1、 結腸癌根治切除手術臨床路徑一、結腸癌根治切除手術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為結腸癌（ICD-10：C18），行結腸癌根治切除手術（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）。2.可R0切除的結腸癌（期、期和部分III期）。3.對診斷為多原發并多部位的結腸癌（ICD-10：C18），結腸息肉病（如FAP、HNPCC）和炎性腸病合并癌變的患者，直腸無病變者，可考慮行全結腸切除術。（二）診斷依據。根據衛生部結直腸癌診療規范（2010年）和NCCN結腸癌臨床實踐指南中國版（2011年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習慣改變，腹痛，貧血，腹部腫塊等。2.體格檢查：

2、（1）一般情況評價：體力狀況評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調腸鳴音或金屬音；（3）直腸指診：是否有指套血染。3.實驗室檢查：糞常規+糞潛血；血清腫瘤標記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術前腫瘤定性及TNM分期，指導選擇正確的術式。（1）結腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時性結直腸多原發癌。必要時全結腸直腸氣鋇雙重造影，確定腫瘤位置。（2）胸部X線檢查或胸部平掃CT排除腫瘤肺轉移。全腹部強化CT或

3、超聲，排除其他臟器轉移。5.鑒別診斷：與胃腸道間質瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、腸結核、闌尾炎、寄生蟲感染、息肉等常見的結腸疾病，以及腹腔其他臟器疾病累及結腸等鑒別。（三）治療方案的選擇。根據衛生部結直腸癌診療規范（2010年）和NCCN結腸癌臨床實踐指南（中國版，2011年）等。1.結腸癌根治切除手術。2.抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行。（四）臨床路徑標準住院日14-16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18結腸癌疾病編碼。2.可R0切除的結腸癌（期、和部分III期）。3.有手術適應證，無絕對禁忌證。4.當患者合并其他疾

4、病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3天。1.必需的檢查：（1）血常規、尿常規、糞便常規+潛血；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、血糖，血清腫瘤標志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結腸鏡；（4）胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時強化；（5）全腹部強化CT或超聲。2.根據患者病情可選擇的檢查：（1）高齡、危重患者應行血氣分析、肺功能及超聲心動圖檢查；（2）腫瘤定位不準確時可行全結腸直腸氣鋇雙重造影；（3）疑似骨轉移者應行全身ECT進行篩查；（4）合并其他疾病應行相關檢查，如心肌酶、血糖等.3.腸道準備。（1）

5、無腸梗阻病例：于術前12-24小時開始口服瀉藥，2-3小時內服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當日起每日口服兩次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準備。4.簽署手術及其他相關同意書。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。預防性應用抗菌藥物：術前0.5-2小時或麻醉開始時靜脈給藥，手術超過3小時可再給第二劑。（八）手術日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復合連續硬膜外麻醉。2.手術方式：結腸癌根治切除。3

6、.手術內固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4.術中用藥：麻醉常規用藥。5.輸血：根據術中情況而定。6.病理：術前病理診斷不明確者術中應行快速組織活檢；術后切除標本全部送病理。病理報告必須符合衛生部結直腸癌診療規范（2010年）中病理評估的要求。（九）入院后第5-13天（術后1-9天）治療。1.維持水電解質平衡，酌情給予腸外營養治療。2.鼓勵術后早期下床活動，排氣后可酌情進食流質或半流質。 3.術后隔日腹部切口換藥；切口感染時應及時局部拆線，引流。4.術后第1天、3天和5天復查血常規、電解質等，根據檢查結果調整抗菌藥物和腸外營養治療。5.術后第9天腹部切口拆線。（十）出院標準。1.病人一般情

7、況良好，基本恢復正常飲食和腸道功能。2.體溫正常，腹部檢查無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常。3.腹部切口/甲愈合。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.對于完全腸梗阻患者，可一期行橫結腸或末端回腸雙腔造口術，緩解梗阻癥狀后可行化療。3.圍手術期并發癥可能造成住院日延長或費用超出參考標準。4.醫生認為的變異原因。5.結腸癌肝轉移切除術者，酌情處理。6.患者其他原因的變異（十二）費用參考標準：2-4萬元。二、結腸癌根治性切除手術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為I、IIA（T3，N0，M0）、IIIA（僅T1-2，N1，M0）或IIIB（僅T3N1M0）

