑量顳頜關節 70腦 50顳葉 60視交叉 50 or 54垂體31.338.3 41.4 Mid./Inner Ear26.7 30.5 33.

11、8 T-M joint17.9 25.1 26.8 Parotid Gland Dose to 80% Vol. (Gy)Dose to 50% Vol. (Gy)Mean Dose (Gy)9.8 13.5 25 Eye18.8 22.2 23.7 Optic Nerve37.6 40.4 50.9 Brain Stem25.8 30.6 38.3 Spinal Cord 19.7 21.5 27.5 ChiasmDose to 10% Vol. (Gy)Dose to 5% Vol. (Gy)Max. Dose (Gy)StructuresT1-2 Nasopharyngeal Cance

12、r42.249.8 49.6Middle/Inner Ear 31.5 36.7 38 T-M joint18.7 24.6 27.8Parotid Gland Dose to 80% Vol. (Gy)Dose to 50% Vol. (Gy)Mean Dose (Gy)19.6 21.9 32.8 Eye31.634.4 41.6 Optic Nerve40.0 43.1 55.3 Brain Stem26.7 33.0 42.2Spinal Cord 34.236.442.7ChiasmDose to 10% Vol. (Gy)Dose to 5% Vol. (Gy)Max Dose (

13、Gy)StructuresT3-4 Nasopharyngeal Cancer香港 GTV 66 Gy /33 F/6.6 wks PTV 60 Gy/33F /6.6 wks , 相當于59.5 Gy 在 2 Gy/F. 包括至少95% 的體積 頸前野 66 Gy/ 33 F/6.6 wks香港 正常組織劑量 腦干 54 Gy 脊髓 45 Gy 視神經及交叉 54 Gy 晶體 6 Gy 顳葉 67 Gy. 劑量（Gy） 平均 最大 最小 GTV 74.5 79.3 49.4 CTV 68.7 78.9 36.8 50%體積 80%體積 腮腺 34.8 24.6 顳頜關節 49 44.3 中耳

14、 49.5 42.4 Lee Nancy IJROBP 2002 53（1） 劑量（Gy） 50%體積 10%體積 腦干 46.3 43.5 脊髓 36.5 30 視交叉 28.7 26.9 視神經 25 23IMRT提高腫瘤劑量，提高局部控制率降低正常組織受量，提高生存質量IMRT 的物理優點的物理優點 IMRTIMRT能使放射等量線更好地適應復雜的靶體積能使放射等量線更好地適應復雜的靶體積減少附近關鍵臟器和正常組織的劑量減少附近關鍵臟器和正常組織的劑量容許提高整個靶體積的劑量，或者對腫瘤內某些容許提高整個靶體積的劑量，或者對腫瘤內某些特定的，生物上對重要的區域實行非均勻劑量的照射特定的，生物上對重要的區域實行非均勻劑量的照射使物理劑量的分布達到最佳治療比例使物理劑量的分布達到最佳治療比例復雜的照射技術通過電腦自動化，避免有害的射野重疊復雜的照射技術通過電腦自動化，避免有害的射野重疊Indexing Patient Daily Setup放射治療的影像學分區放射治療的影像學分區IIII上上 C1C1下緣下緣下下 舌骨體下緣舌骨體下緣前前 椎體前椎體前2cm2cm或頜下腺后緣或頜下腺后緣后后 椎體后椎體后2cm2cm或胸鎖乳突或胸鎖乳突 肌后緣肌后緣外外 胸鎖乳突肌內緣胸鎖乳突肌內緣內內 頸內動脈內緣頸內動脈內緣建議建議 鼻咽腔、鼻腔及上頜竇后鼻咽腔、鼻腔及上頜竇后1/31