1、寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷n 一般將一般將QRS波間期波間期0.12s、頻率、頻率100bpm的心動過速的心動過速稱之為寬稱之為寬QRS波心動過速（波心動過速（wide QRS wave tachycardia）,它是臨床上最常見的心血管急癥，可由不它是臨床上最常見的心血管急癥，可由不同原因引起：同原因引起：n1.器質性心臟病：冠心病、心肌病、心肌炎；器質性心臟?。汗谛牟　⑿募〔?、心肌炎；n2.藥物中毒、電解質紊亂等；藥物中毒、電解質紊亂等；n3.也可見于正常人。也可見于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的處理和預后完全不可以是室性或室上性，二者的處理和預后完全不同，診斷和鑒別診斷繁

2、瑣。同，診斷和鑒別診斷繁瑣。WRT中約中約10%是室上性。是室上性。診斷與鑒別診斷步驟和方法診斷與鑒別診斷步驟和方法（一）病史及臨床表現（一）病史及臨床表現1.既往無器質性心臟病史而反復發作的既往無器質性心臟病史而反復發作的WRT，特別是，特別是年輕人多提示為年輕人多提示為SVT或預激；有器質性心臟病史，特或預激；有器質性心臟病史，特別是別是OMI患者應首先考慮患者應首先考慮VT。值得提出的是。值得提出的是VT可見可見于正常人。于正常人。2.WRT發作時臨床表現好對血流動力學影響小者支持發作時臨床表現好對血流動力學影響小者支持SVT；個別；個別SVT也可有嚴重血流動力學障礙，但極少也可有嚴重血

3、流動力學障礙，但極少引起意識喪失。反之若發作時有嚴重血流動力學障引起意識喪失。反之若發作時有嚴重血流動力學障礙、血壓下降明顯、甚至發生意識障礙者多為礙、血壓下降明顯、甚至發生意識障礙者多為VT。3.SVT聽診心音常是恒定的，而聽診心音常是恒定的，而VT第一、第二心音強第一、第二心音強度均可有變化，并可有心音分裂。系房室分離所致。度均可有變化，并可有心音分裂。系房室分離所致。n（二）藥物實驗（二）藥物實驗nWRT對藥物反應的不同也具有鑒別診斷價值，其中對藥物反應的不同也具有鑒別診斷價值，其中腺苷是十分有效的鑒別診斷藥物，因腺苷對腺苷是十分有效的鑒別診斷藥物，因腺苷對SVT有效，有效，其敏感性達其

4、敏感性達90%，特異性和陽性預測值分別為，特異性和陽性預測值分別為93%和和92%。而對。而對VT無效。方法：腺苷無效。方法：腺苷6mg快速靜注，快速靜注，12min后無效者再靜注后無效者再靜注12mg，必要時可在重復一次，其，必要時可在重復一次，其半衰期為半衰期為10sec，在，在WRT不會發生象異搏定那樣的負性不會發生象異搏定那樣的負性肌力和降壓作用。異搏定可促使肌力和降壓作用。異搏定可促使CA釋放致釋放致VT惡化，甚至惡化，甚至出現心臟停搏見圖一：出現心臟停搏見圖一：n圖一 腺苷或ATP對WQRST的鑒別n WQRSTn 腺苷或腺苷或ATP靜注靜注n 暫時性房室阻滯暫時性房室阻滯n心動過

5、速終止心動過速終止 無反應無反應nnAVRT AF Af VTnAVNRT 自律性房速自律性房速nSNRT IARTn自律性房速自律性房速n運動誘發的非器質性運動誘發的非器質性VT6（三）心電圖診斷和鑒別（三）心電圖診斷和鑒別o Brugada四步法o Antunes三步法o 新四步法 (Vereckei 四步法)# Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart

6、 J. 2007;28:589-600.7Brugada 四步法四步法8o第一步第一步: :觀察全部胸前導聯的QRS 波圖形，若無一個導聯呈RS 型,判斷為室速,否則進行下一步室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷-Brugada四步法四步法9o 第二步第二步: :任一胸導RS 間距(R 波的起 點至S 波波谷) 100 ms 者，判為 室速，否則進行下一步室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷-Brugada四步法四步法10o第三步第三步: :有無房室分離，有房室分離者為室速，否則進行下一步室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷-Brugada四步法四步法11o第四步第四步: :V1

