1、腹腔鏡在子宮切除中的應用價值探討【摘要】腹腔鏡子宮切除術具有不開腹、創傷小、胃腸功能恢復快等優點，為子宮切除術開辟了新的途徑?，F將常用手術方法及其應用價值的研究進展作一綜述。近年腹腔鏡在婦科的應用，已由診斷及絕育手術，發展到治療異位妊娠、卵巢囊腫等多種婦科疾病。1988年美國Reich1完成了世界上首例腹腔鏡子宮切除術，拓寬了婦科腹腔鏡手術的范圍。腹腔鏡子宮切除具有手術損傷小，痛苦輕，康復快，住院時間短等優點。手術時間長短取決于術者的經驗和操作的熟練程度及子宮的活動度。腹腔鏡子宮切除術作為一種具有挑戰性的新術式，成為婦科腹腔鏡手術中最受關注的代表性手術。其確切的價值及潛在的危險還有待進一步的探

2、討，現就相關問題綜述如下。1腹腔鏡子宮切除術的定義和分類目前，腹腔鏡子宮切除的定義、手術分類和手術方法尚未統一?；痉譃閮纱箢悾?1)完全在腹腔鏡下完成的手術;(2)腹腔鏡輔助的陰式手術。目前的分類基本上是根據手術方式及手術在腹腔鏡下完成的步驟定義的。主要分類有：Johns 和Diamond分類：(1)診斷性腹腔鏡加陰式子宮切除;(2)腹腔鏡分離粘連或切除子宮內膜異位灶加陰式子宮切除;(3)腹腔鏡附件切除加陰式子宮切除;(4)腹腔鏡附件切除、分離剪開反折腹膜加陰式子宮切除;(5)腹腔鏡附件切除、剪開反折腹膜、分離子宮動脈陰式子宮切除;(6)腹腔鏡下游離子宮。Bruhat分類：型：腹腔鏡手術限于

3、附件;型：分離子宮動脈;型：腹腔鏡下完成子宮切除全過程。劉彥分類：(1)腹腔鏡輔助的陰式子宮切除(子宮動脈經陰道處理);(2)腹腔鏡全子宮切除;(3)腹腔鏡次全子宮切除;(4)腹腔鏡筋膜內子宮切除。從上述分類可見，盡管腹腔鏡子宮切除的定義尚不統一，但這些作者都同意腹腔鏡介入是腹腔鏡子宮切除與單純陰式子宮切除的根本區別，也由于腹腔鏡的介入使以往需要經腹切除的子宮，通過腹腔鏡完成部分或全部手術步驟而避免開腹手術。劉彥的分類較實用，是目前最常用的分類方法。2腹腔鏡子宮切除手術適應證及禁忌證近年腹腔鏡子宮切除的報道日漸增多，其手術適應證有(1)異常子宮出血;(2)子宮肌瘤;(3)子宮內膜異位癥;(4)

4、子宮內膜腺瘤型增生過長，子宮內膜癌Ia期、Ib期;(5)陰式子宮切除的反指征(如盆腔粘連、多次腹部手術史、恥骨弓狹窄、陰道狹窄或因為下肢畸形無法置膀胱截石位等)有子宮切除指征者。禁忌證有(1)任何原因致患者不能耐受麻醉者;(2)全身出血性疾病;(3)子宮大于孕20周者;(4)產后子宮;(5)晚期婦科惡性腫瘤;(6)嚴重盆腔粘連，使盆腔解剖結構不清。由此可見，腹腔鏡子宮切除術拓寬了陰式子宮切除術的指征，避免了腹式子宮切除的腹部大切口。3腹腔鏡子宮切除術式及其價值腹腔鏡輔助陰式子宮切除(laparoscopiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH)，即圓韌帶

5、、附件、盆腔粘連在腹腔鏡下處理，子宮動脈、骶骨韌帶、主韌帶經陰道處理，子宮從陰道取出。1988年Reich1完成了世界上第1例LAVH后，引導了許多學者開始進行這種手術實踐。馮虹比較了LAVH 154例與腹式全子宮切除182例，認為兩者手術時間，肛門排氣時間，術后并發癥，住院天數差異均有顯著性，LAVH優于腹式全子宮切除。由于術后病率低，恢復時間短，患者易接受。Devendrak認為，在需要開腹子宮切除的患者中LAVH 是適宜的選擇。借助腹腔鏡陰式子宮切除術不僅可以取代經腹子宮切除，而且在許多方面具有優勢。經腹腔鏡松解盆腔粘連，處理圓韌帶、骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶，為陰道手術創造了條件，減輕

6、了陰道子宮切除的難度，使陰式子宮切除手術成功比例提高到94%。腹腔鏡全子宮切除(laparoscopic total hysterectomy，LTH)：腹腔鏡將子宮完全切除，在腹腔鏡下或經陰道縫合陰道殘端，子宮切除全過程在腹腔鏡下完成。該術式鏡下操作步驟多，手術時間長，對手術醫師有更高的要求，且易損傷輸尿管。在減少手術并發癥及術后病率，縮短患者術后住院時間、恢復時間等方面，LTH 并未顯示出比LAVH更多的優勢。Long對60例LAVH與40例LTH進行比較，兩組平均費用、住院時間及術后嚴重并發癥差異無顯著性(P>0105)但LAVH手術時間較LTH短。臨床實踐中，LAVH比LTH更實

