1、腹腔鏡下保留生育功能宮頸癌手術之探討（一）隨著宮頸癌篩查的普遍應用,早期宮頸癌病例逐漸增加并呈現年輕化趨勢。此外，現代社會女性生育年齡推遲使得浸潤性宮頸癌患者中未生育者比例上升。傳統治療方法如根治性子宮切除和（或）放療對早期宮頸癌療效較好，但會使患者失去生育能力。隨著人們對生活質量要求的不斷提高，對早期宮頸癌的治療目的不僅要保證預后，還應在此基礎上最大程度地提高生存質量，保留患者生育功能。因此，保留生育功能的宮頸癌根治術越來越受到人們的關注。宮頸癌保留生育功能的手術包括宮頸錐切或宮頸切除術和宮頸根治術（或稱根治性宮頸切除術），前者主要適用于A1期、無脈管浸潤的早期宮頸癌患者。隨著對早期宮頸癌生

2、物學行為認識的不斷深入和新輔助化療的應用，目前也有將宮頸錐切或宮頸切除術用于A2B1期的少量報道，但對于絕大部分A2B1期宮頸癌來說，標準的保留生育功能的手術是根治性宮頸切除術（RT）。本文主要針對RT的腹腔鏡手術相關問題進行討論。理論基礎和發展歷程宮頸癌的臨床病理學研究和自然生物學特性表明，宮頸癌生長與發展具有幾個重要特點：1、宮旁浸潤主要見于沿主韌帶水平方向，不易向前或向后浸潤，即不易穿透累及直腸陰道隔及宮頸膀胱壁；2、宮頸癌垂直向上的擴散在早期病變中少見，轉移至卵巢及輸卵管者更為少見；3、早期宮頸癌淋巴結轉移有一定的規律，即從宮旁、閉孔、髂內外、髂總再到腹主動脈淋巴結，跳躍轉移比較少；4

3、、早期宮頸癌淋巴血管間隙浸潤（LVSI）和腫瘤體積是不良預后的指標。這為實施切除宮頸及易受累的宮旁組織、保留子宮體的保守性手術，維持宮頸癌患者生育功能,提供了可行性的理論依據。1957年 羅馬尼亞學者阿布雷爾（Aburel）首先提出早期宮頸癌保留生育功能的手術治療理論：陰式宮體下根治性宮頸切除術。該術式切除宮頸保留宮體，從而實現生育功能的保留。隨后，Aburel 采用經腹途徑開展這種宮頸癌保留生育功能手術，但是由于術后沒有進一步的妊娠和隨訪數據報道，該術式并沒有得到廣泛的關注。1984年 法國達爾讓（Dargent）對希望保留生育功能且小癌灶局限于宮頸的患者首次采用了陰式根治性宮頸切除術（VR

4、T）配合腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術（LPL），也稱腹腔鏡陰式根治性宮頸切除術（LVRT）。這種術式，開創了保留生育功能手術的新紀元，被稱為20世紀宮頸癌手術發展的里程碑。1994年 Dargent首次報告，8例年輕早期宮頸癌患者采用LVRT取得了滿意結果。其中例患者治療后足月分娩一活嬰。這種新手術方式改變了對早期宮頸癌特別是渴望生育的年輕患者的治療模式。1997年 英國史密斯（Smith）開展了“腹式根治性宮頸切除術（ART）加盆腔淋巴結切除術”。該手術在經腹完成盆腔淋巴結切除后，行根治性宮頸及宮旁組織切除。其優點是宮旁組織切除較VRT廣泛。復旦大學附屬腫瘤醫院吳小華教授也總結報告了近百例ART

5、并發表于文獻。1998年 英國謝潑德（Shepherd）等開展了“腹腔鏡下陰式根治性宮頸切除加盆腔淋巴結切除術”， 利用腹腔鏡清掃盆腔淋巴，切斷子宮動脈，游離輸尿管以及切除宮旁組織后，再通過陰式途徑完成陰道上段切開，宮頸下段切除及環扎子宮峽部和陰道斷端的縫合。這種手術類似腹腔鏡下根治性子宮切除。2003年 中國臺灣李（Lee）等首次報告2例“保留子宮動脈及上行支的腹腔鏡下根治性宮頸切除術（LRT）”。隨后，越來越多的婦科腫瘤醫生采用了這種術式，但多數術者絕大部分操作在腹腔鏡下完成，經陰道的操作很少，僅進行斷端的吻合。2005年 捷克齊布拉（Cibula）等、韓國樸（Park）等分別報告了1例和

