1、甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進治療的常用藥物1湖南省人民醫院乳甲科 范培芝 教授.1.對代謝的影響（產熱、物質代謝）2.生長發育的作用3.神經系統的作用4.其他（心肌、肝、脂肪、骨、胃腸道、血液等）甲狀腺激素（thyroid hormone,TH）甲狀腺激素的作用2.甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)：指血循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。3.甲狀腺腫定義甲狀腺組織有強大的濃集碘的能力，人的甲狀腺每天需要60-80ug的碘以產生具有生理活性甲狀腺激素。在體內，甲狀腺所分泌的甲狀腺激素和垂體所分泌的促甲狀腺激素（TSH）

2、間存在著相互依賴、相互制約的反饋關系，缺碘時，甲狀腺細胞不能合成足夠的甲狀腺激素，血中甲狀腺激素濃度下降，甲狀腺激素對垂體分泌（TSH）的抑制作用減弱，垂體TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，引起甲狀腺肥大增生。14.流行病學甲狀腺腫發病率約占人群的 5%，女性發病率是男性的 3-5 倍，多發生于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經期。5.發病原因n本病的發病原因主要有：(1)流行區水土中碘缺乏或過多。(2)碘需要量增加（生長發育、哺乳、寒冷、感染、中毒、情緒等因素）。(3)致甲狀腺腫物（木薯、蘿卜、卷心菜、硫脲嘧啶、硫氰酸鹽、對氨基水楊酸鈉、保泰松、過氯酸鉀、鈷、鋰鹽）。(4)飲用深井水（含硫碳氫

3、化物、鈣、氟過多）,水源被細菌污染。(5)家族性先天性甲狀腺激素合成酶缺陷。(6)人工放射性核素（核裂變產物）碘131在空氣含量中超標6.分型分類地方性甲狀腺腫是碘缺乏病 (iodine deficiency disorders ， IDD) 的主要表現之一。地方性甲狀腺腫的主要原因是碘缺乏，所以又稱為碘缺乏性甲狀腺腫，多見于山區和遠離海洋的地區。碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要原料之一，碘缺乏時合成甲狀腺激素不足，反饋引起垂體分泌過量的 TSH ，刺激甲狀腺增生肥大。甲狀腺在長期 TSH 刺激下出現增生或萎縮的區域、出血、纖維化和鈣化，也可出現自主性功能增高。長期的非毒性甲狀腺腫可以發展為毒性

4、甲狀腺腫。散發性甲狀腺腫散發性甲狀腺腫原因復雜。外源性因素包括食物中的致甲狀腺腫物質、致甲狀跟腫藥物和碘過量等。一種新的觀點是應用甲狀腺生長免疫球蛋白 (thyroid growth immunoglobulins ， TGI) 解釋本病：TGI 僅能刺激甲狀腺細胞生長，不能刺激甲狀腺細胞的腺苷酸環化酶的活性，所以僅有甲狀腺腫而無甲狀腺機能亢進。內源性因素還包括兒童先天性甲狀腺激素合成障礙，這些障礙包括甲狀腺內的碘轉運障礙、過氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶聯障礙、異常甲狀腺球蛋白形成、甲狀腺球蛋白水解障礙、脫碘酶缺乏等，上述的障礙導致甲狀腺腫，部分患者發生甲狀腺功能減退 ( 呆小病)。先天性甲

5、狀腺功能減退伴神經性耳聾稱為 Pendred 綜合征。7.分型分類甲狀腺腫分為三度，正常甲狀腺是看不到也摸不到的。I 度: 看不到但能摸到；II 度：能看到但是沒有超過胸鎖乳突肌；III 度: 腫大超過胸鎖乳突肌。8.臨床表現甲狀腺腫甲狀腺腫不等不等不痛不痛有音有音9.鑒別診斷甲狀腺腫大也是很多其他甲狀腺疾病的重要表現，要加以鑒別，排除是由 Graves 病、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等原因導致的甲狀腺腫大。2Plummer病多繼發于結節性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤(高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤)，約占甲亢的10%30%。目前病因不明，可能甲狀腺結節或腺瘤長期存在，發生自主性分泌功能紊亂。有時甲亢起病較為突然

