1、關于冠狀動脈非阻塞性心肌梗死現在學習的是第一頁，共34頁命名命名 2012：Collste O,Sweden, “正常” 冠狀動脈的心肌梗死（MINCA，stenosis30%）的心肌梗死 2013:Beltrame JF,Australia,非阻塞性冠狀動脈心肌梗死（MINOCA， stenosis 50%） 2016:ESC working Group,MINOCA（myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries）現在學習的是第二頁，共34頁命名命名2017:ESC guidelines for STEMI, MINO

2、CA屬于AMI的獨立單位，不包括冠狀動脈的心肌疾病（myocarditis and Takotsubo syndrome）最好歸屬于心肌損傷狀態2018：Beltrame JF, Australia,MINOCA僅僅特指屬于缺血相關的心肌壞死現在學習的是第三頁，共34頁命名命名2018：ESC,ACC,AHA,WHF,MINOCA的診斷如同心肌梗死一樣，特指心肌缺血導致的心肌損傷；非缺血原因心肌損傷，例如心肌炎已經被排除現在學習的是第四頁，共34頁ESC Position Paper-201610%病人發生心肌梗死，但是冠脈造影沒有顯著冠狀動脈病變定義：臨床有急性心肌梗死表現，但是冠脈造影無阻

3、塞性冠狀動脈病變MINOCA應該認為是一個進行中的診斷，就像心力衰竭，還需要進一步尋找發生機制現在學習的是第五頁，共34頁MINOCA的診斷標準-2016急性心肌梗死診斷標準-第三版心肌標志物肌鈣蛋白的上升及下降曲線的系列變化另外，至少伴有下列缺血證據之一：現在學習的是第六頁，共34頁MINOCA的診斷標準-2016急性心肌梗死診斷標準-第三版心肌缺血的癥狀ST-T動態變化或者新出現LBBB出現病理性Q波影像學顯示有心肌活性丟失或者節段性室壁運動異常冠脈造影或者病理發現冠脈內血 栓現在學習的是第七頁，共34頁MINOCA的診斷標準-2016冠脈造影的非阻塞性冠狀動脈：任何梗死相關動脈狹窄小于5

4、0%包括兩種情況：a.狹窄30%,所謂“正常” 冠脈b.狹窄30%但是50%,輕度冠狀動脈粥樣硬化現在學習的是第八頁，共34頁MINOCA的診斷標準-2016臨床上當時不存在可以解釋病情的其它原因:a.比如冠脈造影時找不到任何其它原因可以解釋臨床上的一切b.因而需要進一步排除其它的原因，比如心肌炎現在學習的是第九頁，共34頁心肌標志物的問題 肌鈣蛋白是器官特異性而非疾病特異性 肌鈣蛋白的升高不一定就是指心肌梗死，但是反映了心肌損傷或者壞死 比如肺栓塞，引起心肌損傷和肌鈣蛋白升高，但不是心肌梗死 臨床上必須有肌鈣蛋白以外的缺血證據診斷心肌梗死，包括MINOCA現在學習的是第十頁，共34頁MINO

5、CA病因診斷 斑塊破裂 MINOCA占5-20%的1型心肌梗死 斑塊破裂包括影像和病理發現斑塊破裂，潰瘍，糜爛或出血 斑塊破裂或潰瘍發生在約40%的MINOCA病人現在學習的是第十一頁，共34頁MINOCA病因診斷 斑塊破裂 心肌梗死是由于血栓形成，血栓栓塞，嚴重痙攣，或者是三者的聯合作用 自發性的血栓溶解被認為是針對血栓形成的內源性保護機制 斑塊破裂的碎片脫落至更遠段的血管現在學習的是第十二頁，共34頁MINOCA病因診斷 斑塊破裂 建議血 小板雙抗治療1年，并且終生單抗血小板，對于斑塊破裂引起的MINOCA Statin therapy 被推薦于即使是輕度的動脈粥樣硬化 MINOCA每年再