6、4例不保留子宮動脈的完全性腹腔鏡下根治性宮頸切除術（TLRT），Park等還進一步保留了盆腔神經。2008年 美國蓋斯勒（Geisler）等報告了機器人根治性宮頸切除術（RRT）。手術完全在機器人輔助下完成，操作較腔鏡方便，宮頸與陰道易于吻合，但費用較高。適應證目前大多數學者認同的RT 的手術適應證是:患者有強烈的生育要求；國際婦產科聯盟（FIGO） 分期為A1 期伴LVSI、A2 或B1期；腫瘤直徑2 cm；組織學類型為鱗癌、腺癌或腺鱗癌；病變局限于宮頸外口，未達頸管上方及未累及內口；無盆腔淋巴結和遠處轉移；無手術禁忌證。擴大適應證的討論 隨著輔助生育技術的發展，不孕的宮頸癌患者也可行保生育

7、功能治療；新輔助化療使腫瘤2 cm 的患者經保生育功能治療后也可能妊娠（詳見下文“熱點爭議”）。為提高生活質量，甚至部分無生育需求、擬行根治性子宮切除的患者也要求行RT，2011年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）宮頸癌臨床實踐指南將“保留生育功能的RT”修改為“RT”，體現了現代腫瘤治療理念對患者生活質量的重視。腹腔鏡RT術的優勢 較陰式RT（VRT）具有更良好的手術視野，暴露充分。對于未生育、病灶偏大的患者，經腹腔鏡RT術可以切除更寬的宮旁組織和更好確定子宮峽部切開的位置。與腹式RT（ART）比較，完全腹腔鏡下RT（TLRT）更微創化、精準化，避免了經腹手術創傷大、出血多的情況。腹腔鏡手術操

8、作更精細，能夠更好地保護子宮的血管、盆腔自主神經，創傷小、術后并發癥少、恢復快。 腹腔鏡RT術的關鍵步驟1、在不切斷圓韌帶和骨盆漏斗韌帶的情況下，行盆腔淋巴結清掃。從髂血管分叉上3 cm水平，依次切除雙側髂總、髂外、腹股溝深、閉孔內、髂內5組盆腔淋巴結。2、在保留子宮動脈的情況下，完整解剖出輸尿管（圖1）。完全游離子宮動脈至宮頸峽部，將子宮動脈下的輸尿管充分顯示出來，形成明確的“橋下流水”。注意分離出膀胱陰道側間隙，沿輸尿管走行打開輸尿管隧道，連同膀胱一起下推輸尿管3 cm以上。圖1.保留子宮動脈，游離輸卵管3、暴露幾個重要解剖間隙，切斷足夠長度的主韌帶、骶韌帶。充分暴露出左右直腸側間隙和膀胱

9、側間隙，銳性分離陰道直腸間隙、膀胱陰道間隙至宮頸外口下34 cm水平，游離切斷骶韌帶和主韌帶23 cm。4、切除合適長度的陰道和足夠長度的宮頸。適合保生育功能的早期子宮頸癌患者陰道極少受累，故陰道切除23 cm即可。關鍵是切除足夠長度的宮頸，游離并保留子宮動脈及上行支，在子宮峽部橫切斷宮頸。5、用1號不可吸收線環行縫扎子宮頸，將陰道殘端與子宮頸殘端吻合，重建子宮頸外口，放“T”型節育環，在腹腔鏡下將盆腔腹膜全部縫合，放腹腔引流管。腹腔鏡RT術的注意事項 1、在盆腔淋巴結清掃時，要注意子宮動脈周圍淋巴結的清掃（圖2），不需要做腹主動脈旁淋巴結活檢 。為保證將切除的盆腔淋巴結完整取出，并避免污染腹部穿刺孔造成不必要的腫瘤種植，建議在陰道切開后將盆腔各組淋巴結整塊送檢。圖2.注意切除子宮動脈旁淋巴結2、最好保留雙側的子宮動脈及上行支。如果一側或雙側子宮動脈切斷，仍然可以繼續行該手術。3、切斷子宮骶韌帶和主韌帶時，最好分離并保留至少一側盆腔神經（見中國醫學論壇報2014年1月9日B4版）。4、子宮頸上端的切除是該手術成敗及預后的關鍵。若宮頸標本上切緣距離腫瘤邊緣5 mm，須將剩下的宮頸相應多切除35 mm，因為切緣陰性并與病灶距離810 mm以上，對腫瘤預后來說較安全。5、淋巴結及宮