1、整理ppt心律失常的診治進(jìn)展心律失常的診治進(jìn)展整理ppt主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容心律失常的分類心律失常的分類心律失常的臨床表現(xiàn)心律失常的臨床表現(xiàn)心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療心律失常的介入治療心律失常的介入治療頻發(fā)室早與心動(dòng)過(guò)速性心肌病頻發(fā)室早與心動(dòng)過(guò)速性心肌病整理ppt心律失常的分類心律失常的分類按解剖部位分按解剖部位分：竇性心律失常、房性心律失常、：竇性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常房室交界性心律失常、室性心律失常按發(fā)病原理分類按發(fā)病原理分類：激動(dòng)起源異常、激動(dòng)傳導(dǎo)異：激動(dòng)起源異常、激動(dòng)傳導(dǎo)異常、激動(dòng)形成合并傳導(dǎo)異常常、激動(dòng)

2、形成合并傳導(dǎo)異常( (并行心律、隱匿并行心律、隱匿性傳導(dǎo)、差異性傳導(dǎo)性傳導(dǎo)、差異性傳導(dǎo)) )、人工心臟起搏器引起、人工心臟起搏器引起的心律失常的心律失常按室率快慢分類按室率快慢分類( (臨床較實(shí)用臨床較實(shí)用) ): :緩慢性心律失緩慢性心律失常和快速性心律失常常和快速性心律失常整理ppt心律失常的臨床表現(xiàn)心律失常的臨床表現(xiàn)輕者輕者 無(wú)任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)常見(jiàn) 癥狀有心悸、胸悶、氣短、乏力等癥狀有心悸、胸悶、氣短、乏力等重者重者 有頭暈、黑蒙、暈厥、血壓下降、猝有頭暈、黑蒙、暈厥、血壓下降、猝 死等死等整理ppt心律失常心律失常的診斷方法的診斷方法()病史病史：通常可以提供

3、診斷的有用的線索：心律：通?？梢蕴峁┰\斷的有用的線索：心律失常的存在及其類型；誘發(fā)因素；起止方式及失常的存在及其類型；誘發(fā)因素；起止方式及頻繁程度；對(duì)患者的影響頻繁程度；對(duì)患者的影響體格檢查體格檢查：心率：心率/心律心律/心音心音/雜音等有助于心律雜音等有助于心律失常的診斷，頸動(dòng)脈竇按摩對(duì)某些心律失常的失常的診斷，頸動(dòng)脈竇按摩對(duì)某些心律失常的診斷可提供幫助診斷可提供幫助整理ppt心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法(二二)心電圖檢查心電圖檢查：是診斷心律失常最重要、最簡(jiǎn)單：是診斷心律失常最重要、最簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)整理ppt心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法(三三)動(dòng)態(tài)心電

4、圖動(dòng)態(tài)心電圖：24/72小時(shí)記錄患者心電圖，易于檢小時(shí)記錄患者心電圖，易于檢出心律失常；便于了解心悸與暈厥等是否與心律失出心律失常；便于了解心悸與暈厥等是否與心律失常有關(guān)；明確心律失常發(fā)作與日?；顒?dòng)的關(guān)系以及常有關(guān)；明確心律失常發(fā)作與日?；顒?dòng)的關(guān)系以及晝夜分布特征；協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效、起晝夜分布特征；協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效、起搏器功能等；埋藏式循環(huán)監(jiān)測(cè)器搏器功能等；埋藏式循環(huán)監(jiān)測(cè)器(事件記錄器事件記錄器)整理ppt心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法(四四)無(wú)線遠(yuǎn)程心無(wú)線遠(yuǎn)程心電記錄器電記錄器整理ppt心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法(五五)心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)(包包括中心監(jiān)護(hù)系括

5、中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)統(tǒng))對(duì)于心律失常的高危病人對(duì)于心律失常的高危病人(ACS(ACS、AMIAMI、CHFCHF等等) )，可以隨時(shí)捕捉嚴(yán)重，可以隨時(shí)捕捉嚴(yán)重心律失常并預(yù)警，利于緊急處理心律失常并預(yù)警，利于緊急處理( (藥物、除顫、起搏等藥物、除顫、起搏等) )，挽救患者，挽救患者生命生命整理ppt心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法(六六)臨床心電生臨床心電生理檢查理檢查(有創(chuàng)有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)) 診斷性應(yīng)用：心律失常部位和機(jī)制診斷性應(yīng)用：心律失常部位和機(jī)制 治療性應(yīng)用：選擇起搏器、射頻能量治療性應(yīng)用：選擇起搏器、射頻能量 判斷預(yù)后判斷預(yù)后整理ppt心律失常的急診治療心律失常的急診治療(一一)室上室上

