1、戒煙門診評估問卷本問卷所包含的評估指標分為根底指標和開展指標。其中A-D局部為根底指標，F局部為開展指標。根底指標合計70分，開展指標合計30分，總分值100分。請您根據被評估單位的戒煙門診的實際情況勾劃該單位的戒煙門診是否具備以下各項條目。并將勾畫的條目的分數括號內注明的分數加在一起，計算出該單位戒煙門診的總分。合格標準：根底指標分數達50分，且合計得分達60分。ABCDF合計得分機構名稱 機構編號： 省代碼 醫院代碼 A機構評估總分值17分 1分 A1.戒煙門診有醫療機構相關部門的備案2分A2.戒煙門診有年度預算 2分A3.戒煙門診有指定的主管領導或者承辦負責人 2分A4.戒煙門診有指定的

2、執行科室例如呼吸科、心內科等 具體執行科室：2分A5.戒煙門診有指定的醫護人員 1分A6.戒煙門診的醫護人員經過戒煙專業培訓 1分A7.戒煙門診有指定的專用戒煙診室 2分A8.戒煙門診的場所有清晰標識例如“戒煙門診掛牌 1分A9.戒煙門診備有生化檢測設備例如一氧化碳檢測儀 1分A10.戒煙門診有相關設備例如血壓計、體重計 2分A11.戒煙門診長期提供戒煙藥物機構評估總分： 分B、 環境評估總分值14分 1分B1.在醫療機構內的顯著位置設有清晰的標識說明戒煙門診的接診時間1分B2.在醫療機構內的顯著位置設有清晰的標識說明戒煙門診的地點 1分B3.在醫療機構內的顯著位置設有清晰的標識說明戒煙門診的

3、熱線 1分B4.在醫療機構內的導醫臺或分診處布置了戒煙門診展板 1分B5.在醫療機構內的導醫臺或分診處布置了戒煙門診宣傳折頁1分B6.在醫療機構的網站、微信等網絡平臺上有戒煙門診信息2分 B7.在醫療機構內的公共媒體播放戒煙相關宣傳視頻和信息2分B8.在醫療機構內開展控煙相關現場活動如講座、咨詢2分B9.醫療機構向全體醫務人員提供戒煙專業培訓 2分 B10.醫療機構建立了戒煙門診轉診制度轉診：醫療機構內其他科室將吸煙者推介至本機構戒煙門診就診環境評估總分： 分C、 過程評估總分值28分 C1.戒煙門診每周至少開診次數為時間固定，1次為半天 3分 1. 1次5分 2. 2次及以上C2.戒煙門診每

4、年就診并存檔的病人人數為： 0分 1. < 10人 2分2. 10-29人 3分 3. 30-49人 4分 4. 50-69人 5分 5. 70-89人 6分 6. 90-109人 7分7. 110-129人8分 7. 130人 1分C3.戒煙門診備有病人首診登記表1分C4.戒煙門診備有病人隨訪登記表 2分 C5.戒煙門診備有吸煙有害安康和戒煙益處的宣傳資料例如宣傳小冊子、宣傳單等，不少于兩種形式 1分 C6.戒煙門診備有戒煙方法簡介 1分C7.戒煙門診備有戒煙藥物介紹C8.戒煙門診對病人進展隨訪的次數及末次隨訪的應答率為： 1分 2. 隨訪1次，且應答率為10-29.9% 2分 3.

5、隨訪1次，且應答率為30-59.9% 4分4. 隨訪1次，且應答率 60% C9.醫療機構內的各個科室向本機構的戒煙門診轉診人數為： 1分 1. 5-10人/年 2分 2. 11-30人/年3分 3. 31人/年C10.一氧化碳首診時檢測率:1分 1.檢測率為50-79.9%2分 2.檢測率80%過程評估總分： 分D、 結果評估總分值11分 D1.戒煙門診統計1個月隨訪的時點戒煙率時點戒煙：末次隨訪時，病人自我報告過去7天內沒有吸煙 0分 1. 未進展1個月隨訪或者未統計時點戒煙率 2分 2. 時點戒煙率為5-9.9% 4分 3. 時點戒煙率為10-14.9% 6分4. 時點戒煙率為15-19

6、.9% 8分 5. 時點戒煙率 20% 3分D2.1個月隨訪時，未戒煙者減煙率30%減煙：末次隨訪時的每日吸煙量降至基線每日吸煙量的50%或以下結果評估總分： 分F、開展指標評估總分值30分1分F1.戒煙門診有醫護人員專項補貼經費1分F2.戒煙門診備有專項經費到帳額度及執行率的記錄F3.戒煙門診每年就診并存檔的病人人數為：1分 1.150-199人 3分 2. 200人 F4.戒煙門診對病人進展隨訪的次數及末次隨訪的應答率為： 0分1.隨訪2次，且末次應答率 < 30% 1分 2.隨訪2次，且末次回應率為30-59.9% 2分 3.隨訪2次，且末次應答率 60% 2分 4.隨訪3次，且末

7、次應答率為10-29.9% 3分 5.隨訪3次，且末次應答率為30-59.9% 4分 6.隨訪3次，且末次應答率 60% 4分 7.隨訪4次或者4次以上，且末次應答率 < 30% 5分 8.隨訪4次或者4次以上，且末次應答率為30-59.9% 6分 9.隨訪4次或者4次以上，且末次回應率 60% F5.醫療機構內的各個科室向本機構的戒煙門診轉診人數為： 1分1.51-99人/年 3分 2. 100人/年 2分 F6.戒煙門診統計1個月隨訪的時點戒煙率30%F7.戒煙門診統計6個月隨訪的時點戒煙率0分 1.未進展6個月隨訪或者未統計時點戒煙率 1分 2.時點戒煙率為5-9.9% 2分 3.

8、時點戒煙率為10-14.9% 3分4.時點戒煙率為15-19.9% 4分 5.時點戒煙率 20% 1分 F8.戒煙門診對病人統計生化檢驗確認的戒煙率隨訪時通過測量一氧化碳或血液/尿液可替寧等生化指標，確認戒煙2分 F9.醫療機構進社區、學校及其他公共場所等開展戒煙相關宣傳和咨詢活動2分 F10.醫療機構與當地媒體合作開展戒煙門診相關宣傳或講座如電視、播送、報紙、網絡媒體1分F11.戒煙門診利用新媒體與戒煙者開展互動如微信群、qq群等1分 F12.醫療機構對口扶持其他醫療機構開設戒煙門診1分 F13.醫療機構開展戒煙相關科研活動國家級、省級、市級、國際合作2分 F14.戒煙門診醫務人員發表控煙相關科