1、護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室:姓名:住院號(hào):評(píng)分者:得分:項(xiàng)目(分基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因體溫單(15按時(shí)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)圖表繪制清潔整齊無涂改體重、血壓、出入量等填寫正確。患者住院期間各項(xiàng)活動(dòng)表述正確用筆顏色錯(cuò)誤1分/處楣欄缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)1分/項(xiàng)有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等1分/處連線不正確1分/處漏記錄體溫、脈搏、呼吸、大便次數(shù),藥物過敏名稱記錄1分/處每頁第一日日期欄表述不正確1分/項(xiàng)未正確記錄手術(shù)日數(shù)1分/項(xiàng)患者在住院期間各項(xiàng)活動(dòng)表述不正確1分/項(xiàng)無入院當(dāng)日及其后缺血壓、體重記錄1分/項(xiàng)/次未正確記錄出、入量1分/項(xiàng)/次醫(yī)囑執(zhí)行單記錄(10醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后,護(hù)理人員正確簽署執(zhí)行日期時(shí)間和姓名有

2、涂改、刀刮、膠粘、涂黑等1分/處未正確簽署執(zhí)行日期、時(shí)間、執(zhí)行者1分/處簽字字跡不清晰、未簽全名1分/次藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果未及時(shí)標(biāo)記,或標(biāo)記不正確,字體顏色錯(cuò)誤1分/次專科護(hù)理單(10根據(jù)病情,及時(shí)、準(zhǔn)確客觀評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),使用合適的專科護(hù)理單。無按需使用專科護(hù)理單1分/次用筆顏色錯(cuò)誤1分/處有漏項(xiàng)、錯(cuò)誤1分/處無及時(shí)評(píng)估及簽名等1分/處一般患者護(hù)理記錄(25根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程客觀記錄未簽全名或字跡潦草、簽字者身份錯(cuò)誤1分/處用筆顏色錯(cuò)誤1分/次楣欄漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)1分/項(xiàng)有涂改、刀刮、粘貼、涂黑等1分/處缺少日期、時(shí)間記錄1分/項(xiàng)有病情變化未及時(shí)記錄2分/次護(hù)理措施及效果與實(shí)際不符1

3、分/次未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或用詞不當(dāng)1分/次頻次未按要求書寫1分/次手術(shù)患者當(dāng)日及術(shù)后3日內(nèi)均無病情觀察記錄1分/次未體現(xiàn)相應(yīng)專科特點(diǎn)1分/次有護(hù)理措施但無效果描述1分/次病情記錄、時(shí)間記錄未具體到分鐘1分/處護(hù)理記錄修改方式錯(cuò)誤1分/次出院小結(jié)或死亡記錄不及時(shí)1分/次項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因(分危重患者護(hù)理記錄(25根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程專科特點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)病情觀察護(hù)理措施和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)用筆顏色錯(cuò)誤1分/次楣欄漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)1分/項(xiàng)有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等1分/處未按要求記錄生命體征1分/次時(shí)間記錄未具體到分鐘1分/次出入量記錄不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤1分/項(xiàng)有病情變化沒有及時(shí)

4、客觀記錄1分/次病情記錄、護(hù)理措施及效果與實(shí)際不符1分/處未體現(xiàn)相應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)1分/次未體現(xiàn)護(hù)理查房,未及時(shí)執(zhí)行護(hù)囑1分/項(xiàng)未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或用詞不當(dāng)1分/項(xiàng)未簽全名或字跡潦草1分/次未記錄各種引流液性質(zhì)、量及管道的通暢1分/次有病危醫(yī)囑,但無記錄1分/次修改方式錯(cuò)誤1分/處簽字者身份錯(cuò)誤1分/次無各監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)測(cè)記錄與管道的護(hù)理記錄1分/處出院小結(jié)記錄或死亡記錄不及時(shí)1分/次專科記錄單使用方式不正確,填寫不真實(shí),或評(píng)估不合理1分/項(xiàng)手術(shù)護(hù)理記錄(15巡回、洗手護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況、所用器械、敷料的清點(diǎn)記錄填寫內(nèi)容有缺陷、錯(cuò)項(xiàng)1分/項(xiàng)清點(diǎn)過程無二人核對(duì)1分/次無簽名及未簽全名1分/次有涂改、刀刮、粘貼、涂黑等1分/處無術(shù)前物品清點(diǎn)記錄不得分無術(shù)中物品清點(diǎn)記錄不得分無術(shù)后物品清點(diǎn)記錄不得分無送檢標(biāo)本記錄1分/次用筆顏色錯(cuò)誤1分/次護(hù)理記錄修改方式錯(cuò)誤