6、性心性心律失律失常常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速：重點(diǎn)是找出竇速的重點(diǎn)是找出竇速的原因原因進(jìn)行進(jìn)行 治療治療(如心衰，感染發(fā)熱，缺氧等如心衰，感染發(fā)熱，缺氧等)，而不是，而不是 強(qiáng)行減慢心率強(qiáng)行減慢心率房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速：持續(xù)、無(wú)休止發(fā)作和某些頻持續(xù)、無(wú)休止發(fā)作和某些頻 繁的短陣發(fā)作，折返性者終止發(fā)作，自律性繁的短陣發(fā)作，折返性者終止發(fā)作，自律性 增高者增高者(如慢性持續(xù)性房速如慢性持續(xù)性房速)減慢心室率減慢心室率整理ppt心律失常的急診治療心律失常的急診治療(二二)室上室上性心性心律失律失常常心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率：陣發(fā)房顫終陣發(fā)房顫終止發(fā)作，多數(shù)病例

7、減慢心室率，但若伴有預(yù)激、止發(fā)作，多數(shù)病例減慢心室率，但若伴有預(yù)激、肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使陣發(fā)也應(yīng)緊急終止者，即使陣發(fā)也應(yīng)緊急終止室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速：終止發(fā)作：終止發(fā)作( (射頻消融、射頻消融、cc類和類和類抗心律失常藥，類抗心律失常藥，預(yù)激并發(fā)房顫者預(yù)激并發(fā)房顫者禁用洋地黃禁用洋地黃和異搏定，合并心絞痛、心衰、暈厥或休克等嚴(yán)和異搏定，合并心絞痛、心衰、暈厥或休克等嚴(yán)重癥狀者立即電復(fù)律重癥狀者立即電復(fù)律) )整理ppt心律失常的急診治療心律失常的急診治療(三三)室性室性心律心律失常失常 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速：不

8、合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察；持續(xù)室速，不論是否合并短陣室速可以觀察；持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫進(jìn)行搶救，及早電除顫 室性早搏室性早搏：并非所有室早都需急診處理，合：并非所有室早都需急診處理，合并心肌缺血、急性或嚴(yán)重心功能不全、或某些并心肌缺血、急性或嚴(yán)重心功能不全、或某些可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的情況可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的情況(如低血鉀、洋地黃如低血鉀、洋地黃中毒、中毒、QT延長(zhǎng)綜合征等延長(zhǎng)綜合征等)急診治療，主要措施

9、急診治療，主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療整理ppt心律失常的急診治療心律失常的急診治療(四四)急診急診處理處理原則原則 原發(fā)疾病和誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療 終止心律失常終止心律失常：造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)：造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué) 障礙者終止心律失常是首要和立即的任務(wù)；可障礙者終止心律失常是首要和立即的任務(wù)；可尋找的病因者，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治尋找的病因者，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止療目標(biāo)就是使其終止 改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易：有些心律失常不容易 立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)立刻終止，但快速的心

10、室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué) 狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)， 如快速房顫、房撲如快速房顫、房撲整理ppt抗心律失常的藥物抗心律失常的藥物(一一)胺胺碘碘酮酮 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：l 除顫后的室顫除顫后的室顫/室速室速l 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明 診斷的診斷的QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速l 控制快速房顫、房撲、房速的室率控制快速房顫、房撲、房速的室率l 特別適用于有心功能受損的病人特別適用于有心功能受損的病人 負(fù)荷量負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入；需要可重復(fù)。分鐘內(nèi)注入；需要可重復(fù)。 室顫搶救可給室顫搶救可給300m

11、g靜注，維持量靜注，維持量1mg/分，分， 6小時(shí)后減至小時(shí)后減至0.5mg/分，每日總量可達(dá)分，每日總量可達(dá)2g 主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩整理ppt抗心律失常的藥物抗心律失常的藥物(二二)利利多多卡卡因因 適應(yīng)癥適應(yīng)癥l 可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞 病人病人 l 室顫室顫/無(wú)脈搏室速除顫后無(wú)脈搏室速除顫后(未確定類未確定類)l 控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早(未確定類未確定類)l 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速(b)l 不推薦用于無(wú)室早的不推薦用于無(wú)室早的AMI的

12、預(yù)防的預(yù)防l 靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持(未確定類未確定類) 心臟停搏時(shí)，只可靜推。劑量心臟停搏時(shí)，只可靜推。劑量1.01.5mg/kg， 無(wú)效無(wú)效35分鐘可重復(fù)，總量分鐘可重復(fù)，總量3mg/kg 負(fù)荷量后可用負(fù)荷量后可用14mg/分靜滴分靜滴 24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用 心功能不好及心功能不好及70歲以上老年、肝功能異常者應(yīng)減量歲以上老年、肝功能異常者應(yīng)減量 整理ppt抗心律失常的藥物抗心律失常的藥物(三三)腺腺苷苷 適應(yīng)癥：用于終止交界區(qū)參與的室上速適應(yīng)癥：用于終止交界區(qū)參與的室上速 對(duì)其他室上性心律失常無(wú)效，但可減慢交界區(qū)對(duì)

