1、1上海鐵路局安全監察室鐵路安全風險管理鐵路安全風險管理2上海鐵路局安全監察室一、風險管理相關的概念二、實施安全風險管理基本方法三、路局安全風險管理的推進方案四、具體推進實施的有關建議介紹內容介紹內容3上海鐵路局安全監察室 鐵路全面推行安全風險管理的背景鐵路全面推行安全風險管理的背景“7.23”事故發生后，在國務院組織的高鐵安全大檢查中提出“鐵路風險管理措施不適應安全管理需要。以風險識別與控制為核心的現代安全管理方法沒有確立” 在2011年年底召開的全國鐵路工作會議上，鐵道部黨組作出了全面推行安全風險管理的工作部署。其指導思想和主要內容是通過實施安全風險管理，增強安全風險的防范意識，構建安全風險

2、的防控體系，達到強化安全基礎，最大限度地減少或消除安全風險，確保鐵路安全。SMS: Safety SMS: Safety Management SystemManagement SystemS Safety:可接受的風險水平；M Management:對資源的有效分配；S System:一系列過程與方法的整合；4上海鐵路局安全監察室 2月8日-10日，鐵道部安監司組織研討會清華大學工業工程系李志忠教授博士安全風險管理概要安全風險管理概要中國民航安全院航空安全管理系主任孫佳博士民航安全風險管理民航安全風險管理勞氏鐵路亞州有限公司黃亞昭高級咨詢師介紹國外鐵路運營風險管理國外鐵路運營風險管理國家安監

3、總局培訓中心副主任相桂生全面的風險評價和管理全面的風險評價和管理組織各鐵路局有關人員、北方交大、鐵科院起草指導意見指導意見研究建系統，對鐵路局推進工作提出要求；路局在專題安委會上提出推進建議方案。5上海鐵路局安全監察室一、一、風險管理的相關概念風險管理的相關概念（1 1）風險（）風險（RiskRisk）：）： 定義：事件未來可能結果（損失或收益）發生的不確定性。一般來說，風險就是指危險、危害事件發生的可能性與后果嚴重程度的綜合度量危害事件發生的可能性與后果嚴重程度的綜合度量。如果用定量模型表示即為：風險風險= =風險發生的可能性風險發生的可能性風險事故發生的損失程度風險事故發生的損失程度。 按

4、照國際標準化組織的定義：風險是衡量危險出現的概率和由其引起的不安全事件的嚴重性。 風險風險 = = 事故概率事故概率 X X 事故后果事故后果 風險廣泛存在于社會生產、生活之中，自從有了人類，便有了風險，風險一直伴隨著人類社會的發展。（2 2）隱患（）隱患（Hidden dangerHidden danger）：）： 是指超出了人們設定的安全界限的狀態或行為。主要包括物的危險狀態、人的不安全行為和制度管理上的缺陷，隱患是事故的根源，是一種不正常狀態，是不可接受的。 隱患能否導致事故，主要取決于它所處的環境和狀態。由于人們設定界限的不同，隱患既可能被劃定為隱患，也可能被劃定為危險源，6上海鐵路局

5、安全監察室人人設備設備體系體系安全安全隱患隱患1. 1. 設備和系統的不安全狀態？設備和系統的不安全狀態？2. 2. 管理規章制度的缺陷？管理規章制度的缺陷？3. 3. 人的不安全行為？人的不安全行為？7上海鐵路局安全監察室 隱患通常分為：隱患通常分為： 一般隱患：是指危害和整改難度較小，發現后能夠立即整改排除的隱患。 重大隱患：是指危害和整改難度較大，應當全部或者局部停產停業，并經過一定時間整改治理方能排除的隱患，或者因外部因素影響致使生產經營單位自身難以排除的隱患。 風險識別控制與隱患排查治理密不可分。（3）危險源（風險點）。 是指系統中客觀存在的、具有潛在能量和物質釋放危險的、在一定的觸

6、發因素作用下可轉化為隱患、事故的根源或狀態。從風險管理的角度而言，危險源具有理論上可以減少，但實際上只能加以控制的特性。從防范事故的角度而言，危險源表現為風險性。危險源是否變成隱患，進而引發事故，往往取決于人們的行為。8上海鐵路局安全監察室（4 4）風險管理（）風險管理（ Risk Risk managementmanagement） 通過持續的危險源辨識、評估、控制的風險管理過程，將人員傷亡、財產損失、環境破壞的風險消除或降至并保持在可接受的水平或以下。1識別風險識別風險5持續監控持續監控2評估風險評估風險4實施風險控制實施風險控制3選擇風險控制選擇風險控制方案方案風險風險定期檢查定期檢查描