6、發心肌梗死或死亡的風險是2%現在學習的是第十三頁，共34頁MINOCA病因診斷 冠狀動脈痙攣 冠脈痙攣反映血管平滑肌對內源性縮血管物質或外源性縮血管物質存在高反應性 MINOCA病人有27%是由于痙攣，顯示是一個常見而且重要的機制 靜息心絞痛伴有發作時ST段上抬且短效的硝酸酯類作用迅速，并呈一定節律性，應考慮冠狀動脈痙攣現在學習的是第十四頁，共34頁MINOCA病因診斷 冠狀動脈痙攣 年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥及胰島素抵抗等均為微血管功能障礙的主要危險因素 微血管痙攣也是MINOCA潛在的原因， 因為微血管痙攣也可以引起肌鈣蛋白升高， 盡管同時大的冠狀動脈沒有痙攣現在學習的是第十五頁，共3

7、4頁MINOCA病因診斷 冠狀動脈血栓栓塞 遺傳性血液病，凝血因子V Leiden 血栓增多癥，蛋白S缺陷綜合征、蛋白C 缺陷綜合征引起冠脈原位血栓形成 遺傳性血液病占MINOCA病因的14% 冠狀動脈栓塞發生于房顫，心臟瓣膜病，瓣膜贅生物，心臟腫瘤（粘液瘤，乳頭狀纖維瘤），鈣化瓣膜，伴有心尖部血栓的擴張型心肌病、左室致密化不全性心肌病、醫源性空氣栓塞等現在學習的是第十六頁，共34頁MINOCA病因診斷 冠脈夾層 自發性冠脈夾層，常見于女性，西方報道較多； 冠脈造影上需要仔細分辨，易被漏診；常需要IVUS檢查；OCT等影像學手段可能檢測率更高。 冠脈夾層通過內膜撕裂或者內膜下血腫阻塞管腔現在學

8、習的是第十七頁，共34頁MINOCA病因診斷 冠脈夾層 大多血管床纖維肌肉發育不良 冠脈血管內膜-中層組織成分受到性激素，妊娠，分娩的影響 不推薦他汀治療現在學習的是第十八頁，共34頁MINOCA病因診斷 MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死 嚴重貧血，過快或過緩的心律失常， 呼吸衰竭，嚴重高血壓，休克， 心力衰竭，嚴重主動脈瓣疾病， 心肌病，膿毒血癥等現在學習的是第十九頁，共34頁MINOCA病因診斷 MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死 這部分MINOCA病人存在嚴重的氧供需失衡 這部分病例中97%的ECG顯示為NSTEMI 建議這類病人使用阿司匹林 和受體阻滯劑，并減少心肌氧耗現在學

9、習的是第二十頁，共34頁推薦診斷流程現在學習的是第二十一頁，共34頁第四版全球定義：MI-2018 急性心肌梗死的臨床診斷標準 心肌損傷標志物的異常診斷急性心肌梗死 必須 存在急性心肌缺血的臨床背景現在學習的是第二十二頁，共34頁第四版全球定義：MI-2018 心肌損傷的標準 肌鈣蛋白上升超過正常值上限第99百分位值，且呈上升和下降曲線，只能診斷為心肌損傷 心肌損傷伴有一個急性心肌缺血的背景才能診斷MI現在學習的是第二十三頁，共34頁心肌損傷引起肌鈣蛋白升高現在學習的是第二十四頁，共34頁心肌損傷引起肌鈣蛋白升高現在學習的是第二十五頁，共34頁1型急性心肌梗死現在學習的是第二十六頁，共34頁2

10、型急性心肌梗死現在學習的是第二十七頁，共34頁第四版急性心肌梗死全球定義MI-2018 MINOCA 非缺血性的疾病必須排除，如心肌炎 冠脈造影的準確性（投照位，影像質量， 尤其不能漏診自發性冠脈夾層）現在學習的是第二十八頁，共34頁第四版急性心肌梗死全球定義MI-2018 MINOCA MINOCA發生率目前統計是6-8% 女性多見 包括NSTEMI和STEMI現在學習的是第二十九頁，共34頁第四版急性心肌梗死全球定義MI-2018 MINOCA 動脈粥樣硬化斑塊破裂并且冠脈血栓形成是MINOCA病因之一，屬于1型心肌梗死 冠狀動脈痙攣和冠脈自發性夾層也可以同時見于2型心肌梗死現在學習的是第三十頁，共34頁小結 MINOCA具有多種發病機理，目前統計占AMI的1-13%（6-8%，10%） 有幾個可能的病因必須診斷清楚 合理的治療來自于正確的病因診斷現在學習的是第三十一頁，共34頁小結 必要心臟檢查無法發現病因的情況下，CMRI不僅