13、其他室上性心律失常無(wú)效，但可減慢交界區(qū) 的傳導(dǎo)，有助于診斷的傳導(dǎo)，有助于診斷 不應(yīng)用于診斷未明確的寬不應(yīng)用于診斷未明確的寬QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 起始劑量起始劑量10mg，13秒內(nèi)注入。無(wú)效秒內(nèi)注入。無(wú)效12分鐘分鐘 后可給后可給20mg 副作用多見(jiàn)但短暫副作用多見(jiàn)但短暫整理ppt抗心律失常的藥物抗心律失常的藥物(四四)鈣拮鈣拮抗劑抗劑 只用于終止室上速和控制快速房顫的室率只用于終止室上速和控制快速房顫的室率 維拉帕米可用于某些特殊類型的室速維拉帕米可用于某些特殊類型的室速普羅普羅帕酮帕酮 口服用于無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心口服用于無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心 律失常，終止陣發(fā)房顫，靜脈

14、用于終止室上律失常，終止陣發(fā)房顫，靜脈用于終止室上 性心律失常性心律失常 有明顯的負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng)有明顯的負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng) 避免用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙的病人避免用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙的病人整理ppt抗心律失常的藥物抗心律失常的藥物(五五)-穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒中國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)“心律失?！辈∶?，但對(duì)其病因、病機(jī)、癥狀、診斷、證侯治療的描述卻很多,散見(jiàn)于 “心悸”、“怔忡”、“眩暈”等論述。中醫(yī)認(rèn)為心血不足、營(yíng)陰內(nèi)竭，中醫(yī)認(rèn)為心血不足、營(yíng)陰內(nèi)竭，心失其養(yǎng)而發(fā)為本證。心氣不足，運(yùn)血心失其養(yǎng)而發(fā)為本證。心氣不足，運(yùn)血無(wú)力，脈絡(luò)不暢，瘀血內(nèi)阻無(wú)力，脈絡(luò)不暢，瘀血內(nèi)阻 是心律失

15、是心律失常的主要病因！常的主要病因！整理ppt抗心律失常的藥物抗心律失常的藥物(五五)-穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒君藥：黨參君藥：黨參使藥：甘松臣藥：黃精佐藥：三七、琥珀補(bǔ)中益氣，安精神、止驚悸開(kāi)郁散滯，疏理肝脾之氣，使君臣藥補(bǔ)而不滯補(bǔ)脾氣、滋心陰，輔助黨參益氣生血三七：行淤、止血、定痛，兼有補(bǔ)益之力琥珀：活血化瘀，平肝安神君臣佐使，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血化瘀之功整理ppt抗心律失常的藥物抗心律失常的藥物(五五)穩(wěn)穩(wěn)心心顆顆粒粒的的適適應(yīng)應(yīng)癥癥 室性期前收縮：從病因、病理機(jī)制方面進(jìn)行，總有效率室性期前收縮：從病因、病理機(jī)制方面進(jìn)行，總有效率92% 心房顫動(dòng)：從心房電重構(gòu)、離子通道

16、、神經(jīng)功能等方面心房顫動(dòng)：從心房電重構(gòu)、離子通道、神經(jīng)功能等方面發(fā)揮作用發(fā)揮作用心衰合并室性心律失常：可替代胺碘酮，或同時(shí)應(yīng)用發(fā)心衰合并室性心律失常：可替代胺碘酮，或同時(shí)應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同作用，對(duì)臨床癥候群有顯著改善作用揮協(xié)同作用，對(duì)臨床癥候群有顯著改善作用高血壓性左室肥厚的逆轉(zhuǎn)：抑制鈣通道高血壓性左室肥厚的逆轉(zhuǎn)：抑制鈣通道心肌缺血心肌缺血-再灌注心律失常：抗自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化再灌注心律失常：抗自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化老年心律失常：適應(yīng)征廣，依從性好老年心律失常：適應(yīng)征廣，依從性好藥物聯(lián)合：療效更好，副作用更少，不能急救藥物聯(lián)合：療效更好，副作用更少，不能急救羅艷羅艷:穩(wěn)心顆?？剐穆墒С５呐R床應(yīng)用穩(wěn)心顆粒