6、，由于碘的攝入增加，引發自主性甲狀腺激素分泌增加，產生甲亢的典型癥狀。10.實驗室檢查1甲狀腺激素測定甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲狀腺球蛋白等2. 甲狀腺B超 臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結節為實質性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節，可用抽吸治愈或縮小結節。3放射性核素顯像檢查 常用的甲狀腺掃描有核素131和99mTc即131碘掃描99锝掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類。4甲狀腺穿刺組織病理檢查 應用細針針吸活檢術檢查，對甲狀腺結節的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助于手術治療指征，其細胞學準確度達5

7、0%97%。11.1.甲狀腺激素測定：一般的實驗室檢查對確定結節性甲狀腺腫并無多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為標志。但都應進行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結節患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等。對于甲狀腺結節來說，測定甲狀腺球蛋白也無多大評價。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現甲亢癥狀。TRH興奮試驗，其TSH水平對TRH無反應。12.2甲狀腺B超： 臨床上檢查甲

8、狀腺B超可以明確甲狀腺結節為實質性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節，可用抽吸治愈或縮小結節。實質性結節者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm病灶，臨床上認為單結節者，常可發現為多結節，接近于尸檢所見，大多數囊腫病變并非真正囊性，而是具有實性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群。13.3放射性核素顯像檢查 ：常用的甲狀腺掃描有核素131和99mTc即131碘掃描99锝掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節不能攝取碘，惡變區將出現放射稀疏區，根據其攝碘能力，可

9、分為無功能的冷結節，正常功能的溫結節和高功能的熱結節。放射性核素或99mTc掃描的缺點是不能完全區分良性或惡性結節，而僅是一初步判斷分析。有報告22例應用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進行手術治療，結果有冷結節占84%，溫結節10.5%，熱結節5.5%，其中16%的冷結節，9%的溫結節及4%的熱結節為惡性結節，因此，冷結節的惡性度最大，但其中多數仍為良性結節病變，熱結節的惡性度雖小，但其中也有惡性結節病變。近年來，還開展了應用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節病變區內有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病灶處出現正相圖象。經131或99

10、mTc掃描為冷結節者，又經75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節病變可能性多為50%以上。應用Americium-241熒光掃描技術，可通過間接測量碘容量來鑒別良性結節與惡性結節，它比131和99mTc掃描更為敏感有效，但也出現假陽性。此外，目前還有用核磁共振，干板X線照相術，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進一步應用。14.4甲狀腺穿刺組織病理檢查： 應用細針針吸活檢術檢查，對甲狀腺結節的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助于手術治療指征，其細胞學準確度達50%97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結節較小者，如小于1cm的病變，穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定，還可

11、用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準確。但穿刺針進入惡性結節癌腫以后，可將癌細胞擴散為其害處，應特別注意。為了術前明確結節性質，也可采用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。15.治療一般單純性結節性甲狀腺腫，無論是單結節及多發性結節，如果是溫結節或冷結節都可試用甲狀腺制劑治療。給甲狀腺粉(片)4080mg，每天分為12次口服。或用左甲狀腺素鈉(L-T4) 片，每次5075µg，每天12次即可。治療后腫大結節縮小者可繼續使用至完全消失，治療后結節不消失者，應采用切除甲狀腺結節治療，治療期間應觀察甲狀腺功能變化。對熱結節有功能自主性者也應采取手術治療為主，術后也要觀察甲狀腺功能變

12、化。臨床上有切除甲狀腺腺瘤10余年者，仍然復發，可再次手術治療。16.治療如果能夠明確甲狀腺腫的病因，對因治療是最好的辦法，比如：碘缺乏導致的甲狀腺腫補碘，鋰鹽導致的甲狀腺腫停用鋰鹽等。其他原因導致的甲狀腺腫的治療辦法還包括甲狀腺激素抑制治療，手術治療，還有放射碘治療。17.左甲狀腺素鈉n藥理作用：為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，主要作用為：維持正常生長發育，甲狀腺功能不足可引起呆小病（克汀病），患者身體矮小，肢體短粗、發育緩慢、智力低下。成人甲狀腺功能不全時，則引起黏液性水腫。促進代謝和增加產熱。提高交感腎上腺系統的感受性。 口服吸收約50%，起效緩慢、平穩，t1/2約為67天，體內貯量大

