1、 肺栓塞病人的觀察與護理時間：主講人：李洋參加人： 肺動脈栓塞 又叫肺栓塞(PE)，是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床病理生理綜合征。肺栓塞的發病率在心血管疾病中僅次于 冠心病 和 高血壓 。不經治療的肺栓塞死亡率為20%30%，診斷明確并經過治療者死亡率降至2%8%。肺栓塞的栓子以周圍靜脈或右心腔栓子脫落，順血流阻塞肺動脈最為常見，75%90%的肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓(DVT)。促進靜脈血栓形成的因素有：手術、缺少活動、創傷、 肥胖 、高齡、妊娠、產后、 中風 、脊髓損傷、中心靜脈導管留置等。病因體循環的各種栓子脫落均可引起肺栓賽。最常見的肺栓子為血栓。1.

2、栓子來源（1）血栓 于手術后2448小時內，腓靜脈內血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發生于婦科手術、盆腔疾患等。血栓性靜脈炎可因血栓繼續蔓延致深靜脈形成肺栓塞，也可以是淺靜脈血栓游離脫落到肺動脈形成肺栓塞。（2）其他栓子 如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。2.靜脈血栓形成的條件（1）血流淤滯。（2）靜脈血管壁損傷。（3）高凝狀態。臨床表現根據栓子大小及其阻塞肺動脈的程度，臨床表現有輕重之分：1.主要表現以起病突然、腦缺氧等一系列表現為主。起病突然，患者突然發生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至暈厥、咯血

3、。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區及上腹痛。肺栓塞的臨床表現缺乏特征性，只有極少數患者有明顯臨床癥狀。主要表現為胸痛，咯血，呼吸困難，干咳，驚恐等，其癥狀的程度與其急慢性及栓塞的范圍有一定關系。少量和小支的肺栓塞可不引起肺循環功能改變，反復發生的大支或(和)小支多發的血栓栓塞達到一定數量，可逐步形成肺動脈高壓，從而導致右室肥厚、擴張和心功能不全(慢性 肺心病 )。大塊血栓栓塞肺動脈或其主要分支者可引起急性右室擴張、 衰竭 (急性肺心病)以至死亡。重度肺栓塞可發生勞力性呼吸困難，以致心源性 休克 。2.體征大的動脈栓塞可出現急性右心衰竭的

4、癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。治療1.本病發病急，須做急救處理（1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。（3）鎮痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。2.抗凝療法普通肝素：對于血流動力學穩定者靜脈給予肝素抗凝。起始治療時肝素要足量，先靜推，然后持續靜點，靜點速度根據體重和凝血分析調整。靜脈點滴時應密切監測APTT(活化部分凝血活酶時間測定)，APTT不能反映

5、肝素用量，應測抗Xa因子活性。低分子肝素：可獲得與普通肝素同樣的效果，出血及死亡率相同。低分子肝素半衰期長，注射簡單且不用監測，但價格較普通肝素偏貴。華法林：應在最初應用肝素3天內同時使用，延遲使用可能會增加住院天數或增加再發率。使用華法林時要進行有關監測。3.外科治療（1）肺栓子切除術 本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴格掌握手術指征。（2）腔靜脈阻斷術 主要預防栓塞的復發。方法有手術夾、傘狀裝置、網篩法、折疊術等。護理措施1  一般護理 肺栓塞活動期應絕對臥床休息，以免栓子脫落，阻塞肺動脈危及生命;無明顯癥狀、生活能自理者也應臥床，床上活動時避免突然

6、坐起、轉身及改變體位。注意預防便秘，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時可給予緩瀉劑。肺栓塞活動期應絕對臥床休息，防止活動促使靜脈血栓脫落，發生再次肺栓塞。一般臥床時間應在充分抗凝的前提下臥床23周；無明顯癥狀且生活能自理者也應臥床，床上活動時避免突然坐起、并注意不要過度屈曲下肢，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。2 心理護理 指導患者保持情緒穩定。情緒過于激動也可誘發栓子脫落。肺栓塞的病人由于其呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀及有發生暈厥，甚至有瀕死感、猝死的可能，所以病人易產生恐懼心理，因此我們應加強溝通，鼓勵病人表達自己恐懼的心理，并對病人進行心理疏導，多去病人床旁陪

7、伴，多關心病人，多給病人安全感，并鼓勵病人家屬理解和支持病人，增加病人的信心，以便更好地配合治療。3 飲食護理 宜食用蛋白質、維生素、纖維素含量高的食品，少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的飲食習慣。牢記高脂食和富含維生素K的食物，如卷心菜、菜花、萵苣、綠蘿卜、洋蔥、魚肉等，可以干擾華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應減少使用富含維生素K的食物和蔬菜。除吃富含纖維素的食物外，必要時可給予緩瀉劑或甘油灌腸。 4 有效制動，急性肺栓塞溶栓后，下肢靜脈雪栓松動，極易脫落，要絕對臥床休息兩周；不能做雙下肢用力的動作、雙下肢按摩及用力叩背；避免腹壓增加的

