1、危重患者的病情危重患者的病情觀察和記錄觀察和記錄觀察是連續(xù)的，因為病情變化觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。高護理質(zhì)量。意義

2、及護理人員應(yīng)具備的條件意義及護理人員應(yīng)具備的條件通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人康復(fù)供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人康復(fù)。要求護士：具備廣博的知識、嚴謹?shù)墓ぷ饕笞o士：具備廣博的知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。作風(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。 “五勤五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄一、病情觀察的方法一、病情觀察的方法發(fā)發(fā)育育與與體體型型飲飲食食與與營營養(yǎng)養(yǎng)狀狀態(tài)態(tài)面面容容與與表表情情體體位位姿姿勢勢與與步步態(tài)態(tài)皮皮膚膚與與黏黏膜膜嘔嘔吐吐物物排排

3、泄泄物物一般情況的觀察：一般情況的觀察：1 1、發(fā)育與體形、發(fā)育與體形 正常發(fā)育與遺傳、內(nèi)分泌、營正常發(fā)育與遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。養(yǎng)代謝、生活條件等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。正常成人判斷標注為：胸圍等于身高的一半，兩正常成人判斷標注為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。度。1 12 2、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)、飲食與營養(yǎng)狀態(tài) 應(yīng)注意觀察病人的應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。無特殊嗜好或偏食等情況。營養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、

4、指甲、皮下營養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。一般脂肪、肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。一般分為良好、中等和不良三個等級描述。分為良好、中等和不良三個等級描述。3 3、面容與表情、面容與表情 疾病可使人的表情與面疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發(fā)容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。容與表情。急性面容：面色潮紅，鼻翼煽動，口唇急性面容：面色潮紅，鼻翼煽動，口唇皰疹，表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎，皰疹，表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎，瘧疾等病人。瘧疾等病人。慢性面容：面容憔悴，面色灰

5、暗或蒼白，慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于惡性腫瘤，結(jié)核等病人。目光暗淡。見于惡性腫瘤，結(jié)核等病人。2 2病危面容：面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰，病危面容：面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷。見于表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷。見于大出血，嚴重休克，脫水，急性腹膜炎大出血，嚴重休克，脫水，急性腹膜炎等病人。等病人。4 4、體位、體位 指身體在臥位時所處的指身體在臥位時所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動體位狀態(tài)，可分為自主體位、被動體位、強迫體位三種。、強迫體位三種。3 35 5、姿勢與步態(tài)、姿勢與步態(tài) 步態(tài)指走動時所步態(tài)指走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。表現(xiàn)的姿態(tài)。常見異常的

6、步態(tài)有：蹣跚步態(tài)（鴨常見異常的步態(tài)有：蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、間歇步）、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、間歇性跛行、剪刀步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)性跛行、剪刀步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)等。等。4 46 6、皮膚與黏膜、皮膚與黏膜 黏膜異常是全身性疾黏膜異常是全身性疾病的一種表現(xiàn)。應(yīng)注意觀察其顏色、溫病的一種表現(xiàn)。應(yīng)注意觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。貧血病人，其口唇，結(jié)膜，指甲蒼白；貧血病人，其口唇，結(jié)膜，指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺。

7、、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺。休克病人皮膚濕冷休克病人皮膚濕冷心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫。心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫。腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。7 7、嘔吐物、嘔吐物 應(yīng)注意嘔吐物的性狀、色、量應(yīng)注意嘔吐物的性狀、色、量味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。紊亂，酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。5 58 8、排泄物、排泄物 包括糞、尿、汗液、痰液等，包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察量、色味、性狀。注意觀察量、色味、性狀。血血壓壓脈脈搏搏體體溫溫呼呼吸吸三、生命體征的觀察三、生命體征的觀

8、察 生命體征是生命體征是T T、P P、R R、BPBP等總稱。是機體等總稱。是機體內(nèi)活動的客觀反映，是衡量機體身心狀內(nèi)活動的客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。況的可靠指標。1 1、體溫的變化、體溫的變化 正常體溫口腔穩(wěn)定為正常體溫口腔穩(wěn)定為3737，直腸溫度為，直腸溫度為37.537.5 ，腋下溫度為，腋下溫度為36.536.5 。體溫超過正常范圍稱體溫過高，。體溫超過正常范圍稱體溫過高，又稱發(fā)熱。體溫低于又稱發(fā)熱。體溫低于3535以下稱體溫過以下稱體溫過低。低。6 62 2、脈搏的變化、脈搏的變化 安靜狀態(tài)下脈率為安靜狀態(tài)下脈率為60-60-100100次次/ /分；跳動均勻規(guī)則，間

9、隔時間相分；跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等；每搏強弱相同。注意觀察脈搏額頻等；每搏強弱相同。注意觀察脈搏額頻率、節(jié)律和強弱。率、節(jié)律和強弱。7 73 3、呼吸的變化、呼吸的變化 安靜狀態(tài)下呼吸頻安靜狀態(tài)下呼吸頻率為率為16-2016-20次次/ /分，節(jié)律規(guī)則，呼吸分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力，呼吸與脈運動均勻無聲且不費力，呼吸與脈搏的比例為搏的比例為1 1：4 4。男性及兒童以腹。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。注意觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)。注意觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)律和呼吸的聲音。律和呼吸的聲音。8 84 4、血壓的變化、血壓的變化 正常