7、、V6 導QRS 形態支持室速，其特征為: - -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳較大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支鈍挫，RS 間期60ms; V6呈RS或QR 型， R/S100ms,(110 ms),診為VT。然而，然而，按新四步法，前 三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，診為SVTSVT 心內電生理 證實為SVT 新四步法的實際運用新四步法的實際運用20新四步法和新四步法和Brugada四步法比四步法比較較23室性早搏的定位診斷室性早搏的定位診斷o 第一步：定左右 o 第二步：定上下24室性早搏的定位診斷室性早搏的定位診斷-定

8、左右定左右o 右室導聯(V1-V3) QRS (RBBB) QRS (RBBB) 左室左室 QRS (LBBB) QRS (LBBB) 右室右室25o 下壁導聯(II、III、AVF) QRS QRS 流出道流出道 I I 心尖部心尖部 QRS QRS I I 基底部基底部 QRS QRS 流出道與心尖部之間流出道與心尖部之間室性早搏的定位診斷室性早搏的定位診斷-定上下定上下26右室流出道室速體表圖示例右室流出道室速體表圖示例27室速的臨床分類室速的臨床分類分類依據分類依據指標指標命名命名器質性心臟病頻率QRS波群變化QRS波群的形態持續時間有無100 bpm100 bpm固定不變不斷變化V1

9、正向V1負向下壁正向下壁負向30s3個并30s24h病理性室速特發性室速室速加速性室性自主節律單形性多形性右束支阻滯型左束支阻滯型電軸向上電軸向下持續性非持續性無休止性治療一、一、 持續性單形性室速持續性單形性室速 血流動力學穩定血流動力學穩定 血流動力學不穩定血流動力學不穩定 胺碘酮或利多卡因胺碘酮或利多卡因 直流電轉復直流電轉復 200J 無效無效 200J 直流電轉復直流電轉復 360J 配合藥物配合藥物二、特發性室速或短聯律間期多形性室速：前者對腺二、特發性室速或短聯律間期多形性室速：前者對腺苷、苷、ATP、異搏定有效；后者對異搏定有效。、異搏定有效；后者對異搏定有效。三、雙向性室速：

10、多為低鉀、洋地黃中毒引起，補三、雙向性室速：多為低鉀、洋地黃中毒引起，補鉀、糾正洋地黃中毒，可用利多卡因。鉀、糾正洋地黃中毒，可用利多卡因。四、尖端扭轉室速（四、尖端扭轉室速（Tdp）：）：1.間歇依賴性間歇依賴性Tdp：補鉀、補鎂，靜點異丙腎上腺：補鉀、補鎂，靜點異丙腎上腺素（素（2-10ug/min），使心室率維持在），使心室率維持在100-120次次/分。分。2.腎上腺素依賴性腎上腺素依賴性Tdp：首選心得安（：首選心得安（1-3mg）或）或倍他樂克（倍他樂克（5-15mg）靜推。）靜推。血流動力學穩定的規則心動過速的處理血流動力學穩定的規則心動過速的處理 窄窄QRS波波 寬寬QRS 波

11、波 經分析為室上速經分析為室上速 室上速室上速 旁道前傳旁道前傳 型型AF 室速或診斷不肯定室速或診斷不肯定 刺激迷走神經刺激迷走神經 無器質性心臟病無器質性心臟病 有器質性心臟病有器質性心臟病 靜注腺苷靜注腺苷 EF正常正常 EF減低減低 靜注異搏定或地爾硫卓靜注異搏定或地爾硫卓 利多卡因利多卡因 利多卡因利多卡因 靜注靜注受體阻滯劑受體阻滯劑 普羅帕酮普羅帕酮 胺碘酮胺碘酮 靜注普羅帕酮靜注普羅帕酮 普魯卡因胺普魯卡因胺 靜注胺碘酮靜注胺碘酮 心動過速終止心動過速終止 心動過速終止心動過速終止 是是 否否 電轉復電轉復 否否 是是 強調強調1.對無器質性心臟病和血流動力學穩定的對無器質性心臟病和血流動力學穩定的WRT可選用可選用普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾。普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾。2.對左室功能損害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。對左室功能損害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。3.對血流動力學穩定、診斷為室上速者，則按窄對血流動力學穩定、診斷為室上速者，則按窄QRS波心動過速處理。波心動過速處理。4.經旁道前傳的經旁道前傳的WRT可按室上速處理，但不能使用影可按室