1、 痛風痛風 大連大學附屬中山醫(yī)院大連大學附屬中山醫(yī)院 內分泌內分泌 劉雅卓劉雅卓 什么是痛風？什么是痛風？痛風是嘌呤代謝障礙及（或）血痛風是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸升高，尿酸結晶沉積到軟組織致急尿酸結晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，性或慢性病變，所引起的一組臨床綜合所引起的一組臨床綜合征，征，其主要臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的關節(jié)其主要臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的關節(jié)炎和（或）腎病變。炎和（或）腎病變。 高尿酸血癥：高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限范圍的上限流流 行行 病病 學學v痛風發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥。v約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風。尿酸

2、為何物尿酸為何物?尿酸是尿酸是嘌呤代謝嘌呤代謝的最終產物。的最終產物。體內尿酸的來源：體內尿酸的來源： 外源性：外源性：食物中的核甘酸的分解食物中的核甘酸的分解 內源性：內源性：內源性嘌呤合成內源性嘌呤合成 核酸分解產生核酸分解產生 5-磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT 鳥嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黃嘌呤 鳥嘌呤 黃嘌呤 腺嘌呤 黃嘌呤氧化酶 尿酸 高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia） 是指370C時血清中尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過357m

3、ol/L(6.0mg/dl)。 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。高尿酸血癥患病率變化趨勢 血清尿酸平均水平的變化趨勢高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險因素抽樣調查結果（年齡：25-64歲）痛風、高尿酸血癥的高危因素l遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者l疾病：高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病l藥物誘發(fā)：維生素B12、胰島素、青霉素、噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、抗癆藥、環(huán)孢菌素Al創(chuàng)傷與手術：外傷、燒傷、外科手術等l飲食習慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等 高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病l并發(fā)癥 高尿酸腎病、腎結石、急性l 腎梗塞及尿

4、毒癥l伴發(fā)病 糖尿病、高血壓病、冠心病、l 腦梗塞、高脂血癥、脂肪肝等l高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā)，通稱X綜合征。 高尿酸血癥及其相關因素分析高尿酸血癥及其相關因素分析 （ 500名內科住院患者，意大利）名內科住院患者，意大利）病例情況：500名男女患者，年齡、血糖及血脂水平等無顯 著統(tǒng)計學差異。 高尿酸血癥及其相關因素分析高尿酸血癥及其相關因素分析 （ 500名內科住院患者，意大利）名內科住院患者，意大利） 臨床分析顯示，高尿酸血癥的發(fā)生率為27.6%（男、女性分別為28.8%和26.4%）男、女性差異不顯著。尿酸如何排泄？尿酸如何排泄？腎臟：腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸最主要，腎小球濾過

5、的尿酸 98%被腎小管重吸收，被腎小管重吸收，尿酸的尿酸的 排泄主要靠腎小管的再分泌。排泄主要靠腎小管的再分泌。腸道：腸道： 20%-25%。細胞內分解：細胞內分解：2%。引起高尿酸血癥的病因有？引起高尿酸血癥的病因有？原發(fā)性：原發(fā)性：尿酸排出過少；尿酸排出過少； 尿酸產生過多；尿酸產生過多； 酶缺陷。酶缺陷。繼發(fā)性：繼發(fā)性：核酸代謝加速；核酸代謝加速； 腎臟排泄尿酸過低；腎臟排泄尿酸過低； 藥物性；藥物性； 其它。其它。 原發(fā)性高尿酸血癥原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過少尿酸清除過少約占痛風病人的約占痛風病人的90%限制嘌呤飲食限制嘌呤飲食5天，天，尿尿酸定量尿尿酸定量 600mg/d,(普食時尿

6、尿酸普食時尿尿酸1000mg/d)病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷數(shù)為多基因缺陷單基因酶的缺陷：單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，合成酶，PRPPAT，HPRT痛風的臨床表現(xiàn)有那些痛風的臨床表現(xiàn)有那些? 痛風可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為痛風可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見，女性只占歲左右；男性多見，女性只占5%，且多為絕經后，且多為絕經后婦女；約婦女；約50%有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動者；在關節(jié)炎中，痛風性關節(jié)炎占者；在關節(jié)炎中，痛風性關節(jié)炎占5%。可分為四個階段可分為四個階段n無癥狀期無癥狀期n急性

7、期急性期n間歇期間歇期n慢性期慢性期 一、無癥狀期一、無癥狀期n只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀n由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風n高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關 血尿酸血尿酸 尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積 白細胞吞噬尿酸鹽結晶白細胞吞噬尿酸鹽結晶 細胞內的溶酶體等破壞細胞內的溶酶體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細胞釋放炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF 局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集 急性關節(jié)炎急性關