13、，近似于生理激素。n適應癥：適用于甲狀腺激素缺乏的替代治療。n不良反應：長期過量可引起甲狀腺功能亢進癥的臨床表現，如心悸、手震顫、多汗、體重減輕、神經興奮性升高和失眠。在老年和心臟病患者可發生心絞痛和心肌梗死，可用受體拮抗藥對抗，并立即停用本品。心功能不全者慎用。18.預后有人主張不論結節性質如何，年齡與性別如何，甲狀腺結節均有惡性結節的可能，發病率為5%20%，所以主張應以手術治療為主，尤其是冷結節患者應盡早手術，避免他處轉移。19.甲狀腺功能亢進定義及流行病學甲狀腺功能亢進（甲亢）是一種常見病、多發病，患病率約為 1.2%。一般是由于 Graves 病（GD）、毒性結節性甲狀腺腫（toxi

14、c multinodular goiter，TMNG）和毒性腺瘤（toxic adenoma，TA）所致，少數也可為碘甲亢（Job Basedow 病）、甲狀腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中 GD 約占甲亢的 80%，高功能腺瘤多為單發，約占甲亢的 9%。20.甲狀腺激素合成、分泌、調節及藥物干預21.發病原因甲亢病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves病），炎性甲亢（亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、hCG相關性甲亢（妊娠嘔吐性暫時性甲亢）、和垂體TSH瘤甲亢。臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲狀腺自身免

15、疫病，患者的淋巴細胞產生了刺激甲狀腺的免疫球蛋白-TSI，臨床上我們測定的TSI為促甲狀腺素受體抗體：TRAb。Graves病的病因目前并不清楚，可能和發熱、睡眠不足、精神壓力大等因素有關，但臨床上絕大多數患者并不能找到發病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜風、脫發、1型糖尿病等。22.Graves病的定義1.彌漫性毒性甲狀腺腫（diffuse toxic goiter)又稱Graves病（Graver disease，GD)2.是一種以甲狀腺為靶點的伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病3.患病率1%，女性男性為46123.病因發病機制未明遺傳學依據免疫學依據環境因素明

16、顯家族史應激、感染、性激素等因素伴其他自身免疫性疾病血清中存在多種抗體Graves病的病因及發病機制24.臨床表現高代謝綜合癥高代謝綜合癥精神神經系統精神神經系統心血管系統心血管系統消化系統消化系統肌肉骨骼系統肌肉骨骼系統生殖、血液生殖、血液熱熱怒怒悸悸餓餓癱癱少少25甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥.臨床表現彌漫性甲狀腺腫、Graves眼病、Stellwor征、Von Graefe征、上眼瞼攣縮、Joffroy征、Mobius征特殊臨床表現特殊臨床表現甲狀腺危象、甲亢性心臟病、脛前黏液性水腫、亞臨床甲亢、T3型、T4型甲亢、妊娠期甲亢、淡漠型甲亢26.Graves病-病理高倍鏡下，Graves病時甲狀腺

17、增生上皮呈高柱狀，內摺排列融進膠質。1. 甲狀腺：甲狀腺彌漫性腫大2. Graves眼病：淋巴細胞浸潤，纖維組織增生3. 脛前黏液性水腫：纖維組織增生27.鑒別診斷臨床上還有一些炎性甲亢（或稱破壞性甲亢），是由于甲狀腺炎性反應導致甲狀腺濾泡細胞膜通透性發生改變，濾胞細胞中大量甲狀腺激素釋放入血，引起血液中甲狀腺激素明顯升高和TSH下降，臨床表現和生化檢查酷似甲亢。炎性甲亢包括亞急性甲狀腺炎甲亢期、無痛性甲狀腺炎的甲亢期、產后甲狀腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鑒別Graves病和炎性甲亢十分重要，因為前者需要積極治療，后者不需治療。兩者最大的區別是甲狀腺攝131I率檢查，前者甲狀腺攝131I率是升

18、高或正常的，后者是被抑制的；此外前者的TRAb是陽性，后者是陰性的；前者合并甲狀腺相關性眼病，后者不合并甲狀腺相關性眼病。28.實驗室檢查甲狀腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明顯升高，由于甲狀腺和垂體軸的反饋作用，TSH常常降低。如果一個患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同時伴TSH下降，那只有一種可能，即甲狀腺功能亢進。由于甲亢多數是Graves病，是甲狀腺自身免疫病，所以常常伴隨甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體升高，Graves病患者是由于濾胞細胞產生了一種刺激甲狀腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以臨床檢驗促甲狀腺素（TSH）受體抗體-TRAb陽性。有些甲亢患