17、抗心律失常的臨床應(yīng)用.實(shí)用心腦肺血管病雜志實(shí)用心腦肺血管病雜志.2011，19:246整理ppt心律失常的射頻消融治療心律失常的射頻消融治療適適應(yīng)應(yīng)證證 折返性室上性心動(dòng)過(guò)速折返性室上性心動(dòng)過(guò)速 頻發(fā)房性早搏頻發(fā)房性早搏 陣發(fā)性及持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性及持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性及持續(xù)性房顫、房撲陣發(fā)性及持續(xù)性房顫、房撲 頻發(fā)室性早搏頻發(fā)室性早搏 特發(fā)性及病理性室速、室撲特發(fā)性及病理性室速、室撲整理ppt心律失常的起搏器治療心律失常的起搏器治療頻發(fā)室早與心動(dòng)過(guò)速性心肌病頻發(fā)室早與心動(dòng)過(guò)速性心肌病整理ppt心動(dòng)過(guò)速性心肌病定義及特點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速性心肌病定義及特點(diǎn) 心動(dòng)過(guò)速性心肌病心動(dòng)過(guò)速性心肌病(

18、tachycardiomyopathy,TCM)(tachycardiomyopathy,TCM)為長(zhǎng)期慢性心動(dòng)過(guò)速或不規(guī)則心室率引起心臟擴(kuò)為長(zhǎng)期慢性心動(dòng)過(guò)速或不規(guī)則心室率引起心臟擴(kuò)大并最終引發(fā)心力衰竭的臨床綜合征大并最終引發(fā)心力衰竭的臨床綜合征, ,但在心率但在心率或節(jié)律得到控制后或節(jié)律得到控制后, ,其功能可以部分或全部恢復(fù)其功能可以部分或全部恢復(fù)20082008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)首次在心肌病分類中使用年歐洲心臟病協(xié)會(huì)首次在心肌病分類中使用TCM, TCM, 并將其歸入擴(kuò)張型心肌病的一種類型并將其歸入擴(kuò)張型心肌病的一種類型整理ppt致致TCM的室性心律失常類型的室性心律失常類型頻發(fā)室性早搏頻

19、發(fā)室性早搏(PVC(PVC，5%5%總心搏時(shí)應(yīng)重視總心搏時(shí)應(yīng)重視) )右心室流出道室速右心室流出道室速自發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速自發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速整理ppt頻發(fā)室早致頻發(fā)室早致TCM的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)PVCPVC致致TCMTCM的臨床表現(xiàn)多樣的臨床表現(xiàn)多樣, , 但無(wú)特異性但無(wú)特異性表現(xiàn)為心悸、胸悶、暈厥、氣短等表現(xiàn)為心悸、胸悶、暈厥、氣短等嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能不全、心源性休克或死亡嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能不全、心源性休克或死亡心衰時(shí)有心悸、氣短心衰時(shí)有心悸、氣短, ,心率多大于心率多大于100100次次/ /分分, , 且心悸多早于氣短出現(xiàn)且心悸多早于氣短出現(xiàn)整

20、理ppt缺乏特異指標(biāo)，需結(jié)合病史缺乏特異指標(biāo)，需結(jié)合病史、心律失常、臨床特征和、心律失常、臨床特征和治療反應(yīng)過(guò)程診斷治療反應(yīng)過(guò)程診斷TCMTCM心動(dòng)過(guò)速和心衰發(fā)生的時(shí)間順序是心動(dòng)過(guò)速和心衰發(fā)生的時(shí)間順序是TCMTCM診斷的重要線診斷的重要線索索, ,確診確診TCMTCM的依據(jù)為心律失?？刂坪拖蟮囊罁?jù)為心律失?？刂坪拖? ,心臟功心臟功能和結(jié)構(gòu)形態(tài)明顯或完全恢復(fù)能和結(jié)構(gòu)形態(tài)明顯或完全恢復(fù)TCMTCM診斷需進(jìn)行排他性診斷診斷需進(jìn)行排他性診斷, ,如擴(kuò)張型心肌病、致心律如擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右室心肌病等失常性右室心肌病等整理pptTCMTCM治療的關(guān)鍵在于消除或抑制引起治療的關(guān)鍵在于消除或抑制引起TCMTCM的心律失常的心律失?？剐穆墒СＫ幬锟剐穆墒СＫ幬?AAD)(AAD)治療是主要治療措施治療是主要治療措施, ,但長(zhǎng)期但長(zhǎng)期AADAAD維持治療有效性差維持治療有效性差, ,副作用大副作用大, ,依從性和耐受性不依從性和耐受性不佳佳, ,甚至有增加死亡率風(fēng)險(xiǎn)甚至有增加死亡率風(fēng)險(xiǎn)射頻消融射頻消融(RFCA)(RFCA)是致是致TCMTCM室早的最佳根治手段，為當(dāng)室早的最佳根治手段，為當(dāng)前首選治療策略前首選治療策略RFCARFCA治療后治療后, ,心臟結(jié)構(gòu)和功能