8、節(jié)炎二、急性關節(jié)炎期二、急性關節(jié)炎期n關節(jié)炎特點：關節(jié)炎特點：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，2448h達到高峰；達到高峰；多在大足趾的蹠關節(jié)，也可發(fā)生于足弓，多在大足趾的蹠關節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關節(jié)；踝，跟，膝，腕，指和肘關節(jié)；多侵犯單個關節(jié)，偶可多個關節(jié)同時受累，多侵犯單個關節(jié)，偶可多個關節(jié)同時受累，大關節(jié)可伴有關節(jié)腔積液；大關節(jié)可伴有關節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關節(jié)的紅、腫、熱、痛；主要表現(xiàn)為關節(jié)的紅、腫、熱、痛；可有全身癥狀；可有全身癥狀；持續(xù)持續(xù)1-20天，經治療緩解或自我緩解；天，經治療緩解或自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑

9、。少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。 三三、 間歇期間歇期n兩次發(fā)作之間的靜止期兩次發(fā)作之間的靜止期n大多數(shù)患者反復發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次大多數(shù)患者反復發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次n間隔時間為間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達年，少數(shù)長達5-10年年n未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁 四四、慢性期慢性期n慢性關節(jié)炎。慢性關節(jié)炎。n痛風石：出現(xiàn)于病后痛風石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均年，平均11年，年，小于小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。膝等。n腎臟病變腎臟病變痛風性腎病痛風性腎病尿酸性腎石病尿酸性腎石病1、 血常規(guī)，血常規(guī)

10、，ESR，血，血UA、肝腎功能、肝腎功能、CRP、FBS，尿常規(guī)，尿常規(guī)， 24h尿尿UA、Cr、Pro定量，滑囊定量，滑囊液檢查，痛風石活檢；液檢查，痛風石活檢；2、 關節(jié)關節(jié)X線檢查；線檢查；ECG；3、泌尿系統(tǒng)超聲。、泌尿系統(tǒng)超聲。痛風病人應該做那些檢查？痛風病人應該做那些檢查？1977年美國風濕病協(xié)會的擬診標準。年美國風濕病協(xié)會的擬診標準。 1）急性關節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內達發(fā)作高峰。）急性關節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內達發(fā)作高峰。2）急性關節(jié)炎局限于單個關節(jié)。）急性關節(jié)炎局限于單個關節(jié)。3）整個關節(jié)呈暗紅色。）整個關節(jié)呈暗紅色。4）第一腳趾跖關節(jié)腫痛。）第一腳趾跖關節(jié)腫痛。5）單側

11、跗關節(jié)炎急性發(fā)作。）單側跗關節(jié)炎急性發(fā)作。6）有痛風石。）有痛風石。7）高尿酸血癥）高尿酸血癥.男男7mg(416umol),女女6mg(356umol);8）非對稱性關節(jié)腫痛。）非對稱性關節(jié)腫痛。9）發(fā)作可自行終止。）發(fā)作可自行終止。n凡具備該標準三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風者，即凡具備該標準三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風者，即可確診。可確診。痛風如何診斷？痛風如何診斷？在臨床中常以下列三項作為診斷依據(jù)在臨床中常以下列三項作為診斷依據(jù)：n（1）典型急性關節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而）典型急性關節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進入無癥狀間歇期，同時證實有高尿酸血癥。進入無癥狀間歇期，同時證實有高尿酸血癥。n（2

12、）關節(jié)腔積液中或白細胞內發(fā)現(xiàn)有尿酸）關節(jié)腔積液中或白細胞內發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結晶。鹽結晶。n（3）痛風結節(jié)中有尿酸結晶發(fā)現(xiàn)。）痛風結節(jié)中有尿酸結晶發(fā)現(xiàn)。凡具備上述三項中之一項者即可確診為痛風。凡具備上述三項中之一項者即可確診為痛風。n類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎n創(chuàng)傷性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎n化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎n假性痛風假性痛風n銀屑病關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎n其他關節(jié)炎其他關節(jié)炎痛風應該與那些疾病鑒別痛風應該與那些疾病鑒別?痛風如何治療痛風如何治療?1、一般治療、一般治療2、無癥狀期的治療、無癥狀期的治療3、急性關節(jié)炎期治療、急性關節(jié)炎期治療4、間歇期和慢性期的治療