19、者可以只表現T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我們稱其為“T3甲亢”。“T3甲亢”多見于老年甲亢患者或毒性功能自主熱結節患者。29.治療甲亢治療有三種方法，抗甲狀腺藥物治療，放射碘治療和手術治療。抗甲狀腺藥物治療適應范圍廣，無論大人小孩，男性還是女性，輕癥或者重癥甲亢，首次發病還是甲亢復發，孕婦或哺乳女性甲亢都可以用藥物治療。抗甲狀腺藥物有兩種咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑（又稱“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又稱“丙嘧”）。藥物治療適合甲亢孕婦、兒童、甲狀腺輕度腫大的患者，治療一般需要12年，治療中需要根據甲狀腺功能情況增減藥物劑量。藥物治療有一些副作用，包括粒細胞減

20、少、藥物過敏、肝功能受損、關節疼痛和血管炎，藥物治療初期需要嚴密監測藥物的副作用，尤其是粒細胞缺乏，需要告誡患者一旦出現發熱和/或咽痛，需要立即檢查粒細胞以便明確是否出現粒細胞缺乏，一旦出現。立即停藥急診。藥物治療另一個缺點是停藥后復發率高，大約在50%左右。30.治療抗甲狀腺藥物綜述：抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成，其作用機制是抑制甲狀腺內過氧化物酶，從而阻礙吸聚到甲狀腺內碘化物的氧化及酪氨酸的偶聯，阻礙甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)的合成。另外，丙硫氧嘧啶在外周組織中抑制T4轉變為T3。硫脲類抗甲狀腺藥除阻礙甲狀腺激素合成外，還有輕度的免疫抑制作用。可抑制B淋巴細胞合成抗體，

21、降低血循環中甲狀腺刺激性抗體的水平，使抑制性T細胞功能恢復正常。這些作用可能是促使Graves病中免疫紊亂得到緩解的原因。手術治療適合那些甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤的，或甲狀腺腫大有壓迫氣管引起呼吸困難者。手術前需要用藥物將甲狀腺功能控制在正常范圍，術前還需要口服復方碘溶液做術前準備。31.藥物治療抗甲狀腺藥物治療（antithyroid drugs，ATD）藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成 用途：主要治療或/輔助治療療程：12年MMPTU32.藥物治療適應證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術者術前準備，或手術后復發

22、不宜用131-I治療作為放射性131-I治療前后的輔助治療33.放射性131I治療 原理適應證 (1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者 (2)對抗甲狀腺藥有過敏等反應而不能繼續使用 或長期治療無效，或治療后復發者 (3)不宜手術，或術后復發或不愿手術者 34.放射性131I治療 禁忌證 （1）妊娠、哺乳期婦女(131-I可進入胎盤和乳汁)（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結核者（4）白細胞在3109/L以下或中性粒細胞低于1.5109L者（5）重癥浸潤性突眼癥（6）甲狀腺危象35.Graves病-手術治療 適應證 （1）中、重度甲亢，長期服藥無效 停藥后復發，或

23、不愿長期服藥者 （2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者 （3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者 結節性甲狀腺腫伴甲亢者36.Graves病-手術治療 禁忌證 （1）較重或發展較快的浸潤性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥 全身狀況差而不能耐受手術者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)37.比較三種治療方法口服藥131-I手術優點療效好療程短療程短安全安全經濟經濟缺點療程長甲減價高復發突眼復發38.甲狀腺危象的治療防治感染和充分的術前準備是防治危象發生的關鍵。 (1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid (2)抑制TH釋放:服PTU后12h再加用復方碘溶液， 首劑3060滴，后510滴，q68h 或碘化鈉靜脈點滴,3-7天 碘過敏者用碳酸鋰 (3)普奈洛爾:抑制組織T4轉化為T339.甲狀腺危象的治療 (4)糖皮質激素：拮抗應激 (5)對癥、支持治療： *降溫,避免用水楊酸類 *監護心、腎功能、微循環功能 *防治感染及各種并發癥 *迅速糾正水電解質和酸堿平衡紊亂， (6)必要時透析40.抗甲狀腺藥n一、硫脲類n二、碘及碘化物n三、受體阻斷藥n四、放