1、醫療機構校驗申請書醫療機構核心制度執行情況考核細則核心 制度考核要點考核方法得分1、首診醫生不推諉病人；首診醫生完成檢1、抽查門急診首診病歷各式10份；有一份不合格扣1分；超過扣22、診和病歷書寫；會分首診診前完成必要的2、發放調查表30份，了 解首診醫師接待情況，處置；負責危急急診先搶救不符合要求扣1-3分制3、再辦入院手續；3、*急診室三年以下住院10分4、*急診室有主治醫醫師單獨值班扣2分師值班，有專科值4、無轉診制度和規定，扣班；2分5、首診病例轉診有5、其它每項不合格扣 2規定和制度保障；分三級1、*各級醫師按規定1、隨機抽取手術和非手查房次數查房；術室各式各5份病歷，10分2、查房

2、內容符合要檢查三級查房內容，13、4、求；*查房規范，人員 齊全，站位止確， 準備充分；保護患者隱私和 知情權。份不合格扣1分，超過2份扣2分；2、查房次數不合格扣1份扣2分；3、跟查內、外科各一次房，不符合規定扣2分4、違反其他規定扣 1-2分1、院、科有討論制商1、檢查臺帳，科主任手冊 和討論登記本，沒有制疑難度扣5分，執行不夠扣病例2、討論人員、準備、2分；討論制度程序、記錄符合要求；2、抽查疑難病例病歷10份，1份不合格扣1分；10分3、*按規定，四類情況必須進行病例討論。3、其它不符合要求每項扣1-2分。4、1、*專科會診，申請1、抽查各科有會診病歷會診書填寫清晰、10份，檢查會診申

3、請主題明確，程序準與記錄，到位時間，不確，到位及時；合格扣1-3分；2、急會診及時到位；2、檢查外出醫師會診臺會診制度3、會診記錄書寫格式、內容符合要帳，不符全要求扣1-3分；10分求；3、院外會診檢查醫務科4、院外會診申請符合要求，臺帳和病歷，不符合者每份扣1分；5、*醫師外出會診遵守相關規定。4、抽查2名醫師，急會診不到位每位扣2分。核心制度考核要點考核方法得分術前1、醫院制訂重大、疑1、抽查乙類或乙類以上討論難、新開展、二次手術病歷10份，1份制度手術等討論和審術前未討論扣5分；10分批制度；2、乙類和乙類以上 手術按規定進行 討論；3、特殊手術進行討 論；4、討論人員、程序、內容，記錄

4、格式符 合要求。2、內容及記錄不合格，1 份扣1分；3、查醫務科臺帳，沒有重 大、疑難、新開展、二 次手術、特殊手術等審 批登記，扣5分，記錄 不全扣1-2分。手術 分級 管理 制度101、各級醫生按照手 術分級管理進行 手術申請、審批、 操作；2、超范圍手術的申 報和審批。1、抽取10份手術病歷, 了解手術醫生的資質， 專業，1例不符合規范 扣5分；2、其它不符合規定每項 扣2分。死亡 病例 討論 制度1、后死亡病例討論制度；1、檢查職能科室和科室登記本，不符合規定扣1分；10分2、一周內及時討論；3、討論程序、記錄格式符合規范要求。2、檢查病歷史5份，不符合規定扣除1分。1、有院內搶救組織

5、，1、查閱醫院急救相關組并能及時啟動織，抽查相關人員，不2、有危重病例管理合格扣5分危重和報告制度；2、抽查危重病例病歷10病例3、*急診室和ICU搶份，搶救記錄和醫囑及搶救救設備齊全，流程時完成，需補記的內容制度合理；應在搶救后6小時內10分4、搶救指征明確，效完成，醫囑與記錄保持果評價適度，有依一致，1份不符合規定據；扣2分；5、各種記錄及時，詳3、其它不合格，每項扣1細。分。分級參照相關考核制度抽查各科室病歷5份，1護理護理等級符合規范份不合格扣2分；制度10分要求查對制度10分1、主要科室和工作 環節嚴格執行查 對制度；2、有定期檢查；3、有持續改進和整 改措施。1、選擇藥房、護理、檢

6、驗、病例等條線和科室，檢 查制度執行情況，執行不規范扣2分；2、其它缺項每項扣2分。核心制度考核要點考核方法得分交接班制度10分1、各科室有交接班登記本，并規范執行交接班制度；2、危重病例重點交接班；3、醫護人員提前到崗進行交接班；1、檢查5個科室的交接 班本，現場參加科室交 接班，交接班不符合規 定扣2分；2、危重病例交接班不符 合規定扣2分；3、其它不符合規定扣每4、規定時間內完成 交接班記錄。項扣1分。新技 術準 入制 度10分1、執行新技術準入 制度；2、新技術開展申請、 審核規范；3、新技術開展有保 障措施；4、新技術開展有口 行性論證。1、未規范執行新技術準入制度扣2分；2、其它每項缺陷扣2分。3、臺帳資料不全扣2分臨床用血 審核 制度10分1、輸血申請、審批符合規范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規范；3、嚴格執行查對制1、 輸血申請、審批不符合規定扣2分；2、 查輸血病歷10份，1份缺輸血同意書扣2分；3、 查血庫和檢驗科，查對制度不合格扣度；4、履行告知義務，簽 署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊 全。4、2分；各種資料登記不全扣2分。1、醫院建立病歷質量院科二級管理組織；有院、科年度計病