7、用。腹腔鏡次全子宮切除(Laparoscopic Superacervical Hys terectomy，LSH)：在腹腔鏡下切除子宮體而保留宮頸。子宮標本從后穹窿取出或在下腹部做橫形“迷你”切口取出。Milad認為12，LSH保留了宮頸及陰道的完整性，對患者損傷小，術后康復更快。但這種術式，可能因為取出子宮時費時、費力，此外，尚存在切除子宮頸防止癌發生的傳統觀念，臨床實踐中不少醫生和患者從心理上不易接受，目前是腹腔鏡子宮切除手術中較少用的術式。腹腔鏡筋膜內全子宮切除術(classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH)本術式由德國基爾大學婦女醫院Sem

8、m教授首創，Semm13認為，LAVH只是陰道子宮切除術的一種變異。他設計了特殊的器械即校準子宮切除器和齒緣狀管形大碎塊器，并應用這套設備于1991年完成了世界上第1例CISH。這種手術不切開陰道，而是在腹腔鏡下游離子宮體后放入圈套器套于宮頸上，在腹腔鏡監視下將子宮校準棒經宮頸放入宮腔穿透宮底，然后套上相應直徑的管狀旋切器，將宮頸、宮體中心部剜切，取出旋切器及切下的子宮組織后將圈套器抽緊。再用內套圈二道套扎殘留宮頸之筋膜，于線結之上切除子宮。經腹壁穿刺套管放入大抓鉗，用齒緣狀管形大碎塊器將子宮粉碎成條塊狀取出，宮頸殘腔經陰道縫合。此術式的特點為手術時間短，出血少，患者康復快，術后病率低，安全性

9、高。呈圓柱切除宮頸，殘存處為宮頸筋膜。術后既保持盆底、韌帶、宮頸外鞘及陰道的完整性，又能防止子宮頸殘端癌的發生15，手術在除去疾病的同時保留了器官功能，使患者術后保持盆底支持力，性生活質量高。因此，CISH是子宮切除的較理想的術式。4腹腔鏡子宮切除并發癥腹腔鏡子宮切除的并發癥與普通子宮切除術和其他腹腔鏡手術并發癥相同，主要有：(1)CO2氣體引起的大網膜氣腫、皮下氣腫、氣體栓塞;(2)術中損傷血管、腸管、尿管、膀胱等鄰近器官;(3)電熱量或電流趨膚作用灼傷腸管;(4)術后切口疝、腸梗阻、感染等。1998年美國婦科腹腔鏡協會總結36 928例腹腔鏡手術的經驗，發生并發癥568例(1154%)，死

10、亡2例。冷金花19分析1994年至1999年腹腔鏡手術1769例，并發癥34例(119%)，其中LAVH 296例，發生并發癥20例，發生率為618%，明顯高于附件手術。Morri son報道17，437例CISH，術后發生并發癥19例，發生率為4.3%。Malik20指出，術中及術后并發癥在腹腔鏡子宮切除術中至少在該技術初期應用階段是不可避免的，其發生的頻率取決于術前的危險因素、手術指征的掌握和術者的腹腔鏡手術經驗。少于100例鏡下手術經驗者的并發癥發生率是有100例以上手術經驗者的4倍。婦科腹腔鏡現已成為診斷和治療婦科疾病不可缺少的工具，其價值和安全性取決于正確的選擇適應證和技術操作水平。

11、盡管現在或今后還存在一些認識和技術問題上的分歧，還會出現一些并發癥，但它在婦科領域中的地位已經確立，并將日益完善，得到越來越廣泛的應用。腹腔鏡子宮切除具有開腹手術及陰道手術共有的優點，既可有開腹手術清晰的視野，又可避免陰道手術不能了解盆腔情況所帶來的弊端。最大優點是保持肌體內環境的穩定，對腹腔干擾少，術后病率低。LAVH和CISH能避免開腹手術，更體現了其優越性。是婦科手術的重要發展方向，也是子宮切除的新的手術模式。但是目前腹腔鏡子宮切除還不能完全代替開腹子宮切除術，其局限性是盆腔有嚴重粘連者，手術時間長，且會增加手術損傷。因此，對腹腔鏡子宮切除客觀的評價及廣泛推廣尚有待于實踐后的認識和經驗的

12、積累。參考文獻1 Reich H.Laparoscopic hysterectomyJ.J Gynecol Surg，1989，5：213-2162喇端端，華祖德。腹腔鏡子宮切除的應用前景J。實用婦產科雜志，2000，16(2)：663Garry R.Laparoscopic hysterectomyM.Oxford：Blackwell scientific Publications，1993.79-1174Masson MA.Laparoscopic hysterectomy.a series of 318 consecutive casesJ.J Gynecolo Obbstet Biol Reprod Paris，1996，25(4)：340-3525劉彥。實用婦科腹腔鏡手術學M。北京：科學技術文獻出版社，1999。149-1686姚書忠。腹腔鏡子宮切除J。實用婦產科雜志，2002，18(2)：727馮虹，李光儀。腹腔鏡協助陰式子宮切除術154例分析J。新醫學，1998，29(3)：1348程光麗，白令。電視腹腔鏡下陰式全子宮切除35例J。實用婦產科雜志，2001，17(2)：1039Devendra K,Tay