10、的收縮壓為正常的收縮壓為90-139mmHg90-139mmHg，舒張壓，舒張壓60-89mmHg60-89mmHg，脈，脈壓壓30-40mmHg30-40mmHg。9 9嗜嗜 睡睡意識意識模糊模糊昏昏 睡睡昏昏 迷迷10三、意識狀態(tài)的觀察三、意識狀態(tài)的觀察1 1、嗜睡、嗜睡 最輕的意識障礙。持續(xù)睡眠最輕的意識障礙。持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕度刺激喚醒，喚狀態(tài)，能被語言或輕度刺激喚醒，喚醒后能正確簡單回答問題，但反應(yīng)遲醒后能正確簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。鈍，刺激去除后又很快入睡。2 2、意識模糊、意識模糊 表現(xiàn)為思維和語言不連表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定

11、向完全貫，對時間、地點、人物的定向完全部分發(fā)生障礙，可能有錯覺、幻部分發(fā)生障礙，可能有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。3 3、昏睡、昏睡 處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。入熟睡狀態(tài)。4 4、昏迷、昏迷 最嚴重的意識障礙。按程度分：最嚴重的意識障礙。按程度分： 淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可以痛苦對聲、

12、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可以痛苦表情及躲避反應(yīng)。其他反應(yīng)正常。表情及躲避反應(yīng)。其他反應(yīng)正常。1111 深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。無反應(yīng)。1212也可用格拉斯哥昏迷評分量表也可用格拉斯哥昏迷評分量表（GCSGCS），對意識障礙及其程度），對意識障礙及其程度進行觀察與測定。進行觀察與測定。GCSGCS包括睜眼包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3 3個個項目。項目。 1315分表示正常分表示正常總分低于總分低于7分為淺昏迷分為淺昏迷低于低于3分為深昏迷分為深昏迷3-6分說明預(yù)后差分說明預(yù)后差7-10分為預(yù)后不良分為預(yù)后不良11-15

13、分為預(yù)后良好分為預(yù)后良好四、瞳孔的觀察四、瞳孔的觀察瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指征。觀察瞳孔要注意兩側(cè)一個重要指征。觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應(yīng)。對光反應(yīng)。1 1、瞳孔的大小及對稱性、瞳孔的大小及對稱性 正常瞳孔正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；自然光線下，直徑邊緣整齊；自然光線下，直徑2-5mm2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。 病理情況下，瞳孔直徑小于病理情

14、況下，瞳孔直徑小于2mm2mm稱為瞳孔縮稱為瞳孔縮小，小于小，小于1mm1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小，為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機磷藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒常見于有機磷藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。期。 瞳孔直徑大于瞳孔直徑大于5mm5mm稱為瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔稱為瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔擴大、固類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔擴大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦 幕裂孔

15、疝的發(fā)生。幕裂孔疝的發(fā)生。2 2、形狀、形狀 瞳孔的形狀改變常可因眼科疾病瞳孔的形狀改變常可因眼科疾病引起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光引起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。眼等；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。3 3、對光反應(yīng)、對光反應(yīng) 正常瞳孔的對光反應(yīng)靈敏，正常瞳孔的對光反應(yīng)靈敏，并光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。當瞳并光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷的病人。反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷的病人。五、心理狀態(tài)的觀察五、心理狀態(tài)的觀察 病人的心理狀態(tài)和

16、精神面貌與病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。會導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護士可從病人的語言、表情、護士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。化來推知病人的心理活動。六、特殊檢查或藥物治療的觀察六、特殊檢查或藥物治療的觀察1 1、特殊檢查后的觀察、特殊檢查后的觀察 14 142 2、一些治療方法時患者的觀察、一些治療方法時患者的觀察 15 153 3、特殊藥物治療患者的觀察、特殊藥物治療患者的觀察 16 16護理記錄單

17、：護理記錄單：1 1、適用范圍及要求、適用范圍及要求護理記錄單用于醫(yī)囑下達病危、病重的護理記錄單用于醫(yī)囑下達病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測項目（血壓、出患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測項目（血壓、出入水量、血糖等）患者，病情發(fā)生變化，入水量、血糖等）患者，病情發(fā)生變化，需要進行監(jiān)護的患者的相關(guān)病情記錄。需要進行監(jiān)護的患者的相關(guān)病情記錄。病危患者至少每班記錄一次病危患者至少每班記錄一次病重患者至少每日記錄一次病重患者至少每日記錄一次所有患者病情變化或意外情況隨時記錄所有患者病情變化或意外情況隨時記錄凡帶入導(dǎo)管患者，入院須有記錄一次凡帶入導(dǎo)管患者，入院須有記錄一次2、相關(guān)欄目的填寫、相關(guān)欄目的填寫病情（危、重）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血病情（危、重）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血藥飽和度、意識藥飽和度、意識（使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，（使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài)”）、瞳孔、瞳孔（一側(cè)眼（一側(cè)眼球摘除球摘除(如左側(cè)摘除如左側(cè)摘除)以以-表示表示）、出入量、出入量（24小時總量在三測單中體現(xiàn)）小時總量在三測單中體現(xiàn)）、皮膚情況、管、皮膚情況、管道情況道情況（無異常用無異常用-表示，有異常用表示，有異常用+表示）表示）、病、病情觀察及措施。情觀察及措施。記