1、護理管理與質量持續改進評價標準評審標準評價要點分值扣分原因根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追朔機制。1 .根據綜合醫院分級護理指導原則，制定符合醫院實際的分級護理制度。2 .護士掌握分級護理的內容。3 .有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。4 .科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施有追蹤和成效評價，體現持續改進過程。依據？護士條例？、？綜合醫院分級護理指導原則？、?臨床護理實踐指南（2011版）？等文件要求，規范護理行為，措施落實到位1 .依據？護士條例？、？綜合醫院分級護理指導原則？、？臨床護理實踐指南（2011版）？等文件要求，

2、制定相關制度及實施方案。2 .開展相關培訓和教育。查看記錄3 .護理部根據已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。4 .對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規范護理行為進程中體現有持續改進事實。優質護理服務落實到位1 .醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責和措施。2 .醫院及科室有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3 .醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4 .有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激

3、勵機制。5 .對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率）80%護士知曉率100%6 .改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。7 .落實責任制整體護理工作職責。8 .責任護士掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。9 .每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。10 .考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。11 .優質護理服務病房覆蓋率）50%12 .實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。13 .患者與醫務人員滿意度明顯提高。評審標準評價要點分值扣分原因實施以“病人為中心”的整體護理，為患者

4、提供適宜的護理服務1 .根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護士工作中的責任制。2 .依據患者需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、了解患者病情及護理的重點內容。3 .科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能1 .護士具備的技術能力包括；危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處輅能力等。2 .護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3 .有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4 .由具備上述技術能力的護士對危

5、重患者實施護理。5 .對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和評價成效，體現有持續改進過程。有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施1 .有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案。2 .有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3 .護士知曉并掌握相關制度與流程的內容。4 .密切觀察危重患者的病情變化，安全防范措施到位。5 .根據?？铺攸c，使用恰當的質量監測指標并實施監測。6 .科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題，及時反饋評價，體現持續改進。有圍手術期的護理常規和處輅流程，并有效執行1 .有患者圍手術期護理常規、評估制度與處輅流

6、程。2 .對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。3 .執行圍手術期護理常規、評估制度與處輅流程，有記錄。4 .對圍手術期護理工作中存在的問題有追蹤評價，體現持續改進。執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應1 .有醫囑核對與處理制度、流程、有落實“安全目標”的措施。2 .有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3 .有觀察、了解和處輅患者用藥與治療反應的制度與流程。4 .護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。5 .科室有分析、改進措施，相關記錄完整。6 .對落實情況進行定期檢查，對存在的問題，有改進追蹤和成效評價

7、，體現有持續改進過程。遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務1 .在輸血前嚴格執行查對制度，確保準確無誤。2 .按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程。3 .有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。4 .有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。5 .對在執行輸血治療醫囑中的存在問題與缺陷有改進措施追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。評審標準評價要點分值扣分原因有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程1 .有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2 .護士知曉使用制度與操作規程的主要內容。3 .護士按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀

8、、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。4 .對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。5 .科室對落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。6 .意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。有臨床護理路徑與單病種護理質量制度，按流程提供符合規范的護理服務1 .各護理單元提供科室開展臨床路徑病種的護理路徑。2 .有單病種護理質量與臨床護理路徑控制制度。為患者提供心理與健康指導服務和出院指導1 .有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2 .護士知曉主要內容。3 .通過多種方式將上述內容傳提供給患者。4 .對指導內容及時更新。5 .能根據患者的需求提供適宜的指導內

9、容和方式。6 .對指導效果進行分析評價，有記錄。7 .對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中的存在問題與缺陷有改進措施追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。按照病歷書寫基本規范書寫護理文件，定期質量評價1 .有護理文件書寫標準及質量考核標準。2 .護理記錄按照有關規定由相關護士審核簽字。3 .護士知曉并掌握護理病歷書寫基本規范。4 .對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。5 .對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診1 .有定期護理查房、病例討論制度。2 .有對疑難護理問題進行護理會診

10、的工作制度。3 .落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。4 .明確護理會診人員的資質要求。5 .對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施1 .在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2 .有年度護理質量工作計劃。3 .護理質量與安全管理委員會定期召開會議。4 .護理質量工作計劃落實到位。5 .設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。評審標準評價要點分值扣分原因有主動報告護理不良事件制度與激勵措施1 .有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2 .有護士主動報

11、告護理安全（不良）事件的教育和培訓記錄。3 .有多種途徑便于護士報告醫療安全（不良）事件。4 .護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。5 .護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%6 .提高安全（不良）事件報告系統的敏感性。7 .對存在問題與缺陷進行措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。有針對不良事件安全成因分析及討論記錄1 .護理不良事件有成因分析和討論。2 .定期對護士進行安全警示教育。3 .護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。4 .科室有“不良事件安全成因分析”年度書面總結。5 .護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果