13、、間歇期和慢性期的治療5、其他方法、其他方法 1、 一般治療一般治療n控制體重，避免肥胖控制體重，避免肥胖n飲食：低嘌呤飲食飲食：低嘌呤飲食n避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼n多飲水多飲水n發(fā)作間期適當運動發(fā)作間期適當運動n注意有無影響尿酸排泄的藥物注意有無影響尿酸排泄的藥物n積極治療與痛風相關的疾病如高血脂，高積極治療與痛風相關的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等血壓，冠心病和糖尿病等 食物中嘌呤含量 嘌呤含量嘌呤含量 食物名稱食物名稱（mg/100g） 150 心臟 沙丁魚 酵母 貝類 75-150 肝 腎 鵝 鴿 75 蘆筍 鱸魚 牛肉 腦 蟹 龍蝦 牡蠣

14、 河蝦 豬肉 菠菜 少或無 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷類 2、無癥狀期的治療無癥狀期的治療n目前意見不一目前意見不一n一般應進行生活方式調整，定期復查一般應進行生活方式調整，定期復查n若血尿酸仍大于若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸，尿尿酸1100mg，或有家族史，則應使用降低尿酸藥物，避或有家族史，則應使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素免誘發(fā)因素 3、急性關節(jié)炎期治療、急性關節(jié)炎期治療l 臥床休息臥床休息 藥物：藥物：l秋水仙堿：發(fā)作秋水仙堿：發(fā)作24小時內服用療效最好，小時內服用療效最好， 24小時后療效減低；用法：小時后療效減低；用法：0.5mg，每，每1小小時一次，或時一次，或1mg，每，每2

15、小時一次，直至出現(xiàn)小時一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達到副作用或劑量達到6mg為止。為止。l解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛藥：l糖皮質激素：糖皮質激素：l中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風膏外敷，關節(jié)理中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風膏外敷，關節(jié)理療。療。用法：1.關節(jié)腔內注射：適用于12個關節(jié)嚴重受累者，得寶松、利美達松。2.靜脈注射：適用于多個關節(jié)受累，氫化可的松松，氟美松，甲強龍。3.口服：適用于病情輕者：強的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法。4. ACTH 40U加入葡萄糖中靜滴。糖皮質激素糖皮質激素4、間歇期和慢性期的治療間歇期和慢性期的治療 目標：目標：n預防急性痛風性

16、關節(jié)炎發(fā)作預防急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作n保護腎臟保護腎臟n消除痛風石消除痛風石方法：方法：n抑制尿酸生成抑制尿酸生成n加速尿酸排泄加速尿酸排泄 藥物治療急性痛風：秋水仙堿、NASIDS抗炎藥慢性痛風、高尿酸血癥：抑制尿酸合成藥（別嘌呤醇）促進尿酸排泄藥（苯溴馬隆） 兩種藥物的選擇尿酸清除率（C U A）與肌酐清除率(CC R)的比值： C U A / CC R = 血尿酸濃度尿肌酐濃度 血肌酐濃度尿尿酸濃度正常范圍 510n 如果測值5，提示腎排泌尿酸少，適于用增加腎排泌藥，立加利仙。立加利仙。n 如果測值10，有家族史，或尿尿酸700mg/d, 提示尿酸產生過多，適于用抑制尿酸產生的別嘌呤醇別嘌

17、呤醇 別嘌呤醇：別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UAUA生成，還能增強促尿酸排泄藥的療效，生成，還能增強促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時用。兩藥可同時用。n劑量為每日劑量為每日0.2-0.6g0.2-0.6g，分次口服，維持，分次口服，維持量量0.l-O.2g/d0.l-O.2g/d。n副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。肝損壞。n腎功能不全者劑量減半。腎功能不全者劑量減半。抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物 促尿酸排泄的藥物促尿酸排泄的藥物n機理：主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收。機理：主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收。 丙磺

18、舒：丙磺舒：0.25，12次次/d，直至，直至1.02.0g/d。 苯溴馬龍：苯溴馬龍：40mg/d，可加到，可加到80mg/d。 苯磺唑酮：較少應用。苯磺唑酮：較少應用。n副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應，誘副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應，誘 發(fā)痛風急性發(fā)作。發(fā)痛風急性發(fā)作。 促進尿酸排泄藥 作用機理作用機理抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低有觀點認為能增加腸道中尿酸鹽的排除，有效降低體內尿酸池中尿酸鹽的含量 兩類藥物選用原則：兩類藥物選用原則： n腎功能中度以上損害腎功能中度以上損害(CCr35ml/min)者，者，及及/或尿酸排出過多時或尿酸排出過多時(24h3500umol)，腎臟多發(fā)結石，大結石有梗阻癥