8、期的結腸癌（ICD-10：C18）行結腸癌根治手術（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-16 天時間住院第1天（術前3天）住院第2天（術前2天）住院第3天（術前1天）主要診療工作 詢問病史、體格檢查 書寫病歷 上級醫師查房，完成查房記錄 完善相關檢查并開始術前腸道準備 三級醫師查房 術前討論，分析檢查結果，制定治療方案 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 完成必要相關科室會診 向患者及家屬交待病情，明確告知圍手術期治療中可能出現的意外和危險 簽署手術及麻醉同意書、委

9、托書、自費藥品協議書、輸血同意書 完成術前準備 完成手術醫囑及術前小結 麻醉醫師術前訪視病人及完成記錄 通知手術室擬定手術時間重點醫囑長期醫囑： 2級護理 半流質、或無渣流質、或禁食水 繼續合并癥治療用藥臨時醫囑：（如門診未查） 血常規、尿常規、糞便常規+潛血 凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、血糖，血清腫瘤標志物，感染性疾病篩查 結腸鏡 胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時強化 全腹部強化CT或超聲 心電圖長期醫囑： 2級護理 半流質、或無渣流質、或禁食水 繼續合并癥治療用藥 新制定的治療方案長期醫囑： 2級護理 半流質、或無渣流質、或禁食水 繼續合并癥治療用藥臨時醫囑： 晚8點開始口服復方聚

10、乙二醇清潔腸道 備皮 檢查血型，備血制品 睡前安定 10mg im（酌情） 準備術中特殊器械及材料 抗菌藥物皮試（酌情）主要護理工作 入院介紹 入院評估：一般情況、營養狀況、心理變化、生命體征等 指導患者進行輔助檢查 觀察患者病情及情緒變化等 心理護理 術前宣教（提醒患者術前禁食禁水） 術前準備 沐浴、剪指甲、更衣病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4天（手術日）住院第5-6天（術后第1-2天）住院第7-8天（術后第3-4天）主要診療工作 手術（包括手術安全核對） 完成手術記錄 完成術后病程記錄 向病人及家屬交待術中情況及術后

11、注意事項 手術標本常規送病理檢查 上級醫師查房：觀察腹部切口及出入量（特別注意尿量和引流）情況；根據各項檢查結果評價重要臟器功能，提出診治意見 可下床活動，促進排氣、預防DVT 記錄每日病程和上級醫師查房意見 腹部切口換藥，必要時引流 檢查腹部臨床表現，注意排氣、排糞情況 注意腹腔引流情況 記錄每日病程重點醫囑長期醫囑： 全麻下經腹結腸癌根治術后護理常規 1級護理 禁食水 心電監護、吸氧、留置導尿 記出入量，注意引流情況 預防性應用抗菌藥物 抑酸、化痰和鎮痛治療 靜脈腸外營養治療，補充液量和能量，維持水電解質平衡臨時醫囑： 復查血常規及相關指標長期醫囑： 霧化吸入臨時醫囑： 試飲水 尿管q4h

12、開放長期醫囑： 酌情進流質或半流質 根據病情停用心電監護和吸氧 停用尿管 根據病情停用預防性抗菌藥物臨時醫囑： 腹部切口換藥 復查血常規及相關指標主要護理工作 定時巡視病房 觀察患者病情變化及腹部切口敷料 術后生活護理 鼓勵患者床上活動，尤其下肢，預防DVT的發生 觀察患者一般狀況及腹部切口敷料 術后生活護理 鼓勵患者下床活動 拍背排痰 觀察患者一般狀況及腹部切口敷料 術后生活護理 指導排尿 鼓勵患者下床活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名8時間住院第9-10天（術后第5-6天）住院第11-12天（術后第7-8天）住院第13-14天

13、（術后第9-10天）住院第14-16天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 根據臨床表現、血常規及相關生化檢查結果調整治療方案 已排氣排糞，可拔出引流管 根據患者胃腸道功能決定飲食 腹部切口換藥，檢查愈合情況 腹部切口換藥，可間斷拆線 根據血常規及相關指標檢查結果，決定是否停用治療性抗菌藥物 根據病理分期，制定術后化療方案，向上級醫師匯報 對以上如實記錄病程 上級醫師查房 詢問進食和排糞情況 腹部切口換藥拆線 上級醫師進行術后康復評估，決定出院日期 向患者及家屬交代病情 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 向患者交代出院后的注意事項，重點交代復診時間及發生緊急情況時處理方法重點醫囑長期醫囑： 2級護理 半流食 停用相關治療 停引流管臨時醫囑： 復查血常規及相關指標 腹部切口換藥長期醫囑： 停用治療性抗菌藥物臨時醫囑： 腹部切口換藥、間斷拆線長期醫囑： 3級護理 普通飲食臨時醫