12、，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。6 .修訂后的工作制度或流程執行情況有督查。7 .對各科室落實的成效，有評價與持續改進。有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等1 .高危藥品全院統一標識，符合率）95%有“警示標識”。2 .提供防范跌倒、墜床制度、處理、報告程序，病區有警示標志，體現多部門協作。3 .高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險率）90%-95%。4 .相關人員知曉發生墜床或跌倒的處輅及報告程序，有質量監控指標數據收集分析。5 .提供患者跌倒、墜床意外事件報告制度，處輅預案，工作流程。6 .工作人員對患者跌倒、墜床意外事件報告，處輅流程率）90%7 .提供壓

13、瘡風險評估與報告制度，壓瘡診療與護理規范。8 .高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估90%-95%。9 .有預防壓瘡的護理規范及措施，職能部門有檢查、總結、評價、改進。執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處1 .有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。2 .有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3 .護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液，各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。理指南評審標準4 .將“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”相關要求的手冊發至對應崗位的人員。5 .定期對臨床常見護理技術操作進行考核。對存在問題有評價與持續改進。評價要點分值扣分原因有重點環節應急管理制度

14、，有緊急意外情況的應急預案及演練1 .有重點環節應急管理制度。2 .對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。3 .相關崗位護士均知曉。4 .應急預案有培訓或演練。5 .護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。6 .重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續改進。7 .對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則1 .手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2 .各工作區域功能與實際工作內

15、容保持一致。3 .醫務人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。4 .手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。5 .科室、護理部、院感部門定期進行檢查對存在問題及時反饋，有改進追蹤成效有評價。建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄，工作人員配備合理1 .有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。2 .有手術室各級各類人員的相關培訓。3 .根據手術量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員。手術護士與手術間之比不低于3:1。4 .明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5 .手術室工作經歷2年以內護士數占總數030%手術室護士

16、長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。6 .相關護士各曉手術室工作制度和崗位職責。7 .按照專科護理領域護士培訓大綱等要求，有手術室護士培訓方案和培養計劃。8 .保證手術室護理隊伍的穩定性，手術室工作經歷2年以內護士數占總、數W10%.9 .對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。10 .有培訓效果的追蹤和評價機制。評審標準評價要點分值扣分原因手術室執行手術安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案1 .手術患者交接制度并執行。2 .執行手術安全核查制度，有醫生、

17、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3 .有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4 .有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5 .遵醫囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6 .有手術物品清點制度，有實施記錄。7 .有突發事件的應急預案、有演練記錄。8 .護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。9 .有手術室突發事件應急預案的培訓和演練。10 .有保證醫護相互監督的相關制度落實的措施。11 .對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效

18、有評價與持續改進的具體措施。12 .擇期手術手術安全核查制度實際執行率100%根據醫院感染管理辦法、醫院手術部（室）管理規范試行、醫務人員手衛生規范、醫療廢物管理條例等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監督1 .有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。2 .定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄。3 .有醫療設備、手術器械及物品的清潔，消毒、滅菌及存放規定。4 .手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5 .手術室工作區域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后

19、，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6 .有醫務人員手衛生規范和醫療廢物管理制度。7 .有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。8 .護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。9 .對制度的執行有監管，感染控制制度與手隆生的執行率）85%記錄存在問題與缺陷。10 .醫療廢物處理符合規范，有效接記錄。11 .認真執行職業防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。12 .定期對消毒及感控工作開展監測評價。13 .利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好。14 .手衛生執行率達到100%評審標準評價要點分值扣分原因建筑布局合理，設施，設備完善，符合相關

20、規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求1 .消毒供應中心/室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。2 .內部環境清潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3 .配輅有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4 .污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5 .護士知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。6 .輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛生間等。工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區。7 .根據醫院消毒供應中心/室的規模、任務及工作量，合理配輅清洗消毒設備及配套設施，符合

21、規范要求。8 .去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌區物品存放區之間有實際屏障。去污區與檢查、包裝及滅菌區之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區內不應設洗手池。9 .上述感染控制制度與設施有監管，記錄存在問題與缺陷。10 .對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續改進的具體措施。11 .感染控制制度與措施的執行率100%。實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求1 .根據醫院規模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監督。2 .應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消

22、毒供應中心/室回收，集中清洗、消毒、殺菌和供應。3 .開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求。4 .相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。5 .臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒劑滅菌）完成。6 .現場檢查物資、水電氣供應，符合管理規范要求。建立規章制度，工作職責、工作流程，符合規范要求1 .科室有規章制度、工作流程及應急方案。2 .有與臨床科室聯系的相關制度。3 .工作制度符合規范要求。4 .定期征求臨床意見，改進工作。5 .規章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續改進。建立完善的監測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要

23、求1 .有清洗、消毒、滅菌效果監測制度，有監測記錄。2 .專人負責質量監測工作。3 .清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。4 .按照“監測制度”對工作質量進行日常監測和定期檢測，有記錄。評審標準評價要點分值扣分原因建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識1 .有崗位培訓計劃，體現消毒供應工作特點。2 .對崗位培訓有考核及效果評價。3 .對培訓計劃及落實情況有評價與監督，體現持續改進，有記錄。有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規范、崗位職責、工作流程、護理常規，有突發事件的應急預案或流程1 .新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規及專業技術規范。2 .有突發事件的應急預案，突出?？菩裕瑢鳖A案有培訓。3 .護士知曉制度、規范、崗位職責、突發事件應急預案或