8、因素，尤其是便秘和上呼吸道感染，要積極治療，以免排便時用力或咳嗽時腹壓增大.，造成血栓脫落；吸煙者應勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。5 用藥反應觀察及護理  肺血栓栓塞癥(PTE)的藥物治療包括溶栓治療和抗凝治療，溶栓和抗凝治療的主要用藥反應為出血，可達1827。用藥期間應觀察出血癥狀和體征，如皮下穿刺點出血、牙齦出血、痰中帶血，嚴重時可出現腦出血，當發現病人有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、神志改變等腦出血癥狀，應及時報告醫生，采取有效措施。為避免出血并發癥，要監測凝血時間，使其較正常延長23倍；應盡量減少有創監測項目；動、靜脈穿刺要選用小號針頭，穿刺后要充分壓迫止血，放松壓

9、迫后要觀察是否繼續出現皮下滲血。肝素治療可以引起血小板減少，可用等量魚精蛋白對抗。為患者講解有關疾病的高危因素以及引起自身疾病直接因素，對疾病預防重要性的認識和避免栓塞再復發方法、以及對應用溶栓和抗凝藥物期間出血傾向的自我監測與方法，緩解因缺乏相關知識所引起的緊張、恐懼或焦慮。        6 皮膚護理  急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，要注意保護患者皮膚，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護理人員的協助下，每23小時翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。   

10、0;    7 病情觀察  由于PTE患者病情變化快，所以應注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖及血氣的變化，一旦出現病情變化隨時處理。觀察患者雙下肢的變化，如有無酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對稱等，每日用皮尺測量雙下肢的周徑(大腿：距髕骨上緣15cm處測量；小腿：距髕骨下緣10cm處測量)準確記錄并報告醫生。做好治療過程中出凝血系統的監測：主要包括APTT、PT-INR和血小板計數的監測，這些都是常用檢查。        8 低氧血癥的護理  對有低氧血癥的患者，可經

11、鼻導管或面罩吸氧。當合并嚴重呼吸衰竭時可采用經鼻(面)罩無創機械通氣或經氣管插管機械通氣治療。避免氣管切開，以免在抗凝過程中發生局部不易控制的大出血。        9 抗凝治療并發癥的監測  出血和血小板減少是PTE抗凝治療中的常見并發癥。嚴重出血，特別是顱內出血，可直接導致患者死亡，普通肝素和低分子肝素均有一定程度的嚴重出血的發生。所以在抗凝治療過程中要密切觀察患者神志、生命體征的變化，及時發現各部位的出血并及時處理。華法林過量可導致機體任何部位出血，局部組織器官如皮膚、泌尿系統、潰瘍病變等出血多見。出血的風險

12、與INR的延長有關。               肺栓塞的治療目標是降低死亡率、幫助患者渡過急性期、恢復或維持足夠的循環血容量，防止血栓栓塞性肺動脈高壓，防止再復發。針對易發因素，對長期臥床、術后、創傷、心力衰竭、高齡、肥胖及產后等，應教育病人采取適當的預防措施，如被動活動下肢，早期下床等，防止血栓形成。及時導致肺栓塞的危險因素并加以祛除，防止發生肺栓塞是護理工作的重點，護理人員應嚴密觀察病人病情變化，及時發現，協助醫生確診。及時的治療與精心的護理是肺栓塞

13、患者康復必不可少的環節。觀察病情 肺栓塞患者發病急驟，如搶救不及時，病情可迅速惡化而死亡。因此，護士應嚴密觀察生命體征變化，如患者出現呼吸急促、發紺、出汗和煩躁不安時，應及時報告醫生，并測量血壓，進行必要的檢查。當p（O 2 ）<8.0kPa，p（CO 2 ）>7.32kPa時，心電圖示T波倒置，胸片可見盤狀肺不張或小片陰影，肺動脈增粗時即可診斷為肺栓塞。 及時搶救 一經確診為肺栓塞，應迅速建立靜脈通道，應用抗凝、溶栓藥物，及時吸氧、吸痰，盡量減少搬動，操作要輕柔。按時測體溫、脈搏、血壓，密切觀察患者吸氧效果，觀察患者缺氧糾正程度，進行血氧飽和度的監測，保持呼吸道通暢，及時吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可給予霧化吸入。 抗凝治療 注意觀察牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等出血癥狀。注意