7、述風險描述風險9上海鐵路局安全監察室二、實施安全風險管理基本方法步驟（一）風險辨識（二）風險評估（三）風險控制（四）風險評價（五）持續改進風險風險政策政策系統和系統和工作分工作分析析危險源辨危險源辨識識風險評估風險評估控制選擇控制選擇風險溝通風險溝通采取行動采取行動監督進度監督進度原因分析原因分析控制與報控制與報告告10上海鐵路局安全監察室（一）成立組織機構、明確職責（一）成立組織機構、明確職責風險管理安全委員會 (SCM) 各權責相關單位組成的正式組織，負責處理安全管理系統相關的諸多程序（定期召開會議）檢查并審核風險管理政策檢查并審核風險降低策略發布安全信息給所有員工和利益相關方提供安全專業

8、意見檢查并審核內部、外部審計報告向全體職員與使用者倡導、宣傳SMS 協助職責主管與權責主管并提出建議SMS技術工作小組 (Technical groups)由具特定專業技術者所組成，依其特定專業技術從事風險管理相關工作成員們通常熟悉一項或多項營運方面的專業領域開展危害確認及相關作業、開展危險源辨識工作提出風險降低策略、協助職責主管/安全主管，并提供建議適時地提供安全專業意見、進行風險管理分析 11上海鐵路局安全監察室（二）（二） 風險源辨識風險源辨識 基本分析法（頭腦風暴、專家評議法、專家評議法、問卷調查、作業流程分析、行業參照、情景分析法）查找頂上事件：不期望發生的事件從確保鐵路運輸安全的重

9、點進行展開列車沖突列車脫軌列車火災列車爆炸其它事故12上海鐵路局安全監察室（三）風險評估（比較通行的分析法一蝴蝶結分析法）13上海鐵路局安全監察室14上海鐵路局安全監察室15上海鐵路局安全監察室16上海鐵路局安全監察室17上海鐵路局安全監察室18上海鐵路局安全監察室19上海鐵路局安全監察室20上海鐵路局安全監察室比較通行的評估分析方法二（風險矩陣）比較通行的評估分析方法二（風險矩陣）21上海鐵路局安全監察室22上海鐵路局安全監察室23上海鐵路局安全監察室24上海鐵路局安全監察室風險矩陣風險矩陣( (定性定性) )評價法評價法25上海鐵路局安全監察室26上海鐵路局安全監察室最低合理可行原則(AL

10、ARP)(ALARP)立即給予注意并根據危險程度制定相應反應措施廣泛地可被接受,如果風險降低是不可行的或其成本與所獲得的改善大大地不成比例有必要維持以確保風險保留在此等級上27上海鐵路局安全監察室三、路局安全風險管理工作推進方案三、路局安全風險管理工作推進方案 （一）全面識別評估風險源點，制定控制措施 1排查安全風險源點。排查安全風險源點。以各專業系統（運輸、客運、貨運、機務、供電、工務、電務、車輛、建設、土房處、機輛驗收室、調度所和投資中心）為單位，樹立“變化就是風險”的理念，突出高鐵、客專、設備條件、作業方式變化等重點，借鑒歷年來鐵路行業典型事故教訓，結合各自崗位作業特點，按照專業負責、自

11、下而上、上下結合的原則，組織站段在路局前期公布的客車安全風險控制的基礎上，從設備設施、崗位作業、人員素質、管理制度、外部環境等5個方面，分專業全方位排查、梳理、識別各類安全風險源點。 充分利用好前期排查的客車安全風險點28上海鐵路局安全監察室 2確定安全風險等級。確定安全風險等級。逐項（個）對安全風險源點進行分析評估，確定風險控制等級。針對目前運營安全管理現狀，根據每項（個）風險源點發生的頻度（可能性）和可能導致的后果程度，確定風險等級。建議將我局運營安全風險程度等級分為A級、B級、C級、D級4個等級。具體為：A級：指風險程度很高（不可接受），具有突發性的、源頭性的、系統性特征，可能導致旅客列

