1、感染性心內膜炎概 念u感染性心內膜炎(infective endocardits,IE)是心內膜表面感染微生物的狀態。u特征性病變贅生物贅生物，是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素的團塊，其內含有大量的微生物和少量炎癥細胞。u最常累及心臟瓣膜；也發生于缺損的間隔或腱索或心壁內膜。u細菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可引起IE，但寄居于口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭氏陰性桿菌是IE的主要病因。 分 類1.傳統分類：IE分為急性和亞急性。用于未治療的病人，分別指：u1、急性、急性IE（acute, AIE） 有嚴重毒血癥狀，在數天至6周內死亡； 表現為嚴重毒血癥狀,在數天至數

2、周內發展為瓣膜破壞和少數遷徙性感染。 主要由金葡菌引起 2、亞急性亞急性IE (subacute,SIE) 病情較輕、中毒癥狀較少，于6周至6月以上死亡。 發展需數周至幾月,僅有輕度中毒癥狀,很少引起遷徙性感染。 由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、和革蘭氏陰性桿菌引起 2.臨床分類:分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內膜炎。1.自體瓣膜心內膜炎自體瓣膜心內膜炎2.人工瓣膜性心內膜炎人工瓣膜性心內膜炎：發生于人工瓣膜置換術后3.靜脈內藥物濫用者心內膜炎：靜脈內藥物濫用者心內膜炎：多見于年輕男性 自體瓣膜心內膜炎一、病因u鏈球菌鏈球菌65%和葡萄球菌葡萄球菌25%；真菌、立克次體、衣原

3、體少見u急性急性：金葡萄球菌，金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌u亞急性亞急性：草綠色鏈球菌，草綠色鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細菌二、發病機制u感染性心內膜炎的發病原理是一個復雜的過程，必須具備三個重要因素：u可粘附細菌的瓣膜u血流中存在可粘附瓣膜的細菌u粘附于瓣膜的細菌能長期繁殖u另外，免疫機制常在其中起一定的作用1.亞急性亞急性u（1）血流動學因素：）血流動學因素：主要發生于器質性心臟病u 心臟瓣膜病（尤其二尖瓣、主A瓣）u 先天性心臟病（室缺、PDA、F4、主A狹窄）u 贅生物贅生物常位于血流從高壓腔經病變瓣口、先天缺損至低壓腔產生高速射流

4、和湍流的下游部位：u 測壓下降和內膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長u 局部損傷，易于感染u（2）非細菌性血栓心內膜炎）非細菌性血栓心內膜炎u u（3）暫時性菌血癥）暫時性菌血癥u（4）細菌感染無菌性贅生物）細菌感染無菌性贅生物2.急性急性：u機制不明， 主要累及正常心瓣膜u病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶u循環中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內膜的能力u主動脈瓣常受累三、病理u1.心內感染和局部擴散u2.贅生物碎片脫落致栓塞u3.血源性播散u4.免疫系統激活四、臨床表現u1.癥狀：u多發熱u其它癥狀：u 亞急性：貧血、乏力、食欲不振、體重減輕u 急性：高熱寒戰

5、、全身肌肉關節疼痛u2.體征u1)心臟雜音:原有雜音+新的雜音u2)周圍體征：瘀點、指(趾)下線狀出血、Roth斑、Osler結節、Janeway損害u3）脾大u4）貧血五、并發癥u1.心臟：心力衰竭 心肌膿腫 急性心肌梗塞 化膿性心包炎 心肌炎u2.動脈栓塞：u3.細菌性動脈瘤u4.轉移性膿腫u5.神經系統：腦梗塞、腦出血、腦細菌性動脈瘤、中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎u6.腎臟：腎動脈栓塞和腎梗死、繼發性腎小球腎炎、腎膿腫六、檢查u1.常規檢查常規檢查u(1)血液：貧血、白細胞正常或升高、血沉升高(2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿u2.免疫學檢查免疫學檢查：高丙種球蛋白血癥、類風濕因子陽性

6、、血清補體降低u3.血培養血培養：是診斷菌血癥最重要的方法u應及早、多次培養u4.X線檢查：線檢查：u5.心電圖心電圖u6.超聲心動圖超聲心動圖：可檢查出贅生物、瓣葉異常、膿腫、動脈瘤、心包積液u當贅生物2mm大時，可在一個以上瓣膜上檢出七、診斷和鑒別診斷u1.診斷標準：1995年Duracku2.確定診斷：病理標準：微生物、病理灶臨床標準：2+1、3、5主要標準：血培養陽性、心內膜有感染的證據次要標準：、超聲心動圖誘因、發熱、血管現象、免疫現象、微生物證據u3.鑒別診斷：風濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染(SBE)、敗血癥(ABE)八、治療u1.抗微生物藥物治療抗微生物藥物治療u 1)原則原則是早期，充分（大劑量、長療程），靜脈用藥為主，選用殺菌劑u 2)經驗治療u 3)已知致病微生物時的治療對青霉素敏感的對青霉素敏感不確定的對青霉素耐藥的金葡萄球菌和表皮葡萄球菌其他細菌真菌u2.外科治療外科治療：人工瓣膜轉換術九、預后u1.未治療的急性患者幾乎均在四周內死亡u2.亞急性者自然史一般大于等于6個月u3.預后不良因素：心力衰竭、其它u 死亡原因為u4. 大多獲細菌學可治，病死率高十、預防u口腔、上呼吸道手術和操