12、車沖突、火爆、旅客死亡事故等后果非常嚴重的風險事件。B級：指風險程度高（不可接受），具有易發性的、階段性的、子系統級特征，可能導致其它列車沖突、火爆、多人傷亡事故等后果嚴重的風險事件。C級：指風險程度一般（一定程度路局可接受，站段不可接受），具有局部性特征，可能導致其他事故等后果較嚴重的風險事件。D級：指風險程度較低（一定程度可接受），可能的后果較小，具有個別性特征，可能導致后果一般的風險事件。29上海鐵路局安全監察室 3制定安全風險控制手冊。 按照風險等級分層管理原則，站段（非運輸企業）負責全面控制各級安全風險源（點），路局重點控制A級、B級風險源（點）管理。分專業、分層面（路局、站段層面）

13、逐項（個）對安全風險源點制定風險防范或控制措施，細化落實到具體管理部門、管理崗位和作業崗位，由各專業處形成專業系統安全風險控制手冊，站段負責建立本單位的安全風險控制手冊和崗位安全風險提示卡。（二）落實各級責任，推進安全風險控制工作（二）落實各級責任，推進安全風險控制工作 1各業務處室為系統安全風險管理的主管部門，負責本部門和系統所屬單位安全風險管理推進工作，按照自下而上的原則，與本系統各單位同步進行落實安全風險識別控制工作，各系統專業系統安全風險控制手冊在2月底完成。 2.各站段為安全風險管理的責任主體，要按照專業系統安全風險控制手冊，補充完善本單位安全風險點、細化控制措施，落實到部門和崗位。

14、安全風險控制手冊、崗位安全風險提示卡2月底前完成，培訓工作3月中旬前完成。 30上海鐵路局安全監察室安全風險控制手冊（封面式樣）（封面式樣）（車務）（車務）系統安全風險控制手冊系統安全風險控制手冊上上 海海 鐵鐵 路路 局局二一二年二月二一二年二月31上海鐵路局安全監察室上海鐵路局 車務 （系統）安全風險源（點）控制表序號風險源點 風險識別分類 原因描述和可能后果評估等級 主要防范或控措施 風險分布 控制責任部門（單位） 崗位及控制人 風險狀態評價 備注 部門 單位 管理 崗位 1穿越正線調車 崗位作業 原因：因調車計劃不當，問路式調車聯控制度未執行，干部把關不在崗，乘務員未確認信號；后果：造

15、成調車與正線列車沖突。 B 1.編制、下達調車作業計劃時，要考慮各種安全因素，編制合理，關鍵事項注明；布置調車作業計劃時，重點傳達關鍵注意事項； 2.穿越正線調車作業，調車作業通知單上必須注明作業時間內接發旅客列車的車次和時刻，穿越正線要注明“”字符號和站細規定的勾分標準； 3.把關人員對計劃進行審核、簽認。 調度車站機務 運輸處 車務站段 中間站長調車指導 車站值班員調車長 受控 2345注：注：1風險識別分類：指設備設施、崗位作業、人員素質、管理制度、外部環境。風險識別分類：指設備設施、崗位作業、人員素質、管理制度、外部環境。 2.評估等級：指評估等級：指A類、類、B類、類、C類、類、D類

16、。類。 3.主要防范和控制措施：指防范控制和應急措施。主要防范和控制措施：指防范控制和應急措施。 4.風險分布：指風險源點涉及相關專業。風險分布：指風險源點涉及相關專業。 5.風險狀態評價：指受控、基本受控、不受控三種情況。風險狀態評價：指受控、基本受控、不受控三種情況。32上海鐵路局安全監察室 3.安監室為落實安全風險控制的協調和監督檢查部門。負責協調安全風險控制推進組織工作，2月底前制定完成路局安全風險控制管理辦法，建立安全風險控制管理長效機制牽頭建立路局層面風險控制手冊（數據庫），規范全局安全風險管理具體方法和運作機制。在此基礎上，各專業系統和站段3月底前制定完成安全風險管理實施細則，于4月1日起全面實行。 4.全面組織安全風險崗位培訓。各專業處和職教處牽頭組織，各站段負責具體落實管理干部、職工進行崗位風險培訓，明確各崗位安全風險源點、控制措施，管理和崗位責任。 5各單位、各部門要將安全風險管理和事故隱患排查有機結合，在安全風險排查識別、分析評估過程中，對影響安全的事故隱患，及時組織專項整治。33上海鐵路局安全監察室各